多模式教学在神经电生理教学中的应用

党静霞，靳娇婷，胡芳芳

（西安交通大学 第一附属医院神经内科，陕西 西安 710061）

神经电生理教学主要包括肌电图、脑电图的基础理论知识和相应的操作技能。肌电图是研究周围神经和肌肉的功能状态的一项检查，主要应用于周围神经及肌肉系统疾病的诊断。脑电图是通过安放脑表面电极，记录和研究脑细胞功能状态的检查，对癫痫及神经系统发作性疾病具有重要的诊断价值。神经电生理检查是神经系统疾病诊断的进一步延伸，是其它任何一项检查不可替代的。同时也是一项操作严格，技术性、实践性非常强的学科，其结果的准确与否直接与正规、严谨和准确的技术操作有关［1］。随着神经电生理学科的不断发展，神经系统疾病的诊断越来越依赖神经电生理检查，而掌握神经电生理检查这门技术已经成为神经内科医生必备的技能。多年来，在本科生及研究生教学培养计划中，由于神经病学课时少，学生们只有很少的时间学习神经电生理知识，导致很多学生从事神经内科及相关的临床工作以后，不懂神经电生理诊断方面的知识，造成临床工作面临很多困难。近年来，随着神经病学和神经电生理学科的发展，每年有大量的进修生以及本科生和研究生来神经电生理诊断室见习及学习，但由于神经电生理是一门技术性、操作性很强的学科，不仅需要学生具有神经、肌肉及脑部的解剖知识，还需要掌握大量的神经内科的临床知识，并具有将神经电生理诊断技术和临床的相关知识结合起来的能力，才能做出合理的诊断。因此，单凭传统的以教师为中心的讲授，学生被动接受的教学模式，无法达到上述效果，并且学生感到学习内容枯燥，难于理解，没有兴趣。为了提高学生学习神经电生理的兴趣及掌握技巧，帮助学生对周围神经病、癫痫的发病机制、临床表现的理解，我们利用神经内科现有的电生理平台，在神经电生理教学中，结合各项神经电生理检查的特点，将多媒体教学、PBL教学、病例导入及让学生在教学中亲自动手操作等方法结合起来，在多年的神经电生理教学中取得了良好的效果。

1 通过神经传导检查，让学生掌握周围神经疾病

1.1 用神经传导检查，学习周围神经解剖

神经传导检查是诊断周围神经病的重要手段。周围神经病包括脊髓前角病变、神经根、神经丛及周围末梢神经病变，其代表性的疾病包括颈、腰椎间盘突出导致的神经根损伤，特发性臂丛神经炎，急性、慢性脱髓鞘性周围神经病，外伤性或嵌压性周围单神经损伤。这些疾病各有其特殊的临床表现和神经电生理特点。由于肢体上的周围神经看不见、摸不着，因此，周围神经解剖一直是学生们学习的难点。带着这个问题，我们首先采用多媒体动画片的形式让学生观看周围神经的解剖走行，通过形象逼真的动画图像让学生对周围神经解剖走行建立一个感性认识，了解肢体上不同的神经是从哪几个神经根发出，在肢体上怎样走行，最终发出了哪些分支，支配了哪些肌肉，然后，学生在教师的指导下，通过实际的神经传导检查，进一步强化学生对这些神经的解剖通路及支配肌肉的记忆及理解。例如，在学习正中神经传导检查时，将记录电极安放在正中神经远端支配的拇短展肌上，在肘部刺激，通过远、近端刺激分别得到混合肌肉动作电位，然后记录其末端潜伏时及动作电位波幅，计算正中神经传导速度。以同样的方法，教授学生如何记录尺神经、桡神经、胫神经和腓总神经的神经传导。通过对神经传导速度的测定，让学生加深对周围神经解剖特点及所支配肌肉的记忆及理解，同时学生们也掌握了神经传导的检测方法。

1.2 通过病例导入教学法，学习周围神经病

当学生了解了周围神经的解剖之后，再利用病例导入教学法［2］，选择临床上典型病人的特殊临床体征，以病例为先导，问题为基础，充分调动学生的积极性，加深学生对周围神经病的理解。如尺神经损害后的爪形手，桡神经损害后的垂腕，腓总神经损害后的垂足，肌营养不良病人的特殊走路步态——鸭步，用这种视觉形象记忆的方法，引导学生加强对周围神经及肌肉病变损害的临床特点的记忆。例如，当临床上遇到腕管综合征导致手部麻木的病人时，我们首先让学生询问患者的临床表现，包括患者是哪几个手指麻木，麻木的特点，是否伴随疼痛和拇短展肌的萎缩，然后让学生针对病人的临床表现，提出可能的诊断，再推测可能会出现哪些神经电生理改变，之后在教师的指导下做神经传导检查，在检查中逐步寻找可能会出现的电生理的异常，包括是否有末端潜伏时的延长和动作电位波幅的减低，针电极检查是否会出现神经源性损害的肌电图表现。通过这样的学习，学生不仅掌握了腕管综合征的临床表现，也掌握了腕管综合征的神经电生理特征。

