剖宫产瘢痕妊娠介入及阴道手术治疗的临床比较

何彩平，赵林桦，陈铃雄，薛芳斌

福建医科大学附属闽东医院妇产科，福建福安 355000

剖宫产瘢痕妊娠介入及阴道手术治疗的临床比较

何彩平，赵林桦，陈铃雄，薛芳斌

福建医科大学附属闽东医院妇产科，福建福安 355000

目的 探讨剖宫产瘢痕部位妊娠临床效果。方法 整群选取2012年5月—2015年3月该院收治的64例患者，根据随机数字表法将患者分为介入组与阴道手术组各32例，介入组行Seldinger,s技术治疗，阴道手术组患者展开阴式疤痕妊娠病灶切除治疗，比较两组患者住院时间、住院费用、HCG降至正常时间及月经复潮时间等指标。 结果 介入组住院时间为（10.6±2.4）d，住院费用（16051±1120）元，HCG降至正常时间（58.2±20.2）d，月经复潮时间（63.3±7.1）d；阴道手术组住院时间为（5.1±0.5）d，住院费用（8040±941）元，HCG降至正常时间（15.8±8.7）d，月经复潮时间（26.5±2.0）d；阴道手术组患者术中和术后指标均显著低于介入组患者，P＜0.05。结论 经验丰富的医生可通过阴道手术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠，该术式可促进患者尽早康复，值得临床推广。

剖宫产瘢痕部位妊娠；介入治疗；经阴道手术

近年来，剖宫产瘢痕部位妊娠发病率逐渐上升，其与剖宫产率上升密切相关[1]。若误诊或不能及时处理，会大出血[2]。患者继续妊娠可能会穿透子宫肌壁，子宫破裂，为挽救患者生命，需行子宫切除术。子宫切除术给患者生理上和心理上产生较大的影响，严重者甚至会轻生。因此，应早期明确诊断剖宫产瘢痕部位妊娠，并通过及时有效的措施进行处理[3]。目前此类疾病的临床治疗还处于探索阶段，尚未形成统一处理标准，不同学者对这一疾病的最佳治疗方法有不同的见解。该次研究中，该院整群选取2012年5月—2015年3月收治的64例剖宫产瘢痕部位妊娠患者，通过随机分组对比方法分析介入治疗与阴道手术治疗的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院在2012年5月—2015年3月收治的64例剖宫产瘢痕部位妊娠患者，所有患者均符合下述诊断标准：有剖宫产病史、血β-HCG升高以及临床表现；阴道超声诊断：宫腔及宫颈管无妊囊的证据、妊囊生长在子宫下段前壁、妊囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷、妊囊周围血流信号丰富[1]，该研究中除外院人流时阴道大出血的6例患者之外，其余皆经阴道超声检查明确诊断。以随机数字表法将其随机分为两组各32例，介入组患者年龄24～32岁，平均年龄（28.6±2.5）岁；孕次2～4次，平均孕次（3.1±0.5）次；剖宫产原因：社会因素3例，臀位4例，疤痕子宫10例，巨大儿2例，头盆不称4例，胎儿窘迫3例，羊水过少3例，风湿性心脏病1例，前置胎盘2例；停经时间为38～80 d，平均（55.5±13.2）d。

阴道手术组患者年龄23～34岁，平均年龄（28.9±2.8）岁；孕次2～5次，平均孕次（2.9±0.6）次；剖宫产原因：社会因素2例，臀位5例，疤痕子宫11例，巨大儿2例，头盆不称3例，胎儿窘迫4例，羊水过少2例，风湿性心脏病 2例，前置胎盘 1例；停经时间为39～79 d，平均（55.8±13.4）d。经对比，介入组与阴道手术组对象的基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

1.2.1 介入组 采用Seldinger,s技术，局部麻醉下经皮一側股动脉穿刺，置入4-5F的Cobra动脉导管，在血管数字减影机（DSA）的引导下，经髂外动脉、髂总动脉、腹主动脉、对側髂总动脉、髂内动脉超选择至对侧子宫动脉，经导管注射甲氨喋呤50 mg，然后注入适量的明胶海绵颗粒栓塞剂及明胶海绵细条，血管被栓塞，血流阻断；退出导管，采用成攀技术超选到同側子宫动脉，重复以上操作。通过造影证实患者子宫动脉闭塞，且阻断血供，术后24～72 h在B超引导下实施清宫术。

