“双轨合一”模式下临床医学专业学位研究生培养特点分析及培养思路研究①

唐乾利，刘明，，蒋秋燕，黄彬，周泽文，吴标良

（1.右江民族医学院，广西 百色 533000 E－mail：htmgx＠163.com；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

住院医师规范化培训简称“规培”，是医学生毕业后继续教育的重要组成部分。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“建立住院医师规范化培训制度”。在这一背景下，近年来，医学教育部门开展了住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生“双轨合一”培养模式的尝试和探索。虽然在新的培养模式下临床医学专业学位研究生临床思维和临床技能有所加强，但是科研能力和人文精神的培养被弱化，这并不符合临床专业学位研究生的培养目标。基于此，本文首先总结了“双轨合一”的实施现状和“双轨合一”培养模式下培养的临床医学专业学位研究生的特点，在此基础上，探讨了“双轨合一”模式下临床医学专业学位研究生培养思路，以期为新模式的临床专业学位研究生培养提供参考和借鉴。

1 临床医学专业学位研究生与住院医师规范化培训并轨实施的现状

2012年，教育部、国家卫生和计划生育委员会决定实行“临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革”试点。要求各个地方试点的高校需结合住院医师规范化培训和执业医师资格考试要求进行招生。规定报考临床医学专业学位研究生必须具有临床本科学历和医学学士学位，且在复试中要求加强临床能力的考核，为临床医学专业学位研究生与住院医师规范化培训并轨实施奠定基础，保证学校临床医学专业学位研究生培养的质量＼［1＼］。

高教体制改革既是体制上的改革，更是观念上的改革，其根本目的是培养出更多具有能力和素质的优秀人才＼［2＼］。随着临床医学专业学位研究生与住院医师规范化培训两者关系研究深入和教育改革的推进，“双轨合一”的培养模式在多地进行了尝试，虽然在这种模式下，临床专业学位研究生的临床思维和动手能力得到了加强，但是科研能力和论文写作能力较弱，人文精神和医德教育的重视程度不足。

2010年我国上海成功推动“临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训结合”改革，实现了以培育临床实践能力为核心的“5＋3”临床医学人才培养模式，采取“四证合一”的方法，解决了专业学位和执业医师之间的矛盾＼［3＼］。但在“双轨合一”的培养模式下，本科生和研究生的培养模式、科学学位和临床专业学位得不到细化，造成总体局面的混乱。

2014年，我国安徽医科大学也试行“临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训衔接改革”实施方法。该实施方法根据临床思维、临床技能、临床科研能力进行培养，预期实现两“四证合一”的目标。但实施过程中也存在导师对新型培养模式认识不足，仍坚持“重科研、轻临床”的思想，且考核的制度未能细化。

2014年，青岛大学试行专业学位硕士研究生与住院医师规范化培训并轨的培养，避免了医疗教育资源的浪费，有利于临床医学专业学位研究生全面的发展。但在试行过程中也存在对新型培养模式认识不足、难以达到预期目标、管理体制较薄弱和考核机制不客观等一系列问题＼［4＼］。

综上，虽然“双轨合一”模式在一定程度上解决了重复培养和医学教育资源浪费的问题，但在实施过程中也存在一些问题，在这一模式下培养出来的专业型研究生具有重临床、轻科研，临床实践能力强、科研能力弱等特点。

2 “双轨合一”培养模式下临床医学专业学位研究生培养的特点分析

2.1 临床思维和技能得到加强 住院医师规范化培训分为两个阶段，第一阶段是轮转参加各个科室的医疗工作，全面训练临床基本技能，时间为两年；第二阶段进行专业临床技能训练后安排担任总住院或者住院医师，时间为一年。临床医学专业学位研究生要求第一个学期学习专业理论知识，两年左右用于临床轮转，半年时间用于科研培训和论文撰写。在“双轨合一”模式下，临床医学专业学位研究生一入学就要求进行科室轮转，临床思维和技能培养的时间比传统临床医学专业学位研究生多出一年，因此在这一模式下，临床医学专业学位研究生临床思维和技能的培养得到加强。

