早期康复训练联合行为学疗法治疗老年脑卒中偏瘫患者的效果分析

朱海霞，郝利霞，张 琰，王 静，王丽英

(内蒙古医科大学附属医院康复科，内蒙古呼和浩特 010050)

偏瘫是脑卒中患者的常见后遗症，表现为步行能力和日常生活活动能力的降低，严重影响患者生活质量［1］。及时有效的康复治疗可改善脑卒中偏瘫患者的偏瘫步态和下肢功能［2-3］。偏侧空间忽略(即偏侧空间失认症)是脑卒中偏瘫患者中常见的现象，指对来自病灶对侧空间的刺激不能作出正确的反应，患者不能整合和利用来自身体或环境一侧的知觉并注意到来自对侧的视觉、听觉、触觉及嗅觉，可以伴有空间定位能力异常。患者在日常生活中表现出患者在穿衣服不穿偏瘫侧、患者不吃忽略侧的饭菜、看不清门框等各种各样的忽略行为，严重影响患者的日常生活能力和生活质量［4］。既往研究显示:单纯给予脑卒中偏瘫患者早期康复训练往往较难改善偏侧空间忽略的症状。而以视觉、触觉探寻为主的行为学疗法能够提高患者对忽略侧空间的自主性、内源性定向注意力，改善偏侧空间忽略，改善患者的预后［5］。但是，目前尚未形成标准治疗方案。为此，本研究在给予脑卒中偏瘫患者早期康复联合行为学疗法治疗，收到较好效果，先将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2012年3月—2013年3月期间收治的75例脑卒中偏瘫患者，其中男39例，女36例，年龄范围为62～79岁，平均年龄为(68.42±8.75)岁;平均病程为(25.64 ±8.79)d;脑出血31例，脑梗死44例。入选标准:(1)经均MRI或 CT检查确诊;(2)符合脑卒中诊断标准(1995年全国第4次脑卒中会议);(3)发病前无精神疾病、癫痫及躯体障碍;(4)有一定理解能力，可配合完成调查;(5)签署知情同意书。排除标准:(1)视觉及听觉障碍者;(2)出现新的梗死灶或出血部位者;(3)近期使用镇静或抗抑郁药物;(4)未及时完成后续治疗者。依据随机数字表将患者分为对照组和观察组，两组的例数、性别比例、年龄及病情等均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 两组治疗的一般资料比较

1.2 方法 两组患者均在医院进行为期1个月的康复治疗，由康复师辅助或指导完成，在接下来的5个月康复时间中，由患者及其患者家属在家协助完成。对照组给予早期康复训练，包括常规肢体功能的训练及日常生活活动功能;治疗组在早期康复训练基础上给予行为学疗法，包括:(1)视觉扫描训练，利用常见的媒介(如书、报纸等，具体选择可依据患者兴趣)训练患者加强对空间的扫描［6］;(2)躯干旋转训练，取坐位、仰卧位和立位这3个体位，分别由健侧手带动躯干向患侧转动15o～30o［7］，同时由医护人员指导下完成，避免对机体损伤;(3)交叉促进训练，锻炼协调能力，健侧上肢越过中线在患侧进行作业活动［8］。以上训练均每次持续15 min，每天训练2次，持续6个月。初次实施需在医务人员指导下完成，待熟练或出院后可由家属来帮助完成。

1.3 评价标准 分析治疗前和治疗3、6个月后的步态能力(功能性运动量表FAC)，下肢运动功能和平衡功能(简式 Fugl-Meyer运动功能评定量表FMA)［9］，步行相关指标，日常生活活动能力(Barthel指数)及偏侧空间忽略情况。采用直线二等分试验(在A4纸上平行等距分布5条长度不等(长度分别为16、14、12、10 和 8 cm)的直线，每条线段的中线均与测试纸中线重合，要求患者找到直线的中点并作标记。测量患者所作标记偏离实际中点的距离)、线段划消试验(在A4纸上散在分布30条各方向且长度相等的黑色线段，左、右两侧各15条，要求患者在看到的线段上作标记)及画钟试验(在A4纸上呈现一个圆形表盘，包括钟点及指针，要求患者在测试纸上画一个与之类似的表盘)来评价偏侧空间忽略情况［10］。由患者完成10米步行，测量步速和跨步长度，取两侧平均值［11］。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS19.0处理数据。观测资料中的计量数据，均以(±s)表示，均行正态性检验。多组之间的比较采用方差分析，有重复时间观测的资料，则行两因素重复测量分析。两组间比较为成组t检验;其它计数资料采用χ2检验(普通资料)或秩和检验(等级资料)。总的检验水准a=0.05，重复测量分析中的多次比较，因比较次数较少，未考虑调整显著性水准。

2 结果

2.1 两组治疗前后的下肢功能情况比较 下肢功能资料为两组3个时点的观测数据，分别列于表2。整体分析(两因素重复测量方差分析):3个指标的组间比较和时点间整体比较，多有显著性差异，分组和时间的交互作用，均有统计学意义，提示组间存有较明显差别，时间点间有较大变化且两组变化趋势不同。遂继续进行精细比较。

精细比较(组间为成组t检验，组内各时点间为差值t检验)并结合数据来看:主要特征为:两组治疗前的FAC评分及FMA评分均无统计学差异;除治疗3个月后的FAC评分，两组治疗后的其余指标均优于治疗前(P＜0.05);除治疗3个月后的FAC评分和FMA评分中的平衡功能，观察组治疗后的FAC评分及FMA评分均高于对照组(P＜0.05)，即观察组明显优出。详见表2。