1.2.2 阴道手术组 实施连续硬膜外麻醉或是气管插管全麻措施，选取膀胱截石位，在麻醉成功后，用金属导尿管导尿，并用阴道拉钩使得术野充分暴露，宫颈钳夹住宫颈向外牵拉宫颈，并在宫颈膀胱间隙注射20 mL1：200 000副肾上腺素盐水，通过水压分离阴道膀胱间隙。于膀胱沟处或膀胱沟上3～5 mm横切宫颈阴道黏膜，分离上推膀胱，暴露膀胱腹膜返折，打开腹膜后见子宫峡部局部膨隆，其为蓝紫色。在子宫下段注射“垂体后叶素”6 U，修剪瘢痕，取出血块和妊娠物，同时用吸管对患者宫腔进行清理，组织物送病理检查。用0号可吸收线对子宫下段肌层进行连续缝合，并用0/2可吸收线缝合腹膜和宫颈阴道黏膜。

1.3 观察指标

不同组别患者、住院时间、住院费用、HCG降至正常时间、月经复潮时间[4]。

1.4 统计方法

用SPSS 18.0统计软件处理该研究中的所有数据，计量资料用均数±标准差（）表示，并采用 t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术治疗，其中介入组2例患者出现并发症，并发症发生率为6.3%；阴道手术组3例出现并发症，并发症发生率为9.4%，两组患者并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。不同组别患者术中和术后具体指标见表1，从表1可知，阴道手术组住院时间、住院费用、HCG将至正常时间与月经复潮时间均明显短于对照组（P＜0.05）。

表1 不同组别患者术中和术后指标相比（）

表1 不同组别患者术中和术后指标相比（）

?

3 讨论

剖宫产瘢痕部位妊娠是指孕卵、绒毛或胚胎着床于既往剖宫产瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠。其病因不明，可能与下列因素有关①胚胎发育延迟或游走误入“歧途”；②子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏，以及瘢痕愈合缺陷致使绒毛植入瘢痕；③子宫瘢痕处可能存在裂隙，孕卵也可进入裂隙并种植于瘢痕处；④多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎症或萎缩性病变，导致子宫内膜蜕膜血管发生缺陷或因受精卵滋养层发育迟缓导致受精卵着床时间延迟而着床于子宫下段[5-6]。

剖宫产瘢痕部位妊娠治疗方案主要包括手术治疗与保守治疗，保守治疗和经阴道手术在治疗剖宫产瘢痕部位妊娠临床上各有利弊，保守治疗措施为局部或全身给予甲氨蝶呤介入治疗，介入治疗措施适合用于大出血、妊娠病灶较大和血供丰富的剖宫产瘢痕部位妊娠患者，其能有效减少病灶供血状况，并在短时间内止血[7]。然而介入手术也存在一定的弊端，主要为在清宫之后又发生大出血、子宫穿孔的风险，致使治疗失败。另外，介入治疗措施对大出血的剖宫产瘢痕部位妊娠患者具有良好效果，但设备昂贵，技术要求高；其后月经复潮迟于阴道手术组，可能介入时子宫动脉注射化疗药物及血供阻断对卵巢功能产生短暂影响。

经阴道手术不仅有微创这一特点，同时入路可将腹壁完全避开，且不存在腹腔镜手术造成的腹部微小切口。同时，这一术式入路和操作均在盆腔的最底部，在进至腹腔之后无需拨开大网膜、肠管，即可促使手术部位暴露，隔离乳不会对腹腔中其他脏器造成干扰。另外，这一手术快捷、简便，手术全程均于直视下展开，且为近距离操作，可节约手术时间。经阴道手术可彻底清除病灶，对瘢痕切口进行有效修复，在短时间内降低HCG，避免复发。同时，该种手术方法费用较低，可显著改善患者预后。而经阴道手术能直接清除病灶，费用较低，便于在基层医院推广应用，但对于病灶大者，其手术出血量可能增加，不宜选择此治疗。

