如何在普通医学院校本科生中开展小儿外科思维教育

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如何在普通医学院校本科生中开展小儿外科思维教育

杨六成，徐帅，吴凯，王健俊，赵海军

(南方医科大学 珠江医院小儿外科，广东 广州510282)

摘要：小儿外科是一门独立的学科，在普通医学院校不作为必修课，但医学本科生工作后经常遇到小儿外科相关问题，所以在医学院校开展小儿外科思维教育十分必要。本文从课堂讲授、多媒体教学、组织见习、提高认识等方面论述如何开展小儿外科思维教育，为普通医学院校提供教学思路。

关键词：小儿外科；医学本科生；思维教育

收稿日期：2014-08-19

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.01.064

中图分类号：G642.0

How to Carrying out Thinking Education of Pediatric Surgery

during Medical Undergraduates in Medical Colleges and Universities

YANG Liu-cheng, XU Shuai, WU Kai, WANG Jian-jun, ZHAO Hai-jun

(Pediatric Surgery, Zhujiang Hospital of

Southern Medical University, Guangzhou 510282, China)

Abstract：Pediatric surgery is an independent discipline which is not a required course in general medical college. Medical undergraduates often encounter related issues of pediatric surgery after work, so developing thinking education of pediatric surgery is necessary in medical college. This paper discusses how to carry out thinking education of pediatric surgery from aspects of classroom teaching, media instruction, organizing trainee and improving understanding in order to provide teaching ideas for general medical college.

Key Words：pediatric surgery; medical undergraduates; thinking education

在普通医学院校中小儿外科通常不作为必修课，但小儿外科属于外科学的重要分支，随着临床各亚专科的细分，在每个被细分的特定科室中都可能涉及到小儿外科相关疾病，医学生毕业后同样也会遇到小儿外科方面的问题，所以有必要使学生在校学习期间利用有限的时间了解小儿外科知识，开展医学本科生小儿外科思维教育势在必行。通过近三年来的实践与探索，使学生对小儿外科的特殊性有了初步的了解，同时笔者在教学中也获得了一些心得体会。

1大课讲授，加深印象

在大课讲授中，分别在讲授外科总论部分与儿科学消化系统时各插入2个课时进行授课。

1.1讲授总论，了解小儿外科概况

讲授外科总论部分时，作为总论的一部分安排相关课时，讲授时不必完全照搬儿科专业方向的全国高等学校教材，讲授“小儿外科总论”时，可以与“外科学总论”对比讲解。小儿外科总论中主要包括小儿外科的历史，小儿外科的范畴，小儿外科的最新进展三部分。小儿外科历史中，首先强调小儿外科是新兴的临床学科，主要研究需要手术治疗的小儿疾病，随后穿插讲述各个时期的代表性人物，如Hirschsprung如何对先天性巨结肠做出清晰的描述，Gross对先天性食管闭锁的贡献等，最后简述我国小儿外科发展历程及对世界的贡献。小儿外科的范畴，包括新生儿外科、小儿普外科、小儿胸心外科、小儿泌尿外科、小儿神经外科、小儿骨科、小儿急症外科、小儿整形外科等。授课中注重对先天性疾病的描述，强调先天性发育畸形相关疾病占到小儿外科病例的50%以上[1]；此外，小儿外科的病理特征与成人外科学的病理特征相比，分别是先天性畸形、实体肿瘤、炎症与创伤，而成人的外科疾病主要为损伤、感染与肿瘤。强调急腹症在小儿外科中的重要性，加强学生对小儿急腹症重要性的认识。小儿外科进展中主要讲述胎儿外科与微创外科。胎儿外科中强调早期干预的重要性；微创外科中举例说明腹腔镜、关节镜、脑室镜、胸腔镜、肾盂镜等诊疗技术已经在小儿外科中应用。最后就小儿外科临床新理论、新技术、新进展，特别是一些临床难点、热点、焦点问题，进行简单概括，以达到普及小儿外科新知识，展示我国小儿外科医师在各专业领域的成果与风貌。

1.2讲授小儿消化系统疾病，引起学生共鸣

儿科学讲授消化系统疾病时，一些病种主要是由外科治疗，包括先天性肥厚性幽门狭窄，肠套叠，先天性巨结肠。这些疾病的治疗基本上都是由小儿外科进行相关操作或手术才能治愈，由小儿外科医生讲解会更加生动。在讲述这些疾病前，特地增加半学时有关小儿消化系统疾病的概述，将常见的小儿消化系统疾病以图解为主的方式进行讲解，并以图示的方式说明消化系统先天性疾病在小儿外科中的重要性，例如新生儿胃穿孔，其发病机制与病理特点完全有别于成人。配以手术中的照片使学生加深认识小儿外科的特殊性，对常见的先天性食管闭锁，先天性小肠闭锁，先天性肛门闭锁，先天性肠旋转不良等疾病进行简单的图示讲解，使得学生熟知这些疾病的名称达到基本目的。

