冠心病患者微伏级T波电交替及窦性心律震荡分析

于　敏(综述)，黄织春(审校)

(1.内蒙古医科大学，呼和浩特 010059；2.内蒙古医科大学附属医院心内科，呼和浩特 010050)



冠心病患者微伏级T波电交替及窦性心律震荡分析

于敏1△(综述)，黄织春2※(审校)

(1.内蒙古医科大学，呼和浩特 010059；2.内蒙古医科大学附属医院心内科，呼和浩特 010050)

摘要：近年来，冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)的发病率逐年增加，其并发症也越来越受到关注。临床上有许多关于冠心病并发症的无创检测方法。T波电交替是反映心肌机制的无创电生理指标，而窦性心律震荡是出现单发室性期前收缩后，自主神经对动脉血压波动所做出的反应。大量文献证明，两者均是预测恶性室性心律失常及心脏性猝死的无创电生理指标，尤其适用于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者。现结合文献对这两个指标的定义、机制、研究现状及临床意义予以综述。

关键词：冠心病；T 波电交替；窦性心律震荡；恶性室性心律失常；心脏性猝死

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)指由冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉动脉血管管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧甚至坏死，从而引起的心脏疾病。心室扑动、心室纤颤以及心脏性猝死是冠心病主要的、严重的并发症，为了预测恶性心律失常、心脏性猝死，近年来一些新的检测方法开始应用于临床，如心率变异性(heart rate variability，HRV)分析、窦性心律震荡(heart rate turbulence，HRT) 检测、微伏级T波电交替(microvolt T-wave alternans，MTWA) 、心率减速力检测等。近来研究认为，MTWA是恶性室性心律失常和心脏性猝死的独立预测因子，而HRT可作为心源性死亡的新指标，对冠心病尤其是急性心肌梗死患者的预后也有独立预测价值[1-2]。现就上述指标的研究现状予以综述。

1概述

1.1T 波电交替(T-wave alternans，TWA)TWA是指在窦性心律整齐的情况下，体表心电图上的T 波形态、振幅以及极性逐搏交替改变的现象，是反映心肌机制的较新的无创电生理指标之一。TWA分为两种：①毫伏级TWA，是指在排除心外因素的影响后，体表心电图上T 波振幅相差≥1 mm，但因其发生率较低，所以临床应用较少；②MTWA，常规心电图很难分辨出其微小的交替幅值，目前有两种检测方法可以检测到：频谱法和时域法。频谱法：MTWA阳性为起始心率≤110次/min时，X、Y、Z 以及VM任一导联或两个相邻的胸前导联Valt≥1.9 μV，交替率K≥3.0，持续时间>1 min；或休息时达到上述指标值。时域法：MTWA阳性为X、Y、Z 以及VM任一导联或两个相邻的胸前导联Valt≥7.6 μV，交替率K≥3.0，持续时间>1 min[3]。TWA形成机制有3个：①TWA形成的离子基础是游离钙离子，因为动作电位、兴奋收缩耦联及心肌激动的传导都与其有直接关系。当心率加快时，心肌细胞复极不完全，舒张期缩短，打破了机体的钙离子稳态，其钙离子浓度的瞬间变化使动作电位时程出现长短交替，从而出现TWA。②电生理机制，TWA是心肌细胞复极产生的协调性交替与不协调交替的变化，而恶性室性心律失常与不协调性交替的存在有直接关系。③神经机制，交感神经活性增高使心率加快，心室舒张期缩短，当心率超过一定范围时，动作电位的时限与舒张期的缩短不呈线性关系，导致心肌细胞动作电位出现非协调交替变化，其在心电图上就表现为TWA[4-5]。

1.2HRTHRT是指发生室性期前收缩后，心脏出现短期心率波动的现象，是自主神经对动脉血压波动所得出的反应。定量测量HRT的指标为震荡初始和震荡斜率。震荡初始一般表示HRT最初的加速，以0为界，震荡初始<0，表示室性期前收缩后初始窦性心率加速；震荡初始>0，则表示初始窦性心率减速。而震荡斜率表示室性期前收缩后有无窦性心率减速现象出现，定义中性值为2.5 ms/RR，震荡斜率>2.5 ms/RR时，代表存在窦性心率减速现象；而震荡斜率<2.5 ms/RR时，则表示不存在此现象[6]。

2临床意义

2.1TWA的临床意义TWA的临床价值主要体现在以下几个方面：①用于急性心肌梗死危险分层；②预测恶性室性心律失常及猝死；③初筛睡眠呼吸暂停综合征；④筛选植入型心脏复律除颤器的适应证；⑤预测扩张型心肌病发生室性心律失常及猝死；⑥预测心肌梗死后猝死、评估充血性心力衰竭的高危人群、用于高血压患者及长QT 综合征的危险分层；⑦评价冠状动脉血管重建[3,7-9]。除此之外，TWA在其他疾病中还有一定的临床价值。

2.1.1MTWA可预测冠心病患者发生心脏性猝死Cieplucha等[10]选取102例合并右心室或单心室病变的冠心病患者与正常人群进行MTWA测试发现，冠心病组MTWA异常发生率高。

