医疗事故技术鉴定中并发症的分析评判及案例点评

陈 渝

（云南省医学会 医疗事故技术鉴定工作办公室，云南 昆明 650106）

在医疗事故技术鉴定工作中，怎样对并发症进行评判，笔者从医鉴工作的角度进行分析探讨，供广大医务工作者参考。

一、并发症的概念

并发症是指在一种疾病发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者为前者的并发，可称为临床并发症，如消化性溃疡出现的幽门梗阻；食道静脉曲张引发的上消化道出血等。还有一种是指在医务人员的诊疗护理过程中，患者接受诊治后在原来疾病的基础上发生或出现的与这种疾病有关的另一种或几种疾病。如：白内障术后发生的晶体移位；室上性心动过速行心内射频消融术后出现房室传导阻滞等。这里说的是后一种情形，也可以称之为医疗并发症。

二、医疗并发症的特点

1．可预见性：在使用某些药物或进行手术前，医务人员已考虑到有可能发生的与用药或手术相关的损害后果，并与患者及其家属进行沟通告知，如手术有可能损伤邻近大血管引发大出血；甲状腺切除有可能损伤喉返神经引起声嘶；使用糖皮质激素有可能引发上消化道出血等。

2．不确定性：指有可能发生，但并不一定发生，发生与否与医疗行为及患者自身都可能有关。

3．相对可避免性：医务人员应严格遵守医疗规范，针对可预见的、可能发生的并发症风险，慎重选择个性化治疗；一旦发生并发症，医务人员应及时发现、给予及时合理的处理，尽量降低或消除不良后果。

三、并发症与医疗意外的区别

并发症不是医疗意外，医疗意外是因为患者病情异常或者体质特殊而发生。医疗意外的发生是不能或难以防范和避免的，如药典中未曾要求皮试的用药，但用后却出现严重过敏反应的；或皮试已呈阴性，但病人用后又出现严重过敏反应的。

并发症是否属于医疗事故或者是否要承担医疗损害责任，还是属于医疗意外，这就是鉴定专家在鉴定时要进行分析评判的内容。属于“无法预料”和“不能防范”的并发症是不构成医疗事故或不需要承担医疗损害责任的。

四、并发症的鉴定要点

医鉴专家鉴定时一定要把握“不能防范”和“难以防范”的判定尺度。也就是医务工作者在诊疗过程中对患者的诊断是否正确，处治是否得当，诊治措施中是否存在未尽相应诊治义务的医疗过错（是否存在充分谨慎、细致？是否达到相应专业水平？）

五、案例点评

例1：白内障术后晶体移位，视力无改善

79岁男性患者，因“视力下降8年余”入住某市级医院眼科。检查后诊断为“双眼老年性白内障；双眼老年性黄斑病变；原发性高血压3级，高血压性心脏病，极高危组。”患者术前视力VOD 0.3，VOS0.2。签署手术同意书后，医院为该患者施行了“左眼Phaco+IOL移植术”。术后患者一直觉得眼内异物，视力不如术前。检查VOD 0.4，VOS0.1，左眼有人工晶体轻度向下移位。患者出院后到其它医院就诊，检查发现该医院术前漏诊其双眼视网膜色素变性，视神经萎缩。由此走入医疗事故技术鉴定程序。患者认为是因为医院术前检查不认真，有漏诊，导致术后视力不仅无提高还下降，如果术前医院诊断出自己已患有视网膜色素变性，并能告知该病有可能导致白内障术后视力不会提高，患者就不会选择做该手术，又花钱，又受罪，视力却无改善；另外，医院的手术操作有问题：术后安装的晶体还发生了移位，导致眼睛更看不见，医院应该承担责任。首次鉴定认为患者白内障术后发生的人工晶体是手术的并发症，患方视力无改善是自身病变所致，不应属于医疗事故。患方不服，走入再次鉴定程序。再次鉴定时专家分析：当事医院对患者“双眼老年性白内障”的诊断是明确的，也有手术指征，手术方式也符合医疗规范。但医院术前对患者眼底检查不全面，漏诊了患者双眼视网膜色素变性，因为漏诊导致手术前与患者沟通告知不够，未能让患者对是否手术进行选择，让患者对医院手术复明的期望值过高。术后患者出现的人工晶体轻度移位，确实是白内障手术后并发症之一，此并发症为可以预见但难以完全避免。患者术后视力恢复不理想与患者自身原有的双眼视网膜色素变性，视神经萎缩有直接关系，但人工晶体移位也有一定影响，所以导致该患者视力无改善的两个因素：一个是患者自身存在的病变，另一个是术后并发症。根据《医疗事故处理条例》 第二条、第三十三条来进行分析评判，该患者的损害后果（视力无改善）与医院的诊治之间是无因果关系的，不构成医疗事故。但从侵权责任法的医疗过错判断，医院是存在一定过错的，首先是有漏诊，其次在术后发生晶体移位时，未及时手术，也就是说对患者白内障手术后的并发症未给予积极沟通处理。即便再次鉴定结论也不属于医疗事故，但鉴定专家们建议医院应从人文关怀角度与患方再沟通，并择机免费对移位晶体行矫治手术，其实就是对患方给予一定经济补偿了。

