AHHD对腹腔手术患者机体内环境的影响

李鸣

解放军92694 部队医院普外科,辽宁大连 116023

当前血源紧张有限，异体血输入有可能造成许多并发症[1-2]，尽量减少术中失血是临床需解决的问题。目前很有效的方法之一是血液稀释。它可使术中血细胞及其他成分减少损失[3-4]。急性高容量血液稀释(AHHD)是术前输入液体，机体快速扩容20-25%，用等量的晶体液或胶体液来补充术中出血，生理盐水补充其他丢失水量，始终保持血容量达到术前高容状态。加深麻醉降低心脏负荷、降低血压减少了实际出血量[5-6]。全麻下行AHHD 能氧供增加、扩容充分。胶体液、晶体液快速输入利于维持循环功能的稳定、改变血容量相对不足状态[7-8]。目前广泛应用的血浆代用品是羟乙基淀粉。6%羟乙基淀粉溶液130/0.4（简称万汶Voluven）它扩容同时补充细胞外液，扩容维持血浆胶体渗透压可达4～6 h，对于组织氧供、微循环亦能改善[9]。AHHD 对腹腔手术患者机体内环境可能产生影响，现整群选取并分析2009年1月—2014年12月间该院腹腔手术66 例患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择：①美国麻醉学会（American society of anesthesiology,ASA）病人分级I～II 级,拟施胃肠道、肝胆、子宫择期手术病人66 例，其中男性38 例，女性28 例，年龄在30～68 岁，体重48～79 kg。②血红蛋白≥110 g/L，红细胞压积（HCT）≥36%，凝血功能正常，心肺肝肾功能正常，水电解质、酸碱失衡正常，近期未使用利尿剂、无高血压、糖尿病。③信封法随机分组：万汶组33 例（男19 例、女14 例）、林格氏液组33 例（男19 例、女14 例）。

1.2 方法

术前准备：禁食水8～12 h，用乳酸钠林格氏液6～8 mL/kg 补充丢失的液体。麻醉方法：均实施全麻复合硬膜外麻醉。术中控制呼吸，呼吸频率为12 次/min，吸呼比1：2，潮气量为10 mL/kg，为排除术中呼吸对血气、pH 值影响，维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg 范围。等量的晶体液或胶体液补充术中出血，生理盐水补充其他丢失水量，保持血容量达到术前高容状态。运用双变量稀释法。考虑体重、初始HCT 值可能对扩容量的影响，规定了预期的靶HCT 值、使扩容量更加准确化、个体化。

1.3 数据监测

采用GEM Premier3000 电解质及血气分析仪监测有关电解质及血气指标的变化。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.5 软件对数据进行分析。单因素方差分析组间数据。

2 结果

2.1 两组病例一般情况对比

病人从年龄、体重、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组病例一般情况对比（±s）

表1 两组病例一般情况对比（±s）

组别体重（kg）年龄手术时间（min）V 组（n=33）R 组（n=33）68.73±8.24 69.28±7.76 54.53±9.11 53.40±8.21 135±10.63 140±12.81

2.2 两组病例扩容情况比较

扩容时间差异无统计学意义（t=0.1956，P>0.05）。扩容完成差异无统计学意义(t=1.8937，P>0.05),扩容后30 min，差异无统计学意义(t=2.4950，P>0.05),扩容率V 优于R。见表2。

表2 两组病例扩容情况比较（±s）

表2 两组病例扩容情况比较（±s）

组别扩容时间（min）扩容率(﹪)（扩容完成/ 扩容后30 min）V 组（n=33）R 组（n=33）28.7±4.3 28.2±3.1 24.1±6.9/23.6±9.2 16.3±5.6/10.0±5.9

2.2 两组病人CVP 电解质变化

CVP 较AHHD 前升高，差异无统计学意义（P>0.05），V 高于R,两组病例对比有差异无统计学意义(t=2.5535，P>0.05)。离子变化：V 组：Na+、Cl-均升高，差异无统计学意义（P>0.05），K+、Ca2+降低，（P>0.05）。30 min 后K+显著降低，R 组：Na+降低（P>0.05），Cl-、Ca2+、K+差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组病人CVP、电解质变化（±s）

表3 两组病人CVP、电解质变化（±s）

指标组别T1（扩容前）T2（扩容完成）T3（扩容后30 min）CVP（mmHg）Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Cl-(mmol/L)Ca2+(mmol/L)V 组（n=33）R 组（n=33）V 组（n=33）R 组（n=33）V 组（n=33）R 组（n=33）V 组（n=33）R 组（n=33）V 组（n=33）R 组（n=33）8.1±1.9 8.0±2.3 139±5.7 139±5.4 4.4±0.3 4.3±0.4 106.9±1.9 107.4±1.9 1.25±0.01 1.26±0.01 15.2±3.7 11.4±2.5 140±6.4 138±5.8 4.3±0.6 4.4±0.5 111.6±1.7 107.6±2.0 1.20±0.01 1.28±0.01 14.3±3.3 9.2±3.5 140±6.6 138±5.4 3.9±0.8 4.3±0.5 113.1±1.6 107.2±2.9 1.19±0.02 1.27±0.02

