踝关节骨性关节炎的治疗进展

毛立飞，李春会，韩昕光(综述)，尚 剑(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院骨一科，哈尔滨150001)

踝关节骨性关节炎是一种主要以软骨退变为主的一种慢性进行性疾病，其发病率是膝关节骨关节炎的1/12～1/10，临床上多见于创伤性踝关节骨性关节炎，发病原因多为慢性劳损、关节创伤、肥胖、踝关节继发损伤、下肢骨折畸形愈合或发育不良等，主要症状为疼痛和活动受限，其发生与骨折类型、软骨及关节面损伤程度相关［1-2］。踝关节骨性关节炎的治疗方法很多，分为非手术治疗和手术治疗，早期大多采用非手术治疗，中晚期则考虑手术治疗，现主要就踝关节融合术与全踝关节置换术对踝关节骨性关节炎的治疗现状进行综述。

1 非手术治疗

非手术治疗在临床上应用广泛，包括减肥、辅助支具、活动校正、理疗、湿热敷、按摩和药物治疗。主要目的是缓解关节疼痛，改善关节活动，阻止关节炎的进展，防止畸形的发生［3］。患者早期症状多为疼痛，初期应用药物、辅助支具、足踝矫形器等治疗。一般情况下，非甾体消炎药可以缓解关节疼痛症状，在关节炎初期是一个很好的选择，但无法长期服用。临床上常用的辅助支具是踝关节矫形器，它能有效限制踝关节活动，缓解疼痛。近年来，踝关节腔内注射透明质酸治疗踝关节骨关节炎取得很好的效果，适当剂量多次注射能够起到缓解疼痛作用，注射次数不宜过多，此法被越来越多的患者所接受［4-5］。激素关节内注射可以缓解踝关节炎症和疼痛，治疗初期疗效较好。最新文献报道，对于激素关节内注射后能起到敏感效果者，2个月内都有效，敏感性可以持续9～12个月［6］。应用激素潜在骨坏死、引起胃肠道反应的风险。目前无文献报道哪种方法能够更好地缓解踝关节骨性关节炎早期症状，非手术治疗手段不能遏制骨性关节炎的进展。在中晚期骨关节炎就必须考虑手术治疗。

2 手术治疗

非手术治疗无效，症状加重，关节功能受限时，考虑行手术治疗，手术方法视患者病情而定，有时需要联合多种治疗方法。

2.1 踝关节清理术 清理术主要在踝关节镜下进行，关节镜的优势在于切口小，并发症少，患者易于接受，功能恢复快，手术视野清晰等。踝关节镜适用于早中期骨性关节炎的治疗，主要适应证为骨关节炎伴有关节软骨面破坏、关节内游离体活动受限、关节纤维化导致的活动障碍、骨赘或小软骨缺损产生疼痛、创伤性骨性关节炎或滑囊炎、踝关节软组织撞击症、微小骨折等［7-9］。清理术能起到消除疼痛和缓解关节活动障碍的作用，利于关节软骨及微小骨折的恢复，在创伤性关节炎早期尤为重要，关节镜下踝关节清理术比开放性清理术在很多方面具有很大的优越性。

2.2 新鲜踝关节骨软骨移植 随着移植技术的不断提高，软骨移植渐成热点，El-Rashidy等［10］利用新鲜踝关节骨软骨移植治疗末期踝关节骨关节炎42例，术后平均随访37.7个月，4例移植失败，38例患者疗效较好。根据美国矫形足踝协会对后足的评分(满分100分)，由术前平均52分提高到79分，疼痛评分明显提高。Pearsall等［11］做了关于同种异体软骨移植治疗踝关节骨性关节炎的研究，对1例年轻患者进行同种异体软骨移植治疗，术后活动和疼痛明显缓解，但无大宗临床病例证实。移植会有移植失败、免疫排斥等并发症，所以踝关节同种异体软骨移植术也避免不了这些并发症。虽然目前此技术依然处于初始阶段，但前景让人振奋，有待于继续临床研究。

2.3 踝关节牵引 踝关节牵引术是通过重力逐步增大踝关节腔、降低关节面的磨损，牵开关节3～5 mm，在牵引后使用外固定架或三维空间矫形支架固定，利于关节内软骨修复，达到缓解疼痛的目的，适用于年轻患者、伴有关节感染、踝关节置换或融合的前期辅助治疗［12-13］。由于该术式操作繁琐，治疗周期长，在国内很少采用，国内外很多研究证明关节软骨可以在牵引后得到修复，文献证明创伤后踝关节炎可以应用牵引术治疗，但缺乏大宗临床资料证明该治疗方法的疗效［14］。