例2：胆囊结石腹腔镜胆囊切除术后损伤胆总管

52岁女性病人，因诊断胆囊结石伴胆囊炎在某市级医院接受“腹腔镜胆囊切除术”。术后第2天患者出现腹胀，第3天出现巩膜黄染，血常规检查白细胞数升高，肝功能检查总胆红素，直接胆红素升高，B超检查：右肝管及左肝管横部宽约0.4，左右肝管汇合处及胆总管上段内见类气体强回声，考虑患者存在术后胆管炎症，医院予抗感染治疗，治疗后症状无明显缓解。11d后B超复查报告：肝总管与胆总管交界处，可见一类似金属样强回声，膈下及肝下积液。医院当日即为患者行“剖腹探查术”，术中见一钛夹夹闭胆总管前壁约2/3，胆总管前壁有一小穿孔，胆囊管开口处畸形位于胆总管后壁。术中吸出胆汁样液体200ml，给予取出钛夹，并行胆总管T型管引流。术后患者胆红素逐渐下降，磁共振检查：肝内胆管扩张，肝内胆管，胆总管上段梗阻。患者出院5个月后，因腹部不适再次入住某省级医院，诊断为胆总管狭窄，右肝管狭窄。行胆道支架放置术未成功，改行胆道空肠Roux-en-Y吻合术。术后患者症状及肝功能逐渐改善。

患者认为是医院腹腔镜手术操作不当刺破胆总管引发胆汁性腹膜炎，第2次手术依然存在问题，导致患者再次手术，有明显的人身损害，要求行医疗事故技术鉴定。

医院认为其诊治未违法违规，患者的胆道损伤属于“手术并发症”。

鉴定专家根据医患双方提供的材料分析认为：医院对该患者胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，有手术指征，手术方式符合医疗原则，但患者第一次术后出现的阻塞性黄疸，胆汁性腹膜炎，与医院首次手术时损伤胆总管及胆总管前壁2/3被夹闭之间存在因果关系，在术后病人出现黄疸时医院未尽早行EPCP等检查，以便查明胆总管阻塞原因，尽早实施针对性救治，医院在患者术后11d才实施剖腹探查术，未能及时发现胆道损伤及给予及时处理，存在过失。根据患者第3次手术记录：“肝动脉左支正常，右支已截断，残端可见钛夹”提示，医院首次手术不仅损伤了胆总管，还伤及右肝动脉。医院的上述过失与患者的损害后果之间存在因果关系，胆总管损伤虽然是胆囊切除术的并发症之一，但医院在手术前，手术中，手术后对病人可能出现的胆总管损伤关注及观察不够，未及时发现病人胆总管损伤，未能及时采取措施，延误了治疗。应判定为医疗事故。

因为患者存在解剖变异（胆囊管开口于胆总管后壁），导致手术难度增加，手术损伤胆总管的风险增加。根据《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准（试行）》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相应条款规定，本病例被判为三级乙等医疗事故，医方承担次要责任。

上述2个案例中患者的损害后果都属于医疗并发症，一个有过错，但无因果关系：不是医疗事故，但还是需要承担一定的医疗损害责任。一个是有过错，与损害后果有因果关系，是医疗事故。

目前，我们国家的法律对医疗损害的归责采用过错责任原则，即医疗机构及其医务人员只有在对医疗损害的发生存在过错的情况下才承担民事责任。对现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的医疗不用担责。