损伤控制外科理念及其在颅脑创伤救治中的应用

常　涛(综述)，李立宏(审校)

(第四军医大学唐都医院神经外科,西安 710038)

损伤控制外科理念及其在颅脑创伤救治中的应用

常涛△(综述)，李立宏※(审校)

(第四军医大学唐都医院神经外科,西安 710038)

1983年Stone等[1]首先提出损伤控制外科(damage control surgery，DCS)的概念，针对严重创伤尤其是复合伤患者，改变以往一开始就进行复杂、完整的修复手术，采用分期手术的救治策略。1993年Rotondo等[2]提出 “四阶段法”：早期识别需要损伤控制的患者；实施重点性手术控制出血与污染；损伤控制复苏；确定性修复与重建。近年来DCS从早期主要应用于腹部创伤救治逐渐发展到胸外科、神经外科、骨科，尤其是对创伤导致的复合伤患者，可以有效降低该类患者救治的病死率[3-7]。现对DCS理念及其在颅脑创伤救治中的应用进展进行综述。

1DCS理念的形成

损伤控制理念初步形成于二次世界大战至越南战争期间，战时的特殊环境会在短时间形成大批等待救治的重伤员，分级救治和分期手术的理念得以充分发展。20世纪60年代，麻醉设备的升级、手术技巧的提高、救治理念的创新，使创伤Ⅰ期确定性手术成为主流，多数学者主张条件允许时可多个创伤部位同时或先后进行彻底性手术，以肝叶切除止血为代表的大量高难度、复杂、耗时的手术得到推广，但是并没有发现这种治疗策略可使患者获益，相反，复杂的高风险手术、长时间的麻醉会使原本紊乱的内环境进一步恶化，增加患者的死亡风险。1983年Stone等[1]总结了31例剖腹探查手术伴有严重出血倾向患者的救治经验。他们认为早期施行简单性手术控制损伤相对于彻底修复手术有更好的治疗效果，这便是创伤控制理念的雏形。随后进行的大样本临床研究发现，低体温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒是初期手术患者死亡的主要原因，如不对此进行纠正，术后病死率高达90%。1993年Rotondo等[2]报道了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验，并正式提出了DCS的分期手术原则，随着更多学者的临床实践与研究，DCS理论不断成熟完善[3-8]。

2DCS的理论基础

2.1低体温①严重创伤失血，体液大量丢失；②大量快速补充低温液体、低温血制品；③体温调节中枢受损造成核心体温降低[9]。严重低温(<35 ℃)可导致机体严重的酸中毒、致死性心律失常、细胞代谢功能障碍、氧解离曲线左移、凝血功能障碍、血管阻力增加、心排血量降低[10]。

2.2凝血功能障碍低体温可导致凝血因子Ⅴ、Ⅷ、血小板及部分凝血酶等的合成减少，并且影响凝血酶的活性，抑制凝血机制的启动及进展。体温每降低1 ℃，血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间均显著延长[11]。并且，大量输液后的稀释反应引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子减少，与低体温引起的凝血异常反应呈协同作用，加重凝血功能障碍。

2.3代谢性酸中毒创伤应激、失血、缺氧、大量输血、酸性物质生成过多或碱性物质大量丢失，均可引起代谢性酸中毒，通过竞争性结合钙离子，降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，易导致患者心律失常、肾功能不全。

损伤控制神经外科 (damage control neurosurgery,DCNS)是DCS理念在神经外科的延伸及具体化，尤其适用于重型颅脑损伤或颅脑损伤合并多发伤患者的救治。在突发群体性事件、恶性自然灾害、战争条件下，早期不能行根治性手术，DCNS 理念更有指导价值[13,15-16]。

因此，严重复合伤的患者抢救中，外科医师术前应准确评估各脏器功能水平，盲目进行Ⅰ期确定性手术，试图一次性彻底恢复解剖关系而忽略脏器功能储备的做法并不合适，使已经紊乱的脏器功能进一步恶化，诱发多脏器功能衰竭，最终导致患者死亡[12]。DCS理念同时兼顾了整体和局部，既把创伤对患者的损害降到最低程度，又最大限度地保存机体生理功能。

3DCS适应证的选择

DCS在适合的患者中应用可以提高生存率，损伤控制纳入为[13]：①酸中毒pH<7.3、体温<35 ℃、凝血酶原时间>16 s、活化部分凝血活酶时间>50 s；预计输血量超过10 U；②预计手术时间超过90 min；③腹腔内多脏器损伤伴大血管破裂或同一脏器多部位出血；④血流动力学不稳定；⑤术前存在腹腔间隔室综合征，内脏高度肿胀，术毕关腹困难。2013年欧洲严重创伤出血及止血指南指出，对于合并严重出血性休克、持续出血和有凝血病表现的严重创伤患者，建议采取损伤控制手术，其他因素包括低温、酸中毒，无法处理的重大解剖损伤、干预时间较长或合并腹部以外严重创伤[14]。