在讲授这部分时，首先把当天在院住院患儿的病情进行简单的介绍，这部分病人包括了消化系统相关的新生儿与小儿外科的疾病，使学生在课堂上感受到临床工作的氛围，引起学生的好奇心，为引导学生进一步深入学习做好思想准备。

2利用多媒体，加强认识

多媒体教学是指在教学过程中，根据教学目标和教学对象的特点，通过教学设计合理选择和应用现代教学媒体，并与传统教学手段有机结合，共同参与教学全过程，以多种媒体信息作用于学生，形成合理的教学结构，达到最优化的教学效果。近年来随着多媒体技术和网络通信技术的发展以及互联网的普及，利用网络、多媒体技术进行教学已成为教育体系中的重要环节。小儿外科疾病的讲解，从组织胚胎、病因病理到诊断治疗，利用好丰富的多媒体，对于医学本科生了解疾病非常有利。

2.1图片的积累与应用

临床病例具有季节性和地域性，并且由于学科自身特点导致某些疾病少见、罕见[2]，这就要求医务工作者在平时的临床工作中注重积累，尤其是疑难病例与少见病例的积累。素材积累主要通过在院信息记录、临床症状拍照、手术过程录像、出院后随访等手段实现。小儿外科的很多疾病可以通过图片反映出来，先天性畸形等疾病虽然在小儿外科是常见疾病，但在成人外科中很难见到，平时积累了典型病例临床资料，创建了一系列的图谱库，以方便课堂应用，但应注意保护患儿隐私。一幅好的图片可以引发学生对此类疾病进一步学习的兴趣，使其产生多个疑问，例如引起这个疾病的原因是什么，是不是遗传引起，如何治疗，预后如何？这些问题是学生最关注的问题。不同的疾病侧重一个方面的图片讲解，例如讲解脐膨出时用手术前脐膨出的图片资料，并与腹裂进行对比，说明两种疾病的不同；讲解先天性巨结肠时采用经肛门拖出巨结肠根治疗术的术中连续图片，进而分析手术方式的进步；讲解肛门闭锁时应用局部无肛表现与X线征相结合更能阐述直肠尿道瘘的意义。

2.2腔镜视频的应用

在小儿外科领域，腔镜技术近年已广泛应用于腹部和胸腔手术，应用腔镜技术进行的小儿外科手术已不仅仅是由高年资医生完成，在国外规模大的儿童中心，经过2-5年训练的住院医师，基本可以完成腹腔镜下阑尾切除、腹腔镜下脾切除以及幽门环肌切开术等多种腔镜手术[3]，不仅年龄较大的儿童可以进行腔镜手术，新生儿手术也已逐步广泛开展，即使难度较大的先天性食管闭锁手术也能完全在腔镜下完成，为小儿外科的教学提供了较多的直观素材。在讲授过程中，选择先天性肥厚性幽门梗阻的腹腔镜下治疗全过程，从腹腔镜下置入Trocar，到腹腔镜下幽门扩约肌切开，呈露出膨出的粉红色粘膜，然后结束手术，并通过术后比对微创切口与开刀切口的愈合状况使学生认识到微创外科在小儿外科中所发挥的作用。

2.3发展多媒体教学网

发展数字化、远程化、网络化的多媒体教学网是未来大力发展的方向。我们试图开展现代教育技术的课题研究，以现代教育技术促进小儿外科教学数字化转变，是儿科现代教育化的中心课题，而多媒体教学网必将在其中发挥关键作用[4-5]。通过多媒体教学网，对医学院本科生小儿外科的思维教育就不仅局限于所在的医学院校，还可以将这种思维教育传播到国内的其他医学院校。通过不断地信息反馈与内容改进，针对小儿外科思维教育的多媒体教学网必将日趋完善，从而能使更多的医学本科生了解并参与到小儿外科的工作中来。

3组织有兴趣的班级同学见习

医学院校本科生的临床见习是将医学理论知识与临床实践相结合的重要阶段，对于培养本科生的临床思维能力意义重大。对于很多专业的本科生而言，小儿外科不作为常规科室见习，但很多本科生往往对临床各专业的知识与偏好存在着“先入为主”，所以组织对小儿外科有兴趣的学生进行临床见习至关重要。

