中心静脉导管引流在自发性闭合性气胸中的应用

孙洪岩，程雪松，陈 杰，周 平，齐保龙

(安徽省第二人民医院呼吸内科，安徽合肥 230041)

自发性气胸是呼吸内科常见病及多发病，中大量气胸治疗以胸腔穿刺抽气及胸腔闭式引流为主要治疗手段。我科就2012年1月—2014年8月收治42例自发性闭合性气胸患者，中心静脉导管胸腔置管引流治疗临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月—2014年8月收治42例自发性闭合性气胸患者，年龄在15～95岁，中位年龄26岁，其中＞60岁10例(老年患者组)，15～60岁32例(非老年患病组)。男性36，女性6例。所有患者均通过胸片或胸部CT证实明确诊断为气胸。

1.2 临床特点 原发性气胸32例，继发性气胸10例，原发病中慢性阻塞性肺疾病(COPD)9例，支气管扩张1例。

老年患者合并COPD 7例;临床表现为胸闷气喘症状8例，胸痛4例，咳嗽咳痰4例，意识不清1例;气胸部位左侧气胸2例，右侧气胸8例;肺压缩范围在15% ～90%，平均肺压缩体积56%。

非老年患者合并COPD 2例，支气管扩张1例;2例患者1月内再发气胸，住院治疗;临床表现为胸痛24例，胸闷29例，咳嗽6例。气胸部位左侧气胸15例，右侧气胸17例;肺压缩范围在30% ～95%，平均肺压缩体积55%(见表1)。

表1 老年患者及非老年患者自发性气胸分类及临床特征

1.3 方法 患者取仰卧位或半卧位，根据患者胸片或胸部CT提示于气胸患侧锁骨中线第二肋间或腋前线4～5肋间为穿刺点，常规消毒铺巾，用5 mL注射器吸入2%利多卡因自穿刺点逐层浸润麻醉至胸膜腔，左手固定穿刺点皮肤，右手持中心静脉导管包配套穿刺针沿穿刺点垂直刺入胸膜腔，可回抽出气体后，导丝沿穿刺针进入胸腔10 cm，退出穿刺针，扩皮套管沿导丝扩张穿刺点皮肤后，拔出扩皮套管，沿导丝插入中心静脉导管10～12 cm，退出导丝，关闭中心静脉导管，一次性敷贴固定导管至患侧胸壁，接三通管，软管连接水封瓶。引流后无气体溢出，关闭导管24 h后复查胸片，提示肺完全复张，无气胸后拔管。

1.4 疗效评估 胸片或胸部CT显示压缩肺组织完全复张，胸腔无积气为治愈。压缩肺组织部分复张，胸腔积气明显减少为好转。压缩肺组织无明显复张，甚至胸腔积气增多者为无效。

1.5 统计方法 采用SPSS13.0统计软件进行资料分析。观测资料主要为普通计数资料，两组比较为卡方检验或精确概率检验，P＜0.05认为有统计学差异。

2 结果

2.1 引流时间及疗效 老年患者引流时间2～13 d，平均8.5 d。非老年患者引流时间2～9 d，平均5.5 d。老年患者3例气胸部分吸收，自动出院;7例治愈。非老年患者2例气胸部分吸收，自动出院;30例治愈。气胸在老年患者及非老年患者治愈率比较中，Fisher精确概率法，P=0.078，差异无统计学意义(见表2)。

表2 自发性闭合性气胸平均引流时间及治愈率

2.2 并发症 行中心静脉导管置管引流治疗，发生皮下气肿老年患者、非老年患者各1例，脱管老年患者1例，非老年患者2例，置管部位疼痛明显，需口服止痛药物老年患者1例，非老年患者5例。并发症发生率比较，经校正卡方检验，P ＞0.05，无统计学差异(见表3)。

表3 中心静脉导管引流并发症

3 讨论

自发性气胸分为原发性气胸和继发性气胸，原发性气胸常由肺尖部脏层胸膜下肺大疱破裂引起，剧烈活动、咳嗽、喷嚏、屏气是常见原因，吸烟也是原发性气胸危险因素之一。继发性气胸多见于中老年人群，主要继发于各种肺部疾病，由病变形成肺大疱或直接损伤引起。自发性气胸发病率约为(5～47)/10万，其中女性气胸发病率远远低于男性患者，其发病率男女比例约为5∶1［1］，本资料男女比例为6∶1，与文献报道基本一致。

