关节镜引导下锁定钢板治疗胫骨平台骨折58例临床分析

崔 鹏 王 敏 刘庆波 丁 超 湖北省荆州市第三人民医院骨科 434001

关节镜引导下锁定钢板治疗胫骨平台骨折58例临床分析

崔 鹏 王 敏 刘庆波 丁 超 湖北省荆州市第三人民医院骨科 434001

目的：探讨关节镜引导下锁定钢板治疗胫骨平台骨折的临床疗效。方法：选取2011年2月－2013年12月收治的外伤致胫骨平台骨折患者58例，均采用关节镜引导下复位手术，采用锁定钢板内固定，术后常规给予罗哌卡因1支关节腔内注射。结果：术后所有患者骨折均复位情况良好，手术切口均Ⅰ期愈合。58例患者均保持随访，时间8～16个月。骨折临床愈合时间3～8个月。按照Hohl膝关节功能评分标准：优（≥27分）42例；良（26～20分）11例；中（19～10分）5例；差（9～6分）0例。总优良率达91.38%。结论：关节镜引导下锁定钢板治疗胫骨平台骨折具有创伤小、复位可靠、固定稳定、并发症少的优点，是治疗胫骨平台骨折的有效办法。

关节镜 胫骨平台骨折 锁定钢板

随着现代骨科的不断发展，胫骨平台骨折的手术理念也从传统的坚强内固定转变到现在的生物学固定，除了注重骨折的治疗，同时也注重关节韧带、半月板等组织的保护和治疗。传统手术需要切开关节囊后进行复位、固定，因切口大、局部软组织广泛剥离、损伤膝前滑动装置、出血渗血多，常常造成术后关节内外粘连出现严重的功能障碍及一系列并发症，且难以处理关节腔内合并损伤，临床治疗不当易导致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬等不良结果[1]，随着治疗观念的不断更新，有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前胫骨平台骨折治疗的新方向[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例患者中，男36例，女22例，年龄24～58岁，平均年龄42.6岁，均为外伤后入院。按照Schatzker分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型21例，Ⅲ型18例，Ⅳ型13例，Ⅴ型和Ⅵ型往往因为骨折碎裂严重，伴发损伤多，此次未作为选择对象。其中合并半月板损伤8例、侧副韧带损伤4例，前交叉韧带损伤6例，胫骨髁间嵴撕脱骨折7例，胫骨近段骨折5例，胫骨中上段开放骨折2例。入院后常规骨牵引及对症治疗5～10d，术前行X线片及胫骨平台CT＋三维重建，进一步明确骨折的形态、大小、移位的方向、塌陷程度等。

1.2 操作方法

1.2.1 手术步骤：连续硬膜外麻醉或全麻满意后，常规消毒铺巾，抬高患肢、驱血、气囊止血带充气加压，首先，采取膝关节镜前内、外侧入路，置入工作管道，常规进行膝关节镜检查，反复冲洗关节腔内血凝块及碎骨片，清理滑膜组织，探查是否存在半月板、交叉韧带的损伤，明确骨折形态、塌陷程度及移位情况。其次，根据骨折形态，采取合适手术入路，通过牵引、挤压、撬拨等方法复位，对于塌陷复位困难的可采用骨折窗技术辅助复位，复位后克氏针临时固定，术中以C臂X光机透视，确定骨折是否复位满意，关节面是否平整。再以锁定钢板及螺钉固定，对于塌陷严重者，可采取自体骨或同种异体骨植骨，以利于术后骨折愈合。合并半月板损伤患者，根据损伤情况可行半月板修复，部分或全部切除。合并交叉韧带断裂者，均二期手术。合并髁间嵴撕脱骨折的患者，可在关节镜下行骨隧道钢丝固定。最后，关节镜下观察骨折复位情况及活动关节时骨折固定是否稳定，冲洗关节后，关节腔内注射罗哌卡因1支，以利于术后镇痛。