2.4 关节融合术治疗 1879年Eduard ALber最先实施踝关节融合术，到目前为止已经有40多种技术被报道，踝关节融合术是治疗中晚期踝关节骨性关节炎的金标准［15］。加压是关节融合最基本的原则［16］。融合术目的在于解除疼痛和畸形，恢复跖行足，使患者可以下地活动。

2.4.1 关节融合术的基本要求

2.4.1.1 关节融合术的手术指征 创伤性关节炎是临床最常见手术指征，有严重的关节功能障碍或顽固性疼痛的踝关节炎;无法修复关节面的踝关节内骨折;类风湿关节炎的严重疼痛和畸形;化脓性或结核性踝关节炎;距骨坏死或严重骨质疏松;Charcot关节病;踝关节置换失败;马蹄足畸形;肿瘤;畸形愈合;骨不连;严重的关节不稳等［1，9，15］。

2.4.1.2 关节融合术的手术禁忌 患肢髋、膝关节有屈曲挛缩;踝关节周围血管疾病;周围关节炎(包括距舟关节，跟骰关节);单纯类风湿性踝关节炎是踝关节融合的相对禁忌证;感染可能是某一种手术技术的禁忌证。近年来吸烟被视为相对禁忌，吸烟能明显增加融合的失败率［17］。

2.4.1.3 踝关节融合的位置 很多回顾性临床研究都在探讨踝关节最佳融合位置，研究发现＞10°的内翻位融合会出现跳跃步态，增加膝关节的伸直和反张范围，使膝关节内侧副韧带松弛，减慢行走速度，后足内翻的患者易出现疼痛，足外侧骨赘形成，踝关节融合在力线不良的位置将明显影响踝关节融合的远期效果［15，18-20］。文献提示融合位置固定在后足和对侧一致的中立位，轻度外翻外旋固定，距骨在胫骨的正下方或轻度偏后的位置［19］。但也有文献报道融合位置应依据职业、性别而定，Boc和Norem［20］建议融合位置是矢状面上足处于中立位，冠状面上后足中立位至外翻5°，水平面上外旋5°～10°。

从最早的单纯外固定架行关节融合治疗踝关节骨关节炎发展至今，关节融合已经有60多年的历史，融合术依然以外固定架、螺钉固定、钢板固定、髓内针及关节镜下融合为主。

2.4.2 外固定支架 外固定支架是最早应用于踝关节融合术中的器械，从20世纪50年代发展到如今的Ilizarov支架、Hoffman外固定架、Hybrid外固定架和Talar外固定架均被用于踝关节融合。临床上Ilizarov支架应用较多，它在生物力学和矫正畸形上有显著的治疗效果，但有学者提出使用外固定架应避免同时对距下关节加压，以防距下关节炎的发生［21］。很多文献提及Ilizarov技术适用于存在感染、骨缺损或骨短缩的病例［13，15］。随着手术技术的不断提高，外固定架的融合优点不断地被挖掘，最近报道一组12例患者使用Ilizarov外固定支架进行踝关节融合，术后全部愈合［12］。目前，外固定架联合螺钉行踝关节融合已经成为研究的热点。这也是联合治疗的必然结果。

2.4.3 螺钉固定 螺钉内固定踝关节，可以获得很好的稳定性和加压作用，是目前踝关节融合术的首选方法。最早采用2枚螺钉松质骨螺钉进行踝关节融合。此术式为经典术式，最新文献报道应用2枚螺钉行关节融合术的融合率达到95%(19/20)［22］。随着技术的不断推陈出新，3枚螺钉两两垂直内固定术式被应用到临床，它的效果优于2枚螺钉固定［23］。最近有学者报道利用4枚螺钉分别从内外踝和胫骨前缘行踝关节融合术，术后固定牢靠，骨融合较快，术后平均随访 5.9 年，踝关节融合率可达 99%(93/94)［18］。

2.4.4 钢板固定技术 钢板固定可以更好地起到加压和踝关节稳定的作用，从而减少并发症的发生，提高融合率［9，16］。最常用的为锁定钢板，文献报道29例患者行踝前锁定钢板融合，融合率达到100%，术后效果良好，根据美国矫形足踝协会对后足的评分，由术前平均38分提高到70分，疼痛评分由术前平均8.3分提高至28.8分［24］。因为锁定钢板固定坚强、骨融合快、融合率高、并发症少等优点，被普遍认为是踝关节融合术较为理想的选择。

2.4.5 髓内钉技术 随着髓内钉技术的不断进步，应用髓内钉行踝关节融合术也得到突飞猛进的发展，目前临床上应用的第2代胫距跟关节融合髓内钉具有更强的抗旋转稳定性能，降低神经血管损伤的风险［25］。文献报道髓内钉的融合率可以达到89%～100%，髓内钉融合同时融合了距下关节［18］。随着大量循证医学证据的出现，关节融合后邻近的距下关节发生关节炎的概率增加。