在培养内容上，住院医师规范化培训培养内容主要以临床轮转为主，在各个科室轮转过程中，要求掌握临床病例采集、体格检查和临床常见的基本操作等，使住院医师规范化培训学员们临床思维和临床技能从中得到加强。传统临床医学专业学位研究生培养内容是在导师带领下进行临床科室的轮转、理论学习、科研课程的培训和学位论文的撰写，这一制度下，临床医学专业学位研究生临床思维和临床技能相对减弱。在“双轨合一”模式下，临床医学专业学位研究生实行轮转制，轮转33个月，一共十余个科室。在这一模式下，临床医学专业学位研究生有更多的机会接触临床，在接诊病人时，临床医学专业学位研究生可以练习病史的采集、体格检查和临床常见的基本操作等，因此临床医学专业学位研究生临床技能有所加强。

2.2 科研能力相对减弱 在住院医师规范化培训前，临床医学专业学位研究生第一学年上学期是专业理论知识学习阶段，临床轮转为两年半左右，科研培训和论文撰写半年左右。在这种培养模式下，研究生可以具备一定的临床科学研究能力和论文书写的功底＼［5＼］。而在“双轨合一”培养模式下，为了达到33个月“规培”的硬性规定，临床医学专业学位研究生要求一入学就进行科室轮转，虽然研究生的临床实践能力得到提高，但科研培训的时间相应减少，同时，临床医学专业学位研究生的科研课程一般安排在晚上或者周末，降低科研课程学习的效率。在“双轨合一”培养模式下，由于临床医学专业学位研究生注重临床实践能力和专业理论知识，减少了科研设计、科学实验、统计分析等内容，导致研究生科研能力减弱，论文质量下降。

2.3 人文精神相对缺失 在时间上，住院医师规范化培训用三年时间进行临床科室轮转，而人文精神教育相关的课程相对缺失。传统的临床医学专业学位研究生第一个学期是理论知识的学习，包括专业理论知识和人文精神教育理论知识，在这一模式下，临床医学专业学位研究生人文精神教育得到加强。在“双轨合一”的培养模式下，临床医学专业学位研究生以培养临床实践能力和专业理论知识为主，人文精神教育培养时间减少。此外，传统的临床医学专业学位研究生相关人文精神教育课程在学校开设，学校是学习氛围较强的人才培养基地，而在“双轨合一”培养模式下，人文精神的培养是在医院或者住院医师规范化培训基地开展，医院是诊治疾病的地方，加之带教导师忙于临床工作，常常忽略人文精神教育的传授。因此，在“双轨合一”培养模式下，临床医学专业学位研究生人文精神教育常常难免有所缺失。

3 “双轨合一”培养模式下临床医学专业学位研究生的培养思路

3.1 临床思维的培养 临床思维是一个合格的临床医师所具备的能力，其要求临床医师能把理论知识与患者实际病情联系，正确作出诊断和治疗方案＼［6＼］。住院医师规范化培训的目的在于提高学员们的临床实践能力和临床思维。因此“双轨合一”模式下临床医学专业学位研究生不仅要学习专业临床知识，更需要培养科学的临床思维，“以不变应万变”灵活应对临床工作，成为一名合格的临床医师。

在“双轨合一”培养模式下，临床专业学位研究生临床思维的培养要从以下几点着手。①加强基础知识掌握。作为一个临床医学专业学位研究生在校学习基础知识时，需将疾病的病因、病理、症状、体征、辅助检查、治疗方案全面掌握。在临床科室轮转时，将课本的知识转变至临床实践中，加深对疾病的认识与掌握。此外，善于对比相关疾病的发病机制，系统掌握疾病的诊治。②以点带面，培养临床思维。研究生在临床轮转时，在导师带领下，准确采集病史，并应用专业知识综合分析疾病的病因、诊断及治疗方案。在分析病史时，拓宽思维，将各种临床表现横纵向联系个个突破，强化各种疾病之间的联系，形成知识网络。③灵活掌握诊断原则。相同的疾病在不同阶段和不同的个体其临床表现不同，不同的疾病可能具有相同的临床表现，因此需要灵活掌握诊断的原则，辩证思考问题，作出正确的诊断。④强化临床病例讨论。在科室病例讨论之前，首先将病史理顺，按照科学的思维进行病例分析，形成自己的判断思维。病例讨论后举一反三，将类似的病例总结归纳。在长期的思维训练和导师的指导下，取长补短，不断完善自我。