1.2.2 围手术期处理：术前1h及术后3d静脉滴注广谱抗生素。抬高患肢，伤口加压包扎，保持患肢伸直位，术后24h开始CPM屈伸膝关节功能锻炼。合并侧副韧带损伤者，术后行长腿石膏固定3周。合并交叉韧带损伤者，术后6个月骨愈合后再做二期重建。6周后X线证实骨愈合后可扶双拐下床逐步恢复膝关节负重，12周后基本恢复正常负重。

2 结果

术后所有患者骨折均复位情况良好，手术切口均Ⅰ期愈合。58例患者均保持随访8～16个月。骨折临床愈合时间3～8个月。无切口或关节感染，无皮肤坏死，无骨折延迟愈合，无关节僵硬，无骨筋膜室综合征等并发症。按照Hohl膝关节功能评分标准：优（≥27分）42例；良（26～20分）11例；中（19～10分）5例；差（9～6分）0例。总优良率达91.38%。

3 讨论

3.1 采用“关节镜”引导的优势及不足 优势：（1）在关节镜下可以直观了解关节内的损伤，准确了解关节面塌陷程度、骨折移位具体程度及范围；（2）整个手术创伤小，术中对软组织及骨骼的营养血管破坏较小，保证了良好的血液循环；（3）关节镜引导下小切口操作可避免术中损伤膝前滑动装置，不需要翻转髌骨，不需要打开关节囊，术中软组织剥离较少，最大限度地减少了关节腔内、外的粘连，与传统开放手术的长切口及术中软组织的过多剥离相比，更有利于术后膝关节功能恢复；（4）能在手术者直视下最大限度达到解剖复位，指导螺钉进钉方向及加压的松紧程度，指导钢板、螺钉的位置，保证骨折的良好复位。不足：（1）手术视野存在一定局限性，对骨折具体形态的判断存在不足；（2）需要手术医生熟练掌握关节镜操作技术、技巧；（3）在手术探查过程中，如果对患肢保护不当，可能导致无移位的骨折产生移位、分离；（4）对于严重的粉碎性骨折或关节面严重塌陷时，关节镜下仍难以进行彻底处理，还需要转开放手术[3～5]。

3.2 选择“锁定钢板”植入的优势 （1）锁定钢板在骨折固定过程中具有普通钢板和内支架的作用。术中、术后可起到对关节面的支撑和整体的稳定。（2）自锁螺钉锁定于锁定板上，锁定板下方的压槽能减少与骨面的接触，减少钢板对骨界面的压力作用，更加有利于保留骨膜的血运，减少了骨折不愈合的发生率，缩短了骨折愈合的时间。（3）胫骨近端锁定板是依据胫骨的基本解剖结构来设计的，术中可以充分利用锁定钢板的解剖结构来引导骨折复位、恢复肢体结构力线，即骨折适应钢板，使手术操作简单化[6，7]。

综上所述，关节镜引导下锁定钢板治疗胫骨平台骨折具有创伤小、复位可靠、固定稳定、术后恢复快、并发症少等优点，是治疗胫骨平台骨折的有效办法。

[1] 罗贝尔，陈晓，苏佳灿.胫骨平台骨折治疗进展〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（12）：1147－1148.

[2] 侯筱魁，孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗〔J〕.中华创伤骨科杂志，2004，6（3）：244－245.

[3] 吴彬，王海滨，贾存岭，等.关节镜辅助下多轴锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（10）：937－938.

[4] 杨柳，段小军，郭林，等.关节镜辅助下胫骨平台骨折的微创治疗〔J〕.中华创伤杂志，2005，21：325－328.

[5] 谢水华，胡前芹，吴军.关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折〔J〕.临床骨科杂志，2011，14（2）：180－182.

[6] 童卫华，刘浩，郭彩群，等.锁定钢板与普通解剖型钢板置入治疗复杂胫骨平台骨折的疗效和安全性比较〔J〕.海南医学，2013，24（22）：3311－3313.

[7] 吴彬，王海滨，贾存岭，等.关节镜辅助下锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折〔J〕.实用骨科杂志，2014，20（5）：420－422.

（编辑羽飞）

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1001－7585（2015）12－1609－02

2014－10－21