2.4.6 关节镜技术 关节镜下踝关节融合术的优点有手术时间短，出血量小，软组织损伤小，恢复快，住院时间短等［7，9］。关节镜下踝关节融合术对手术设备、医师经验和技术要求较高。由于踝关节腔的自身情况，在操作上局限了踝关节镜的应用。对于踝关节严重畸形或下肢力线不良，关节镜辅助下踝关节融合术有很大的限制［26］。Townshend等［27］研究发现，关节镜下关节融合率相当，术后2年随访发现开放性手术与关节镜下融合术差异无统计学意义，关节镜辅助下很难纠正严重的踝关节内、外翻畸形等，但在手术创伤、手术时间与住院时间上有明显的优势。

踝关节融合的固定方式与术式很多，为达到手术目的与患者的基本要求，需要参照患者具体病情、治疗器械和医师技术情况，选择适合的手术方法，选取最佳的固定材料，以期取得最优的疗效。目前融合术的主要研究方向是对内固定的手术适应证的拓展研究及内、外固定技术的对比研究与联合应用。

2.5 人工全踝关节置换术 1970年Lord等［28］首次将全踝关节置换术应用于临床，历经40多年的发展，成为治疗终末期踝关节骨关节炎的另一种方法，第三代人工踝关节置换系统scandinavian total ankle replacement(STAR)在各方面都有良好的表现，Colombier等［29］对人工全踝关节置换术后进行15年的随访，随访结果表明其无论是在生物力学、稳定性、术后功能恢复、并发症上都有很大的改善。

目前较为认可的手术适应证有原发性骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、血友病性关节炎等，暂时无文献明确指出人工全踝关节置换术的适应证，但它的适应人群主要为老年(＞60岁)、无肥胖(体质指数＜27 kg/m2)、活动量低的患者群。相对手术禁忌证有踝关节感染、下肢严重畸形、活动量大的年轻人、骨质疏松、距骨坏死、严重的踝关节不稳等。踝关节置换术的绝对禁忌证为活动性感染、周围血管疾病、踝关节周围软组织包裹不充分或皮肤条件差、神经源性关节病［30］。若患者有多种相对禁忌证，应考虑其他治疗方式。

踝关节融合术在改善疼痛和踝关节功能上比踝关节置换术更具有明显优势［31］。还有文献提示STAR人工全踝关节置换术和踝关节融合术无明显优劣区分，踝关节置换术临床效果被广大学者认同，但它的关节深部感染、无菌性假体松动、假体下沉、切口愈合不良、内外踝骨折、腓骨撞击症等并发症依然无法避免，由于缺乏长期成功的证据，不适合年轻的以及活动较多的患者，在很多情况下无法取代踝关节融合术。

2.6 截骨技术 踝关节周围截骨术的主要作用是恢复重建下肢力线，稳定踝关节，增大踝关节腔，延长关节使用寿命，高位截骨术还可以矫正伴有同侧膝关节炎的踝关节骨性关节炎，恢复患肢的内翻畸形，低位截骨术治疗内翻型踝关节炎，截骨术对于复杂畸形导致的踝关节骨性关节炎较为实用［32-33］。文献报道，对于下肢力线不对称且需行踝关节置换术的患者，可以先行截骨矫形术，纠正力线后再行踝关节置换手术，国外陆续有学者报道此种术式，效果良好，但在国内还属少见术式，有待于临床研究［34］。因此，要求医师必须做好术前准备工作，术中选择好最佳截骨方式、位置和固定方式，达到最佳治疗效果。

2.7 膝下截肢技术 膝下截肢技术作为终末期踝关节骨关节炎行人工全踝关节置换失败的补救措施在临床上很少应用，但在一些特定的情况下也是一种行之有效的措施。随着踝关节高能量损伤逐渐增多，由严重的踝关节损伤导致的创伤性踝关节炎截肢的患者也逐渐增多，无论年轻或老年患者都需要从心理上接受这种术式［16］。

3 结语

在踝关节骨性关节炎初期，应及早治疗，以缓解症状为主，非手术治疗手段中哪一种更有效目前尚无文献报道。虽然踝关节置换术的手术技术和假体安全性上都在不断提高，在某些方面甚至优于踝关节融合术，但目前无法取代踝关节融合术，人工全踝关节置换术失败后很多患者仍需关节融合治疗。为确保融合术的成功，必须严格依据患者病情和具体情况。随着手术技术和内固定材料的不断发展，很多传统的观念被逐一打破。新的治疗手段需要进一步观察大样本病例的远期临床效果，总结出最佳的治疗方式。

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