4.1手术条件欠缺下的DCNS应用20世纪70年代，显微神经外科在我国得到发展，显微镜下的精细操作使得颅脑肿瘤、脑出血、脑挫裂伤的救治水平显著提高。但是在战争、地震、海啸等特殊环境下，“精细操作”难以实施。面对大批等待救治的伤员，医务人员需要在早期根据损伤特点采取高效、简洁的措施控制病情，并且为后期的深入治疗创造条件；偏远、贫穷、没有颅脑外科专科救治的基层医疗单位，DCNS的救治理念尤显重要：存在明确开颅手术指征或脑疝形成的患者，需立即手术挽救生命，条件不允许、无法实行脑内手术时，可先采取简化手术，如迅速去骨瓣外减压而不做复杂的脑内减压、大量硬膜外血肿时优先血肿腔钻孔、血肿量大的脑内出血可紧急血肿穿刺引流，以此延缓颅内压增高，然后迅速将患者转运到专科救治中心[15]。车祸伤、高空坠落伤、外力打击伤等在导致重型颅脑损伤的同时往往合并其他脏器的损伤。部分患者开颅手术指征明确，而其他脏器功能障碍，甚至功能衰竭，不能耐受长时间的麻醉及手术，术中血流动力学改变、凝血功能异常造成的二重打击成为导致患者死亡的危险因素[16-17]。此外，DCNS并非单纯指神经外科手术本身，包括选择评估技术、监测方法、手术时机、手术方式、术后处理在内的综合救治策略，需要有整体救治的理念[18-19]。

该模式提出跨文化能力与跨文化交际能力是存在区别的两个概念。他认为跨文化交际能力是在跨文化能力基础上形成的，在跨文化交际中跨文化能力与语言能力、社会语言能力和语篇能力相互结合共同发挥作用。同时，该模式认为跨文化能力包含：态度、知识、阐释/关联技能、发现/互动技能、批评性文化意识，就这五个方面的要素进行了分析，赋予其不同的含义。

4DCS理念在颅脑创伤患者救治中的应用

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4.2DCNS处置原则伤情评估：快速而准确的伤情评估是采取合理措施的前提，通过伤情评估决定分级救治和优先处置的内容。对合并颅脑损伤的复合伤患者，应明确颅脑创伤在病情演变中的地位，明确是需要急诊处置还是择期处置。②监测手段：重型颅脑创伤救治水平的提高依赖于监测手段的进步，包括颅内压监测、血流动力学监测、脑氧、脑温监测，颅脑影像学监测等；如何在不同的环境下选择指导价值更大的监测手段成为制订治疗方案的关键[15]。③外科治疗：选择恰当的外科治疗时机和手术方式是DCNS的核心。出血部位不同，止血手段不同，头皮出血可给予加压包扎、缝合线结扎；颅内出血主要通过开颅止血；颅骨骨折造成血管损伤出血可通过介入手段止血；脑疝形成的颅脑损伤患者，紧急开颅去骨瓣减压和(或)内减压手术是控制病情恶化的关键[19-20]。④开放伤的处置：对于开放性颅脑损伤的患者，早期伤口清创，闭合硬脑膜及头皮，变开放为闭合，成为预防颅内感染的有效手段。但是脑疝形成时即使上述问题尚未纠正，也应该立即手术，手术的同时给予纠正。

5结语

DCS理念是创伤救治史上重要的标志，具有里程碑式的意义，通过早期简化手术稳定病情，为后期确定性治疗创造条件[21]。DCNS作为DCS理念在神经科的拓展，强调快速诊断、快速评估、快速手术，优先考虑复合伤的致命性出血，改善早期应激状态下的各脏器功能，为颅脑损伤的救治创造有利条件。DCS及DCNS理念的实施需多学科的良好交流与协作，只有医护人员的通力合作才能挽救患者的生命。

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摘要：损伤控制外科是对严重创伤尤其是复合伤患者救治的有效策略，已被广泛用于普外科、骨科、胸外科等多学科患者的救治，旨在通过分期救治，最终治愈患者。损伤控制神经外科是损伤控制外科理念在神经科的延伸及具体化，强调快速诊断、快速评估、快速手术，优先处置复合伤的致命性出血，保护周围脏器功能，为颅脑损伤的救治创造有利条件，从而改善该类患者的救治效果。

关键词：颅脑创伤；损伤控制外科；损伤控制神经外科

Surgical Concept of Damage Control and Its Application in Treatment of Traumatic Brain InjuryCHANGTao,LILi-hong.(DepartmentofNeurosurgery,TangduHosipitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China)

Abstract:Damage control surgery is an effective tactic for severe trauma,especially for patients with compound injury,which has been widely used in general surgery,orthopedics surgery,thoracic surgery and other multidisciplinary,with the aim of cure through staged treatment.Damage control neurosurgery is an extension and concretization of the concept of damage control surgery in neuroscience,with the emphasis on rapid diagnosis,rapid assessment and rapid operation,prioritized disposal of the fatal hemorrhage of compound injury,protection of peripheral viscera function,creation of favorable conditions for the treatment of severe brain injury,so as to improve the therapeutic effect.

Key words:Traumatic brain injury； Damage control surgery; Damage control neurosurgery

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-01-27编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.025

中图分类号：R651

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)15-2758-03