3.1促进自学

指导对小儿外科有兴趣的本科生深入学习，但又不能占用其正常课时，则需要学生以自学为主并结合临床见习。教师引导有兴趣的学生购买小儿外科学教材，以小儿外科学本科教材为主要课外阅读书籍，这本书讲述的内容不繁琐，主要内容一目了然，强调重点学习的部分，不主张学生阅读较详细的专著。通过促进自学，有很多学生对小儿外科有了书面认识，其中妇幼专业方向的本科生表现出了深入学习的积极性，把此专业的学生分成数个小组，每组5-6名学生，利用周六或周日时间，带领学生进入病房，进行临床见习指导。在小儿外科普通病房与重症监护病房，让学生接触病人，观察不同环境下小儿外科病人的状况，同时解答学生提出的相关问题。通过1-2次，每次半天的见习学习，学生对小儿外科感触颇深，并能切身体会到小儿外科与成人外科的区别。

3.2教学相长，提高带教水平

临床带教教师的水平与学生见习的效果密不可分，带教教师应该先学会与学生充分沟通与交流，在可以随时提问的情况下倡导“不懂就问”，通过提问可以了解学生对小儿外科具体问题的思维广度与深度，从而分析应该从哪些方面进行见习带教是最佳的切入点。此外，还要鼓励学生多想，引导其积极主动地学习，对于一些常见的小儿外科疾病，要求学生根据见习所见归纳这些疾病的临床症状与诊疗方法；对于疑难、罕见病例，鼓励学生收集相关文献加深认识；对于见习中对小儿外科特别感兴趣的学生，采用“导师负责制”带教对小儿外科后续人才的培养具有积极意义。最后，作为带教教师要不断加强自己的专业知识与实践能力，见习中所讲授的知识、所选择的病例要有代表性，切忌空洞乏味地讲解，务必做到理论联系实践，带教见习的过程中始终贯穿启发式教学方法与交叉互补式教学方法对本科生小儿外科的思维教育也将大有益处。

4充分认识小儿外科的独特性

医学生在毕业后真正进入小儿外科领域的学生非常少，与医生总数相比，几乎到了忽略不计的状态，如果在校学习阶段没有接触过小儿外科专业，在以后的职业生涯中很难再接受到小儿外科思维的教育。在各专业临床工作中，不可避免会遇到小儿外科病人，本科生具有小儿外科思维更显重要。对涉及儿科的问题，在校期间通常更加重视儿内科的培训，对小儿外科急症与小儿外科其他疾病的认识往往有缺陷。国外有报道，对儿科急诊医生在小儿整形外科、麻醉科、创伤骨科和新生儿外科的轮科时间也相对不足，仅有35%的住院医师选择小儿外科轮科[6]。此外，小儿外科与成人外科疾病授课重点还是有所不同的，小儿外科更强调组织胚胎学在疾病发病机制中的作用，诊断过程中如何获取病史与成年人完全不同，疾病的诊断更注重的是临床体征的发现，虽然常形容儿科为“哑”科，但还是有规律可循的。在外科手术治疗上，手术方式也是完全有别于成年人，例如腹部切口在成年人常用的是纵切口，而在小儿腹部外科中几乎都使用横切口；再如，肠吻合技术中，多数情况下使用一层连续粘膜下缝合技术，而在成年人外科中并不会使用这种缝合方法，使本科生充分认识到小儿外科的这些特殊性非常必要。

5结语

对医学本科生进行小儿外科思维教育，能安排的学时非常少，想要在有限的时间内把一种良好的思维带给学生，需要精心准备课堂幻灯，需要打破从病因病理到诊断治疗的讲课常规，更加需要做好与学生的课上与课下互动。把握好以吸引学生为目的，激发学生探索小儿外科的浓厚兴趣。

参考文献：

[1]施诚仁，金先庆，李仲智. 小儿外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：5.

[2]翟碹，傅跃先，何大维,等. 建设小儿外科学教学多媒体素材库的实践[J]. 中华医学教育探索杂志，2011，10(12)：1516-1518.

[3]Gollin G, Moores D, Baerg JC, et al. Getting residents in the game:an evaluation of general surgery residents’ participation in pediatric laparoscopic surgery[J]. J Pediatr Surg，2004, 39(1):78-80.

[4]王佚，李晓庆，傅跃先. 计算机多媒体技术在小儿外科临床教学中的应用[J]. 医学教育探索，2008，7(7)：766-767.

[5]智慧. 浅析网络多媒体教学的实践应用[J]. 时代教育，2014，3(6)：78-79.

[6]Tamariz VP, Fuchs S, Baraen JM, et al. Pediatric emergency medicine education in emergency medicine training programs[J]. Acad Emerg Med，2000, 7(7):774-778.

(编辑：张梦华)