在此次研究中，介入组住院时间为（10.6±2.4）d，住

院费用（16051±1120）元，HCG降至正常时间（58.2± 20.2）d，月经复潮时间（63.3±7.1）d；阴道手术组住院时间为（5.1±0.5）d，住院费用（8040±941）元，HCG降至正常时间（15.8±8.7）d，月经复潮时间（26.5±2.0）d；阴道手术组患者术中和术后指标均显著低于介入组患者，P＜0.05。从结果中可以看出，与介入手术相比，阴道手术组患者住院时间更短，费用更少，且患者HCG于月经均可尽早恢复正常，这对患者康复十分有利，这一结果和万筱慧等人[8]的研究结果一致。通过此次研究发现，阴道超声为剖宫产瘢痕妊娠的有效诊断方法[9]，在患者出现类似临床症状时，应尽早通过引导超声明确诊断并尽早展开相应手术治疗。另外，为降低剖宫产瘢痕部位妊娠发病率，应严格掌握剖宫产指征，不提倡社会因素剖宫产，对第二次剖宫产者建议术中一并行输卵管结扎术；对未绝育者术后加强避孕措施、避免多次人工流产等。

[1]廖凤花.经阴道超声对剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠早期诊断的价值和意义[J].河北医学,2012,18(9):1260-1262.

[2]高宁淳.剖宫产瘢痕部位妊娠12例临床分析[J].医学理论与实践,2015,28(8):1076-1077.

[3]聂红梅.子宫动脉栓塞术在剖宫产瘢痕部位妊娠中的应用[J].中国现代药物应用,2015,9(11):107-108.

[4]古萍.经阴道手术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的体会[J].大家健康,2015,9(6):196.

[5]史琴艳.22例剖宫产瘢痕部位妊娠的护理 [J].全科护理, 2015,13(4):315-316.

[6]罗春明.剖宫产瘢痕部位妊娠21例临床分析[J].北方药学, 2015,12(1):194-195.

[7]郑兆平.剖宫产瘢痕部位妊娠的临床诊治探讨[J].中国医药指南,2015,13(11):168-169.

[8]万筱慧,黄汇明.经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠[J].中国现代手术学杂志,2013,17(5):386-388.

[9]姚庆荣,金晓倩,彭丽珊.超声在剖宫产瘢痕部位妊娠的应用价值[J].贵州医药,2015,39(2):154-155.

Clinical Comparison of Intervention and Vaginal Surgery Therapy in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

HE Cai-ping,ZHAO Lin-ye,CHEN Ling-xiong,XUE Fang-bin
Department of Obstetrics and Gynecology,Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Fu'an,Fujian Province, 355000 China

Objective To discuss the clinical effect of cesarean scar pregnancy.Methods 64 cases of patients treated in our hospital from May 2012 to March 2015 were divided into intervention group and vaginal surgery group with 32 cases in each,the intervention group were given Seldinger's technology therapy and the vaginal surgery group were given vaginal scar pregnancy focal resection therapy,hospitalization time,hospitalization expenses,HCG to the normal time and the time of menstruation and other indicators of the two groups were compared.Results In the intervention group,the hospitalization time was（10.6±2.4）d,hospitalization expense was（16051±1120）yuan,HCG to the normal time was（15.8±8.7）d and the time of menstruation was （26.5±2.0）d;intraoperative and postoperative indexes of the vaginal surgery group were significantly lower than the intervention group P＜0.05.Conclusion Seasoned doctors can treat cesarean scar pregnancy by vaginal surgery,which can promote the recovery of patients as soon as possible and is worthy of clinical promotion.

Cesarean scar pregnancy;Intervention therapy;Transvaginal operation

R719.8

A

1674-0742（2015）12（a）－0112-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.34.112

2015-09-05）

何彩平（1980-），女，福建福安人，本科，主治医师，研究方向：妇产科临床。