医院用药错误原因分析及改进措施

陈国友　钱玉凤

医院用药错误原因分析及改进措施

陈国友1钱玉凤2

目的探讨医院用药错误（ME）原因，提出针对性地改进措施。方法选取2012－2013年我院ME 事件75例进行汇总、归类和分析，包括ME分类、分级、报告人及有关构成比。结果ME分类中处方差错、遗漏错误、剂量错误和用药时间错误居前4位，ME分级中主要以用药错误为差错隐患和轻型ME为主，药师和护士为主要报告人。结论应加强信息化建设，建立制度，增进医护药患协同，减少用药错误，保障用药安全。

用药错误；原因分析；改进措施

用药错误（ME）是引发药品不良事件（ADE）和药源性损害的重要原因之一。在美国，住院患者ADE发生率为1%～30%，因ME导致的严重ADE发生率为6.7%，其中28%～56%的ADE是可以预防的[1]。发达国家已建立相对完善的ME报告系统，目前我国ME报告体系尚在完善中，其作用发挥尚不明显。本文对我院2012－2013年的ME进行分析探讨，以期减少ME事件的发生。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012－2013年我院自主报告的75例ME事件。

1.2方法参照美国医院药师学会（ASHP）用药差错分类法（分12类）[2]和美国用药错误报告与防范协调委员会（NCC MERP）标准，ME分9级（A～I）[3]，A级为差错隐患、B～D级为轻型ME、E～I级为严重型ME。对ME事件进行汇总分析，包括ME分类、分级、报告人及有关构成比。

2　结果

2.1ME分类依据ME的情形，75例ME事件所属进行分类，可知排名前4位为处方差错、遗漏错误、剂量错误和用药时间错误，见表1。

2.2ME分级依据ME引起后果的严重程度，将75例 ME事件进行分级，主要为差错隐患和轻型ME。其中，A级4例（5.3%），B级22例（29.3%），C级31例（41.3%），D级11例（14.7%），E级3例（4.0%），F级2例（2.7%），G级1例（1.3%），H级（1.3%）。

表1　75例ME分类

2.3ME事件报告人将75例ME事件报告人进行统计，其中药师39例（52.0%），患者或家属7例（9.3%），护士21例（28.0%），医师8例（10.7%），以药师和护士为主要报告人。

3　讨论

3.1ME分析

3.1.1ME的类别处方差错、遗漏错误、剂量错误和用药时间错误占ME的前4位。处方差错主要是在药物品名、剂型和剂量等方面。如地巴唑与他巴唑、阿奇霉素针等；遗漏错误主要是护士执行医嘱和患者依从性方面，如时间依赖性抗菌药物漏输注次数、单剂量口服药物未及时发放、患者忘记服药或随意增减剂量等；剂量错误主要是儿童、老年患者用药剂量错误，静脉给药设定程序错误导致输液浓度和速度发生偏差等；用药时间错误主要是未遵医嘱时间用药，如抗菌药物、激素类药物等。

3.1.2ME的分级由表2显示，用药错误主要集中为差错隐患和轻型ME，也与有关报道相似[4-5]。同时，严重型ME7例，虽未导致患者病死，但仍需高度关注严重型ME的凶险性。

3.1.3ME报告的主体药师报告占大多数，这表明（临床）药师能有效发现和防范 ME。护士处于用药的终端环节，我院2011年起推行医疗不良事件（非惩罚性）主动上报工作，护士发现报告高于医生，也高于有关文献[6]报道。

3.1.4ME的主要原因医嘱系统、用药系统及流程缺陷是造成ME的重要因素[7]。医师对所用药物的信息掌握不足，特别是对非本专科常用药品和小儿、老年及慢病患者用药禁忌掌握不足，药师未执行“四查八对”和双人复核制、临床药师用药监测不到位，护士未严格按照“三查七对”流程，错用药，错加药，HIS系统未运行合理用药系统。同时医护之间的有效沟通不足，均易诱发ME[8]。

3.2改进措施

3.2.1增强医院信息系统的强度和提示功能，设定提示框、捆绑合理用药软件系统，避免录入时错误操作。同时，尽可能减少“口头医嘱”。

3.2.2强化用药前进行患者身份识别，至少要使用2种以上（腕带、床头卡、输液卡或注射单等）不同身份识别方式进行确认。移动护理系统和条形码可减少身份识别错误，自动摆药机可降低口服药物调配错误，医嘱录入系统中嵌入药品提示信息可减少医嘱错误[9]。

3.2.3完善高危药品管理制度、易混淆药品管理制度、超说明书用药管理制度、医疗不良事件报告制度和用药差错报告制度等，落实近效期药品警示和使用追溯。定期发布用药安全信息，让医务人员共享、警示和改进。

3.2.4临床药师需加强用药指导和用药监护，开展药物使用评估（DUE）工作，提供有关药物治疗状况和正确使用药物的信息和建议。护士需加强患者给药期间的巡视和对有关给药设备的维保、校准。同时，强化医护药间的有效沟通和协同宣教，防范环节错误传递，增进患者用药依从性。

[1] 陆进,张爱琴.美国医院用药错误防范[J].临床药物治疗杂志, 2003,1(1):45-49.

[2] American Society of Hospital Pharmacists.ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals[J].Am J Hosp Pharm, 1993,50(2):305-314.

[3] McBride-Henry K,Foureur M.Medication administration errors: understanding the issues[J].Aust J Adv Nurs,2006,23(3):33-41.

[4] 蒋银芬,杨如美,修伟军,等.229起护士给药错误分析及对策[J].中华护理杂志,2011,46(1):62-64.

[5] 陈茂蓉,王槐芾.医院用药错误原因分析与防范[J].实用医院临床杂志,2013,10(4):84-86.

[6] 李晓玲,王育琴.北京22家医院1165例用药错误分析[J].药物不良反应杂志,2013,15(2):64-68.

[7] 周波波.PDCA循环管理方法在门诊药房用药错误监测中的应用[J].医药导报,2011,30(12):1677-1678.

[8] 陆秀文,徐红,楼建华.128起给药错误分析[J].中国护理管理,2011,11(2):63-66.

[9] Fowler SB,Sohler P,Zarillo DF.Bar-code technology for medication administration:medication errors and nurse satisfaction[J]. Medsurg Nurs,2009,18(2):103-109.

Cause Analysis and Improvement Measures of Hospital Medication Errors

Chen GuoyouQian Yufeng

ObjectiveTo explore the causes of hospital medication errors,put forward specific improvement measures.Methods75 cases were collected,classified and analyzed from 2012 to 2013 in our hospital ME events,including the ME classification,grading,reports of people and relevant constituent ratio.ResultsME classification of prescription errors,omissions,wrong dose and medication time error is ranked in the top 4,ME grading is mainly in medication errors for the hidden mistake and light ME,pharmacists and nurses as the main report. ConclusionStrengthen the construction of information,the establishment of the system,improve the medical drug patient cooperation,reduce medication errors, ensure drug safety.

Medication errors;Cause analysis;Improvement measures

R969.3

A

1673-5846(2015)02-0031-02

宣城市人民医院，安徽宣城242000