老年卧床患者正常甲状腺功能病态综合征的发生率及临床特点

王佳宁 蔡 松

正常甲状腺功能病态综合征(ESS)是指由于非甲状腺的全身疾病引起甲状腺功能及生化指标异常，包括三碘甲状腺原氨酸(TT3)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)降低，甲状腺素(TT4)和游离甲状腺素(FT4)正常或下降，促甲状腺激素(TSH)正常或略升高［1］。老年急慢性病患者正常甲状腺功能病态综合征(ESS)的发生率较高，老年甲状腺功能的状态与老年性疾病的发生率和死亡率相关，ESS 的存在严重影响患者健康及生存时间，而卧床的老年患者ESS 发病率及临床特点文献报道较少。我们对我院老年卧床患者进行了横断面调查，旨在探讨老年卧床患者ESS 特点和发病机制。

1.材料与方法

1.1 材料 选取2015 年1～3 月在北京市隆福医院住院治疗的老年患者共120 例，其中非卧床患者56 例，卧床患者64 例，其中男性56 例，女性64 例，年龄60～96 岁，平均年龄81.4 ±10.1 岁，经口进食83 例，鼻饲饮食37 例，合并脑血管病后遗症56 例，老年痴呆症36 例，冠心病65 例，糖尿病40例，慢性肾脏病15 例。除外急性感染加重，心脑血管病急性期，肝肾功能不全失代偿期等情况，除外应用胺碘酮的患者和既往有甲状腺疾病的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 入院后两组患者均采集以下项目并进行比较:身高，体重，计算体重指数(BMI);抽取空腹静脉血查甲状腺功能，包括TT3、TT4、FT3、FT4、TSH;血肌酐，通过MDRD 公式测算肌酐清除率;血清白蛋白、前白蛋白;血色素;血脂水平等。同时了解患者的进食方式和每日热卡摄入量(4 天平均值)等。

1.2.2 卧床组患者根据是否存在ESS 分为两组，ESS 组和非ESS 组，观察两组患者以上各项指标的差异。

1.2.3 诊断标准:①血清T3 降低，T4 正常或降低，TSH正常或略升高。②除外下丘脑、垂体或甲状腺疾病［1］。符合ESS 上述诊断标准者诊断为ESS。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0 软件包对所以数据进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t 检验，计数资料比较采用卡方检验。

2.结果

2.1 ESS 发生率 选取病例中，老年住院卧床患者64例，符合ESS 诊断51 例，占79.7%，非ESS 组13 例，占20.3%。其中ESS 组甲状腺功能的分型:低T3 综合征46 例，低T4 综合征0 例，低T3 合并低T4 综合征3 例，高T4 综合征2 例。非卧床老年患者56 例，符合ESS 诊断15 例，占26.8%，两组ESS 发生率有统计学差异。

2.2 卧床组与非卧床组相比TT3、FT3 更低，TT4、FT4 更高，具有统计学差异。TSH 两组无显著差异。与非卧床组相比，老年卧床患者白蛋白及前白蛋白水平更低，血色素水平更低，总胆固醇水平偏低且具有统计学差异。肌酐清除率两组无统计学差异。具体结果见表1。

表1 老年卧床患者与非卧床患者(对照组)相比各项指标的对比结果

2.3 老年卧床患者中ESS 组与非ESS 组相比各项指标的结果 老年卧床患者中ESS 组与非ESS 组相比，年龄、体重指数、前白蛋白水平、肌酐值、各项血脂指标、热卡补充量、低蛋白血症发生率两组无统计学差异。但在白蛋白水平、贫血程度、贫血发生率、鼻饲饮食率上有统计学差异。ESS 组贫血发生率更高，血色素水平更低，白蛋白水平更低，更多患者采用鼻饲进食。具体数据见表2。

表2 老年卧床患者中ESS 组与非ESS 组(对照组)相比各项指标的对比结果

3.讨论

Zargar 等报道，在严重急性和慢性非甲状腺疾病中，ESS发病率为32.6%和20.6%，杨丹英等人研究735 例老年住院患者中，ESS 检出率21.8%［2］，也有学者发现在感染加重，心力衰竭加重等情况时ESS 发生率大于50%［3］，说明ESS 是老年住院患者极为常见的临床状态。从本文的数据中可以看到老年卧床患者ESS 发生率高达79%，远远高于对照组26.8%，与老年慢性病患者ESS 占20%～50%的报道一致。老年卧床患者中诊断ESS 者以低T3 综合征为主，占到90%，这与文献报道结果一致。说明老年卧床患者中ESS 发生率更高，ESS 以低T3 综合征为主。

ESS 确切的发病机制尚未完全阐明，可能的机制包括机体在应激、缺氧、感染、酸碱平衡失调及营养障碍等状态下，5’-脱碘酶活性和浓度下降，T4 脱碘向活性T3 转化途径受阻，转变为无活性的rT3 增多，使T3 减少。危重患者极度消耗、进食差、营养缺乏、肝功能减退使蛋白质合成减少，甲状腺结合球蛋白(TBG)和白蛋白水平降低，影响甲状腺素与TBG 结合，导致甲状腺素代谢障碍。还有硒缺乏对Ⅰ型脱碘酶的影响以及下丘脑-垂体-甲状腺轴的异常等因素［4］。本研究中ESS 组贫血发生率更高，血色素水平更低，白蛋白水平更低，更多患者采用鼻饲进食。究其原因可能与该组患者高龄、卧床、非正常进食、总体热量摄入不足，合并贫血和低蛋白血症有关。白蛋白的水平低下使ESS 发生率更高。

卧床的老年患者多合并脑血管病，进食障碍更明显，经口进食困难，鼻饲饮食种类多样，不太注重营养素及热卡的量，容易合并低蛋白血症和贫血，可以认为这部分患者存在着内脏蛋白缺乏及体内蛋白的生物合成能力减低，这些均与老年人蛋白质代谢的特点有关，自身合成代谢减少，分解代谢旺盛，消化、吸收功能减退［5］，使高龄老人易出现低蛋白血症和贫血。本研究卧床老人普遍存在蛋白质热能营养障碍，当合并ESS 时情况更差，所以应该更重视ESS 合并低蛋白血症和贫血的老年患者，尤其是鼻饲患者，普及营养知识，计算每日热卡及营养素供给量，保证患者每日热量摄入，避免低蛋白血症和贫血的发生。

虽然ESS 被认为是机体保护性反应，不建议干预，但是一些小样本临床研究证实在ESS 合并充血性心力衰竭和慢性肾脏病合并肾性贫血时，小剂量补充甲状腺素有效［6］，目前还没有研究表明在老年营养障碍的患者中应用甲状腺素片干预对患者有益。

1 廖二元，超楚生.内分泌学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:718-724.

2 杨丹英，赵永桔，等.老年住院患者正常甲状腺功能病态综合征的发生率及临床特点［J］.中华老年医学杂志，2010，4:271-275.

3 杨月花，刘全中.老年卧床感染患者的正常甲状腺功能病态综合征［J］.中国实用医药杂志，2014，12:18-20.

4 吴红花，高燕明，等.老年病与正常甲状腺病态综合征［J］.中华老年多器官疾病杂志，2011，6:570-572.

5 王璐，李蕴瑜，等.老年鼻饲患者营养状况的评价［J］.中国临床营养杂志，2000，3:164-166.

6 梁飞字，屈晓冰.心力衰竭与正常甲状腺病态综合征［J］.国外医学:心血管疾病分册，2005，32(1):15-17.