在42例自发性闭合性气胸中，原发性气胸与继发性气胸比例为3.2∶1，继发性气胸中合并COPD占90%。老年患者以继发性气胸为主;非老年患者以原发性气胸为主。老年性自发性气胸大多继发于COPD，一般活动甚至咳嗽、喷嚏、用力大便时即可引起肺泡破裂形成气胸，COPD并发自发性气胸时，因COPD基础疾病的存在，常缺乏典型气胸体征，临床表现胸闷气喘症状明显，甚至发生呼吸衰竭、意识障碍，胸痛症状相对少见，非老年患者以胸痛、胸闷为主要表现。多数研究认为对于合并COPD的老年气胸患者，只要病人呼吸困难明显，即使小量气胸，肺组织压缩在20%以内，应积极行胸腔闭式引流术［2－4］。

常见自发性闭合性气胸治疗方法有胸腔穿刺抽气及胸腔闭式引流。传统胸腔闭式引流术采用粗管引流，创伤大，出血多，术后疼痛症状明显，易造成皮下气肿、脱管等并发症，患者活动受限明显，耐受性差。采用中心静脉导管闭式引流治疗自发性气胸，其与粗管引流比较具有操作简单，并发症少，临床疗效好等特点［5］，具有与传统粗管引流同样的效能及更少的并发症［6］。

本文自发性闭合性气胸行中心静脉导管引流总治愈率88.1%，平均引流时间6.2 d。皮下气肿、脱管、穿刺部位疼痛等并发症发生率26.2%，以穿刺部位疼痛为主，极少出现皮下气肿等并发症。老年患者与非老年患者比较，平均引流时间相对延长，并发症发生率差别不大。肖显俊等［7］认为由于引流管管径较小，易造成引流管堵塞，气体引流不畅。本组治疗无明显出血、堵管并发症，穿刺置管过程中以穿刺部位的下一肋骨上缘为穿刺点，可以有效避开血管、神经，避免出血及因出血导致堵管并发症的发生。由此可见中心静脉置管胸腔闭式引流在自发性闭合性气胸中，并发症少，有很好的治疗效果。

自发性气胸若仅行保守治疗，首次发作的复发率约20%，二次发作的再发率约50%，三次发作后的复发率在80%以上［8］，临床多主张手术治疗避免或降低复发率［9］。本资料仅2例(约占5%)患者复发再次住院治疗，分析原因与患者肺大疱破裂引起气胸复发关系密切;同时由于部分患者气胸复发未再至我科继续治疗，对复发率统计产生影响，导致低复发率统计。对于破口较大的交通性气胸或张力性气胸，粗管胸腔闭式引流仍是第一位选择［10］。对于老年性难治性气胸，尤其是合并双侧肺大疱的COPD患者，由于肺功能差，不能手术治疗，往往要通过胸膜腔闭式引流术+胸膜黏连固定术才能奏效［11］。持续漏气大于10 d的反复发作气胸伴有多发肺大疱，经引流排气无效的张力性气胸及经引流排气肺不能复张者，行胸腔镜或手术治疗可能更合理［12］。至于是否在胸腔闭式引流术后常规使用负压吸引，目前争议较多，吴立平等［13］通过随机对照试验证实延迟排气治疗对原发性自发性气胸患者可缩短住院时间，降低胸膜黏连及气胸复发率，认为持续负压吸引对于胸膜破口的直接作用是阻碍愈合，而不是加速愈合。

采用中心静脉导管引流治疗自发性闭合性气胸具有以下优点:(1)创伤小，操作简单，患者依从性好;(2)组织相容性好，并发症少，不影响日常活动;(3)避免排气过快引起胸膜反应及复张性肺水肿;(4)疗效确切，值得自发性闭合性气胸治疗的临床应用。但对于交通性或张力性气胸，不是中心静脉导管闭式引流的良好适应证。

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