1.3 通过学习神经传导检查，掌握神经电生理损害类型

神经电生理损害的类型直接关系到损伤后神经的再生和修复。它包括髓鞘脱失和轴索损害，髓鞘脱失临床预后比较好，而轴索损害临床预后很差，肌肉萎缩明显。神经损伤后的类型主要是靠神经电生理检查确定。大多数学生对单纯课本上讲授的髓鞘脱失和轴索损害不容易理解。我们首先让学生观看多媒体动画，了解什么是髓鞘，髓鞘脱失后神经修复的方式。什么是轴索，轴索损害后神经怎样再生。然后再结合神经传导检查，让学生进一步认识周围神经损害后的神经电生理类型。如轴索损害电生理表现为动作电位波幅减低，而神经传导速度及末端潜伏时均正常。髓鞘脱失电生理表现为神经传导速度减慢及末端潜伏时延长，动作电位波幅正常。为了加强学生对神经电生理损害类型的理解，专门选择了临床上的典型病例，如吉兰－巴雷综合征，首先教师先对患者进行神经系统查体，让学生了解患者的肌力状态，是否有肌肉萎缩，然后进行神经传导检查，通过对四肢神经的传导检测，让学生从肌电图屏幕上直观地看到了神经传导阻滞的波形图，髓鞘脱失的神经传导改变，再结合学生在神经系统查体中对患者肌力的了解，使学生很容易地记住了吉兰－巴雷综合征的临床表现及神经电生理损害类型。最后，再通过讨论提问的方式，提出为什么患者会出现四肢无力，而没有明显的肌肉萎缩，教授学生通过学习本病的临床表现及电生理损害类型，了解这一类周围神经病的临床和电生理特点及发病机制。

2 通过视频脑电图学习，让学生了解癫痫的发作特征

2.1 通过学习脑电图电极安放，逐步掌握脑电图

脑电图是记录脑部不同脑区的神经元电活动的一门技术。通过记录脑电图，可以了解不同脑区如额叶、颞叶、顶叶及枕叶的脑功能状态。随着脑电技术的不断发展，越来越多的神经系统疾病依赖于脑电图检查。在日常脑电图的教学中，最让学生们困惑的就是面临眼前的一条条正弦波样的曲线，学生无法理解每条曲线的含义。我们通过最基本的脑电图10／20系统电极安放法，在教师的指导下，先学习脑电图电极的安放，了解各个电极所对应的脑区，熟悉额叶、颞叶、顶叶及枕叶等不同脑区在头皮上的体表位置，然后，让学生们直观地看到从每个脑区记录出的特殊曲线及了解每一条曲线所代表的含义。如枕区的脑波以α节律为主，代表正常人脑波的基本节律，通过这样的方式，逐步让学生了解正常脑波的形态、分布。再通过让学生亲自操作，安放电极及在教师的指导下分析脑电图的各种波形，学生们感到这种教授方法既形象生动，又有参与感，比较容易掌握正常人的脑电波。

2.2 利用癫痫发作时视频图像，了解癫痫

癫痫是由多种原因导致的脑部神经元高度同步异常放电的临床综合征。临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。异常放电神经元的部位不同，导致患者的发作形式不一样，可表现为发作性的感觉、运动、意识、精神行为等异常。脑电图是通过放置在脑表面的电极，记录脑部神经元放电情况的特殊检查，是癫痫诊断及分类的重要依据［3］。由于癫痫具有发作性和短暂性，绝大多数患者都是在非发作期来就诊的，因此，学生在学习癫痫时很难在临床上真正看到患者的癫痫发作。为此，我们利用多年来脑电图室收集的不同类型癫痫发作时的视频图像，让学生观看并了解癫痫发作的共性及不同类型癫痫发作时的特点。例如，额叶癫痫发作时的典型特点是肢体的过度运动性发作及发作时肢体的不对称强直，颞叶癫痫发作时患者表现为意识恍惚，伴随有咀嚼、吞咽等不自主动作。通过数分钟的录像使学生终身难忘癫痫发作的表现，体现了多媒体教学手段在神经电生理教学中的优势。然后我们再把发作时的脑电图和视频图像结合起来，在教师的指导下，让学生根据发作时的表现，推测可能的脑波异常放电起始部位，再结合发作时的脑电图变化，辨识发作时的脑波异常放电的首发部位。通过这样的方式，让学生了解最基本的癫痫样脑波，如尖波、棘波等异常脑波。学生既掌握了癫痫发作的临床特点，又学习了癫痫发作时的脑电图变化，加强了学生对癫痫发病及临床表现的理解。

近年来，我们通过上述方法培养了很多学生及临床神经内科医生，他们回到各自的医院后，很快地开展了神经电生理检查工作。学生们普遍感到，通过上述的多媒体教学，利用动画、图片等形式将神经解剖的内容展示出来，使其更为形象、具体，加深了学生对所学神经解剖及神经电生理知识的理解和记忆。采取让学生观看癫痫发作视频图像的方式，同时配有癫痫发作时的脑电图改变，让学生们既牢记了癫痫发作的临床特征，又掌握了癫痫发作时脑电图的特点。另外，在教学过程中，给予学生更多的实际操作的机会，让学生亲自动手，在实践中学习并提出问题，再在实践中解决问题，结合典型病例及典型体征，加深学生对神经系统疾病的认识。这种多模式教学结合的方式，在神经电生理教学中收到了良好的教学效果。

［1］党静霞.肌电图诊断与临床应用［M］.北京：人民卫生出版社，2013：1－56.

［2］宋 波，王景涛.多种教学模式在研究生神经病学教学中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，19（14）：58－60.

［3］吴 江，贾建平，崔丽英.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：92－94.