表2 两组治疗前后的下肢功能情况比较/分

2.2 两组治疗前后的一般指标比较 同前方法进行统计比较。整体分析结果和前相似:组间、时点间，分组和时间的交互作用，均有统计学意义。亦进一步做精细比较，并结合数据来看:主要为:两组治疗前的步速、跨步长度及Barthel指数均无统计学差异(P＞0.05);观察组治疗3、6个月后和对照组治疗6个月后的以上指标均优于治疗前(P＜0.05);观察组治疗后的Barthel指数及治疗6个月后的步速和跨步长度均大于对照组(P＜0.05)，详见表3。

2.3 两组治疗前后的偏侧空间忽略情况比较 亦按两因素重复测量分析方法对表4数据进行统计比较。整体分析知:组间，时点间，分组和时间的交互作用，都有显著性意义，提示两组有较明显差别，各时点间的变化趋势两组各各不同。再进行精细比较并结合数据来看，主要比较结果为:两组治疗前的直线二等分、线段划消及画钟试验得分均无统计学差异;观察组治疗3、6个月后和对照组治疗6个月后的以上试验得分均优于治疗前(P＜0.05);观察组治疗后的以上试验得分均少于对照组P＜0.05)，详见表4。

表4 两组治疗前后的偏侧空间忽略情况比较

3 讨论

偏侧空间忽略本质上是一种神经性功能障碍综合征，高发于脑卒中患者，是一侧脑部损伤后常见的一种功能丧失病症。常常表现为视觉、听觉、触觉等多种感觉混乱或者丧失。国外有研究者将偏侧空间忽略描述为是一种空间区域注意障碍。患者的具体表现是其在选择的任务空间在大小和位置与任务所要求的不匹配［13］。目前对于偏侧空间忽略康复治疗的传统方法，主要有物理疗法、低频重复经颅磁刺激等。其中，低频重复经颅磁刺激方法仅于专业仪器设备的使用，限制其推广使用;而物理疗法主要体现在短期疗效，中长期效果下降，遭到患者对疗效的质疑。近年来发展的棱镜适应技术逐渐应用于偏侧空间忽略的康复治疗中，因其具有设备操作简单、训练方案简单易行、长期效果显著等优点而受到关注。本研究由于相关康复医师正在外地进修学习棱镜适应技术，所以在后续的研究中将会采用这种技术进行研究。

此外，偏侧空间忽略患者经常在自己熟悉的环境中走失或重复碰撞其侧物体，患者在康复训练过程中造成身体伤害，因此削弱了康复训练的效果［14］。因此，在给予脑卒中偏瘫患康复治疗时要重视改善其偏侧空间忽略，以提高患者的康复效果并改善患者的生活质量。临床研究证实，行为学疗法是治疗偏侧空间忽略的可行方法，对缓解该症状有一定的效果，但是，尚未形成标准化的治疗方案［15］。故采用早期康复训练联合行为学疗法治疗老年脑卒中偏瘫患者有一定的可行性。

本研究发现:观察组治疗后FAC评分及FMA评分优于对照组，表明行为学疗法可提高早期康复训练的效果，促进机体功能恢复，如综合、运动及平衡功能均有大幅改善，究其原因可能与以下因素有关:行为学疗法通过多种训练模式来刺激多种感官，引导患者对来自病灶对侧空间的刺激进行正确的注意、搜索、定位、反应和报道，在康复训练过程中避免重复碰撞并减轻身体损伤［16］。总体来看，课题研究期间，观察组患者绝大多数能够同从课题研究人员的规劝，遵照要求进行相关康复治疗，中途没有出现因终止治疗推出的情况。

此外，观察组的治疗后的步速和跨步长度均有改善，且治疗6个月后与对照组有统计学差异，进一步表明行为学疗法联合早期康复训练治疗老年脑卒中偏瘫的效果较好。观察组的Barthel指数得分较高，提示行为学疗法对提高日常生活活动能力也有较好的效果，主要与行为学疗法中某些具体措施(如躯干旋转训练和交叉促进训练)也具有改善其活动能力有关。

直线二等分试验、线段划消试验及画钟试验是评价偏侧空间忽略的常用指标，通过对简单操作的完成情况进行评估，具有直观简便的优点［17］。观察组治疗后的以上实验评分均低于对照组，表明行为学疗法可改善偏瘫脑卒中患者的偏侧空间忽略。行为学疗法在改善偏侧空间忽略症状的过程中引入了代偿机制，遵循定量、反馈的原则，可在早期康复训练过程中循序渐进的改善偏侧空间忽略症状。

本研究的不足之处在于，符合入选标准的观察组患者数量偏少，主要原因为:(1)患者及其家属康复观念落后。虽然课题研究人员积极地对患者本人及其家属进行康复医学相关知识的宣传，但是，患者及其家属传统地认为抢救生命的医疗工作已完成，身体的康复回家养病恢复即可。殊不知，后期积极地康复医学治疗对于减少并发症及降低致残率有着重要意义;(2)经济原因。课题研究期间，大部分康复患者由于家庭经济原因，放弃在医院的专业康复治疗，回家养病;(3)康复病房设施有限，导致部分患者不得不选择到其他医疗机构或者回家康复。

综上所述，早期康复训练联合行为学疗法治疗老年脑卒中偏瘫患者的效果较好，不仅可改善偏瘫步态和下肢功能，而且还能够有效的缓解偏侧空间忽略症状，该方法值得在脑卒中偏瘫患者患侧功能恢复中实施并进一步推广应用。

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