3.2 临床技能的培养 临床技能是住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生重点培训的内容之一。国家之所以进行住院医师规范化培训，旨在提高医学专业学位研究生的临床技能。临床技能是开展临床工作的基础，是一个合格的医师所具备的要求＼［7＼］。临床技能培训包括对病史的采集、影像、心电图和各类检查单的判读、手术以及临床常见的基本操作等。临床技能的培养也是住院医师规范化的要求之一，虽然在“双轨合一”模式下临床医学专业学位研究生的临床技能得到一定提高，但是仍存在临床技能操作不规范等问题，因此临床医学专业学位研究生需加强临床技能培训。在平时临床技能培养中，导师严格按照操作规范示范后以自由训练为主，辅以小组讨论，纠正技能培训中的缺点。在外科，导师将典型的手术为例，培训研究生临床技能，做到“多看、勤思、动手”。其次完善临床技能考核体系，做到“准确、规范、严格”。对于技能操作达到标准者，可在导师指导下完成手术，反复练习，一步步达到住院医师规范化临床技能的要求。

3.3 科研能力的培养 临床科研能力的培养关系到研究生学位论文质量，学位论文又是衡量研究生培养质量的重要标志＼［8＼］。研究生的教育特点要求培养具有科研创新能力和创新思维的高层次人才。传统临床医学专业学位研究生三年内有一定时间进行科研能力的培养，但在“双轨合一”培养模式下，科研能力培养的时间减少，但是对学位论文的要求未降低。因此，研究生要注意将临床实践和培养科研能力相结合。在培养过程中，重点需要注意培养以下几种能力：①培养文献查阅能力。在信息化的时代，如何快速检索到准确、真实的文献至关重要。研究生在校时，把文献检索纳入课程，并严格考核。②独立思考的能力。临床科研能力要求扎实的理论知识和一定的临床经验。在此基础上根据临床上的病例特点，独立思考，突破疑点，并将突破出的疑点和难点形成文字。学位论文的撰写不仅体现研究生临床能力、文字应用能力，更是创新能力的体现。③培养科研实验能力。科研实验能力高低也是科研能力培养的关键因素。研究生在临床实践的同时，也需要跟随导师或者师兄师姐进行实验操作的学习，提高科研能力。

3.4 人文精神的培养 人文精神教育是住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生培养不可或缺的部分＼［9＼］。近年来，医患关系越来越紧张，人文精神教育显得尤为重要。在“双轨合一”培养模式下由于忙于专业的训练，人文教育往往被忽略，因此在这一制度下临床医学专业学位研究生更加要加强人文精神的教育。人文教育培养可以通过设置人文教育课程，或者导师在带教过程中言传身教，培养研究生对患者的态度和言行，做到关心、体贴患者，提高研究生与患者沟通的能力。再者，规范化培训基地定时邀请医德楷模做演讲会，熏陶情操，树立“医德至上”的理念，做到大医精诚。人文教育培养能够从根本上解决医患之间的矛盾，改善医患关系＼［10＼］。

4 小结

住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生培养并轨是我国卫生事业的发展的趋势。33个月“规培”的硬性规定值得商榷，如果能将“规培”的时间降为30个月，学校可将临床医学专业学位研究生提前1个月入学，就可集中4个月左右时间强化理论课学习，促进学生的全面发展。目前在”双轨合一”培养模式下，临床医学专业学位研究生培养具有临床思维和临床技能强化，而临床科研能力和人文精神教育弱化的弊端。笔者认为除了从体制上进行改革之外，在当前住院医师规范化培训体制下，医学院校应当首先树立起明确的临床医学专业学位研究生的培养思路，注重从临床思维、临床技能、临床科研能力和人文精神四个方面培养、评价和考量培养的毕业生，切实保障新的培养模式下的医学人才质量，以期培养高素质的高级医学应用型人才。

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