2.4 血常规及酸碱平衡变化

V 组：HB、PH、BE、HCT、HCO3-、Lac-、PaCO2均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。R 组：HCO3-、HB 、BE、HCT 降低，差异有统计学意义（P<0.05），pH 差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组病人扩容前后血常规及酸碱平衡变化（±s）

表4 两组病人扩容前后血常规及酸碱平衡变化（±s）

指标组别T1（扩容前）T2（扩容完成）T3（扩容后30 min）pH HCT（%）HB（g/L）HCO3-(mmol/L)PaCO2（mmHg）BE Lac-(mmol/L)V 组（n=33）R 组（n=33）V 组（n=33）R 组（n=33）V 组（n=33）R 组（n=33）V 组（n=33）R 组（n=33）V 组（n=33）R 组（n=33）V 组（n=33）R 组（n=33）V 组（n=33）R 组（n=33）7.36±0.03 7.34±0.02 40.7±3.4 40.6±1.8 12.03±1.34 12.32±2.15 23.7±2.4 25.0±1.8 39.01±3.03 38.75±4.45 0.13±0.99 0.13±0.91 0.8±0.07 0.7±0.07 7.34±0.06 7.33±0.01 30.6±3.4 37.0±1.6 10.12±0.50 10.43±0.62 23.0±1.6 24.8±2.4 34.60±4.61 33.18±5.51-2.09±1.33 0.79±0.75 0.9±0.06 1.1±0.08 7.32±0.05 7.33±0.02 30.8±4.0 33.1±2.9 9.78±0.87 11.04±0.76 23.2±0.9 24.2±1.9 38.37±6.39 38.93±8.97-2.42±1.31 0.47±0.82 0.8±0.08 0.9±0.03

AHHD 万汶扩容效果明显优于乳酸钠林格氏液。AHHD 可致CVP 显著增高。AHHD 万汶可致低血K+、低血Ca2+、轻度代谢性酸中毒。

3 讨论

3.1 AHHD 前后血流动力学变化

万汶是等张的氯化钠胶体溶液，扩容效果佳，扩容效应是1：1，血管内半衰期长。乳酸钠林格氏液为成份与细胞外液相似的晶体液，在血管中大部分进入组织间隙，只有1/3 滞留以维持血容量20～40 min。血容量增加必然导致CVP 增加。万汶为胶体液、林格氏液为晶体液，故V 扩容效应优于R。林格氏液滞留血管量少、时间短，呈一过性扩容。Veyama 等[10]认为在输入大量乳酸钠林格氏液约30 min 后仅有28%的复方乳酸钠存留在血管内，而大量输入晶体液会导致组织水肿，微循环不足。血液稀释后HCT下降使血液粘滞度下降，血流加快，心输出量增加，心律改变不明显。AHHD 可保持循环稳定纠正因血管扩张导致的血容量相对不足[11]。另外扩容速度加快会加重心血管的负担，心脏病患者扩容时一定要慎重。

3.2 AHHD 前后血常规、酸碱平衡、及电解质变化

正常人体细胞外液中Na+和Cl-比为1.4：1，酸碱平衡紊乱即Na+和Cl-比例失调。血液中Cl-升高时，HCO3-将降低，为维持电荷的均衡HCO3-转移到细胞内。BE 的降低说明患者体内存在代谢性酸中毒。近年来的研究表明含盐溶液可引起高氯酸性酸中毒[12]。V 组：PH、BE、HCO3-、Lac-、PaCO2均降低，Na+，Cl-均升高，符合高氯酸性酸中毒。万汶不含K+，pH 值为4.0～5.5，Na+，Cl-含量均为154 mmol/L，Cl-量远高于血浆。AHHD 完成时血Cl-升高，pH、HCO3-、BE 均降低，并造成稀释性低钾。R 组：PaCO2、pH 变化不大。HB、HCO3-和BE 降低，Lac-先升高后降低，Na+降低，Cl-、K+、Ca2+无显著变化。LR 与细胞外液相似，含Na+130 mmol/L,K+4 mmol/L，Cl-109 mmol/L。AHHD 后除有轻度的稀释性低钠外，K+、Cl-无变化。快速大量输入LR 会出现稀释性代酸。有文献报道如果快速大量输入LR20 mL/（kg·h），总量达3 700～6 500 mL，则术后会产生酸中毒[13]，肝脏可以代谢LR 中的乳酸盐成HCO3-，稀释效应得到缓解，故输入R 不会出现代谢性酸中毒。万汶组血K+、Ca2+降低属于稀释性低血钾、低血钙。镁离子缺乏可致缺钾，补钾时补镁有利于纠正低血钾。机体对低血钙代偿弱，需及时纠正。

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