2.1.2判断起搏器置入术后发生起搏器间歇性功能异常及心律失常的情况邓毅斯[11]选取87例心脏起搏器置入患者作为研究对象，采用12导联动态心电图分析系统，于患者置入心脏起搏器2周内开始监测患者24 h动态心电图变化，同时定期行常规心电图检查，比较两种心电图检查方法的结果发现，24 h动态心电图与常规心电图起搏器间歇性功能异常的检出率分别为43.7%和3.4%，起搏器引起心律失常的检出率分别为29.9%和5.7%，24 h动态心电图异常检出率显著高于常规心电图检查(P<0.01)。

2.1.3预测冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后发生心律失常的情况Verrier等[12]选取48例急性抬高性心肌梗死并成功实施经皮冠状动脉介入治疗术的患者，通过移动平均修正法测量其TWA，TWA≥60 μV预测室性心动过速的灵敏度为77%，特异度为73%，阳性预测值为71%，阴性预测值为79%。该研究显示，TWA在评价经皮冠状动脉介入治疗术后冠心病患者发生室性心律失常及心脏性猝死方面具有较大价值，同时也得出在左冠状动脉病变的冠心病患者中，TWA中V5导联比V1导联更具有预测价值[12]。Demidova等[13]选取40头猪，使其前降支在40 min内梗死，同时连接12导联心电图，使用周期性成分分析和Laplacian Likelihood Ratio法计算TWA，心肌梗死风险和面积可通过单光子发射计算机断层显像和磁共振成像获得，研究发现，TWA可在猪梗死(7.2±4.5) min出现，在(12.7±6.3) min达到最大，一直持续到(26.5±9.2) min，TWA最大水平与梗死风险(r=0.499，P=0.035)和梗死面积(r=0.650，P=0.004)具有相关性。

2.2HRT的临床意义HRT与HRV均可反映心脏的自主神经功能，但外界因素易对HRV产生影响。研究表明，冠心病患者发生心肌梗死后，相比于HRV，HRT更能准确预测心脏性猝死的发生，且不管患者是否接受β受体阻滞剂治疗或是否合并有糖尿病，就特异度与灵敏度来说，HRT在临床中都具有较高的预测价值及应用价值[14-15]。冠心病患者震荡初始值增高及震荡斜率值下降预示着机体自主神经功能的平衡被打破，迷走神经功能降低，抗心律失常能力减弱，且冠状动脉狭窄程度越严重，震荡初始值增高及震荡斜率值下降越明显[16-17]，这种线性关系可为间接了解冠状动脉病变狭窄及心肌缺血的严重程度提供依据，从而对冠心病患者的预后做出评估。

2.3HRT和TWA联合检测的意义冠心病患者室性期前收缩、室性心动过速的发生率高，HRT、MTWA检测有明显改变，提示患者存在心脏自主神经功能障碍，可为冠心病危险分层及预后判断提供参考[18]。Li-na等[19]选取了96例心肌梗死患者(心肌梗死组)、77例心肌梗死合并糖尿病患者(心肌梗死合并糖尿病组)及75例无心脏疾病的正常人(对照组)，检测其TWA和HRT发现，与对照组相比，TWA在心肌梗死组中有变化；与心肌梗死组相比，心肌梗死合并糖尿病组TWA也具有明显变化，无论其是否合并糖尿病，HRT震荡初始升高、震荡斜率下降均可在心肌梗死患者中检测到。随访(578±146) d，10例患者发生心源性死亡，其中3例为心脏性猝死；多变量分析显示，异常TWA(≥47 μV)联合阳性HRT与其终点事件具有相关性 (P<0.001)。由此可见，TWA联合HRT检查可预测心肌梗死患者的心脏病死率，对冠心病患者行TWA与HRT检查可能是评估患者发生心脏性猝死风险的有效方法。最新研究表明，在急性心肌梗死6个月之内，TWA联合HRT对心肌梗死患者发生心脏性猝死或恶性室性心律失常有高度的预测价值[20]。

3小结

HRT对冠心病患者的预后评估具有较高的价值，其也是代表自主神经功能较新的指标之一，而TWA是预测恶性心律失常及心脏性猝死较新的无创电生理指标之一。同时对冠心病患者进行HRT和TWA评估，可提高预测冠心病患者发生恶性心律失常及心源性猝死的准确性，同时也可了解心肌机制和自主神经在冠心病患者的作用及机制。

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Analysis on Microvolt T Wave Alternans and Heart Rate Turbulence for Coronary Heart Disease

YUMin1,HUANGZhi-chun2.

(1.InnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010059,China; 2.DepartmentofCardiology,InnerMongoliaMedicalUniversityAffiliatedHospital,Hohhot010050,China)

Abstract:Coronary heart disease incidence is increasing year by year in recent years,and its complications are also getting more and more attention, there are many clinical noninvasive detection methods about complications of coronary heart disease.T wave alternans(TWA) is a noninvasive electrophysiological index that reflects the mechanism of myocardium.Heart rate turbulence(HRT) is autonomic nerve′s response to arterial blood pressure after single ventricular premature contraction.A large number of literatures prove that TWA and HRT are the noninvasive electrophysiological indexes for predicting the malignant arrhythmia and heart sudden death,especially for the coronary heart disease.Here is to make a review of the definition,mechanisms,research status and clinical significance of TWA and HRT according to the medical literatures.

Key words:Coronary heart disease; T wave alternans; Heart rate turbulence; Malignant ventricular arrhythmia; Sudden cardiac death

基金项目：内蒙古自治区自然科学基金(2014MS0846)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.022

中图分类号：R540.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)03-0443-03