心电图引导PICC置管尖端定位临床实践与分析

张荣花，张静，丘金花福建省龙岩市第一医院导管门诊，福建龙岩 364000

心电图引导PICC置管尖端定位临床实践与分析

张荣花，张静，丘金花福建省龙岩市第一医院导管门诊，福建龙岩 364000

目的 应用心房内心电图定位，对提高PICC导管首次尖端到位率进行探讨。方法 整群选择该院2014年8月—2015年6月诊治的90例符合入选标准需行PICC置管患者，随机分为对照组45例和实验组45例，对照组常规置管后行胸部X线尖端定位，实验组应用心电图定位，以PICC管内的导丝为探测电极，观察心电图P变化，以P波高度为QRS波的50%～80%时的导管尖端位置为固定位置，再行X线定位。结果 实验组导管尖端首次到位率（95.6%）高于对照组（88.8%），两组比较差异无统计学意义，P=0.434。结论 心电图引导PICC置管尖端定位技术，与X线胸片定位法相比同样安全、准确，可应用于临床。

心电图；PICC导管；尖端定位

随着静脉治疗技术规范在临床上的实施与落实，护理人员对输液治疗安全意识不断提高，PICC导管置入不但是肿瘤化学治疗，也是长期输液、输注高渗或全肠外静脉营养等患者血管保护的重要措施。为确保PICC导管具有良好的使用功能，降低相关并发症的发生，一般将导管尖端位置置于上腔静脉（SVC）末端，靠近SVC与右心房入口处[1]。受患者体型、血管异位等影响，体表测量长度与到达目标位置所需的实际长度往往存在偏差，而反复调整导管尖端位置易发生感染及机械性静脉炎等并发症[2]。目前国内定位方法是置管结束后X线摄片确定导管尖端位置，但导管异位不能及时被发现，因此安全、方便、准确、及时的定位技术是置管的关键环节。受文献[3]报道启发，该院PICC专科小组对2014年8月—2015年6月间置管的部分患者，应用心房内心电图定位技术进行导管尖端位置定位，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院2014年8月—2015年6月间由该院PICC专科护士置管90例，其中男 30例，女60例，年龄20～88岁，中位年龄46岁；乳腺肿瘤30例，肺癌20例、颅脑损伤40例。纳入标准：恶性肿瘤周期性化学药物治疗，或输注高渗液体、长期静脉输液且年龄大于18岁患者。排除标准：凝血功能障碍，房颤、心脏传导阻滞、安装心脏起搏器、心、肺疾病等可能影响P波变化的患者。

将符合入选病历随机分为实验组45例 （男性19例，女性26例，乳腺肿瘤13例，肺癌10例，颅脑损伤22例，平均年龄49.87±13.7）；对照组45例(男性11例，女性34例，乳腺肿瘤患者17例，肺癌患者10例，颅脑损伤患者18例，平均年龄48.07±11.95）。两组患者在年龄、性别、疾病种类等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料准备 心电图机一台，美国泰瑞生电脑成像超声系统，导线夹一条，BD公司带导丝的单腔中心静脉穿刺导管（4F）,塞丁格穿刺套件、血管超声套件。

1.2.2 置管方法 对照组：在超声引导下塞丁格技术穿刺，按PICC标准置管流程，由专科护士进行操作，在导管送达预测长度后至放射科X线确定导管尖端位置。

实验组：在置管前，连接心电图肢体导联，选择2导联描记患者体表心电图，置管方法同对照组，当导管送入接近预定长度时，将无菌导线夹一端与RA导联末端紧密接触，另一端夹住导管内导丝进行心房内心电图监测，缓慢送管观察P波变化，分别于P波抬高、P波与QRS波等同高度、双向P波或负向P波、P波高度回降至QRS波的50%～80%时，描记心电图，并记录置管长度，以P波高度回降至QRS波的50%～80%时的长度为置入长度，最后再进行X线确认位置，对比双重定位情况。

1.3 观察指标

实验组与对照组的PICC置管尖端首次到位率指标。

1.4 评价指标

PICC置管尖端首次到位评价。导管尖端的最适位置在上腔静脉和右心房交界处，经食管超声确定，该位置在胸片上的投影是第六到七胸椎水平[3]，若X线定位导管尖端在此位置，则为一次性到位。若导管超过第七胸椎间隙水平，或不及第5胸椎间隙水平为导管异位。

1.5 统计方法

应用SPSS17.0统计软件，采用χ2检验，比较研究组和对照组导管尖端首次到位率，检验水准α=0.05。

2 结果

实验组45例应用EKG定位效果（一次性到位率为95.6%，异位率为0.04%），同对照组45例应用X线胸片定位的定位效果 （首次到位率为88.8%，异位率为0.11%）差异不大。两组PICC导管一次性到位比较见表1，经统计学处理P=0.434，说明二种定位方法差异无统计学意义。

表1 首次到位情况

3 讨论

心电图定位技术是指在PICC置管过程中，根据导丝探测感应近心端心房P波波形变化，引导PICC尖端定位的方法[4]。P波是心房的去极波，其形态和振幅取决于探测电极与心房综合向量轴之间的距离和相对位置。当导管送达上腔静脉近心房时，其尖端探测导丝感受心房心电传导信号强度增加，反应到心电图上的表现是P波振幅增高，报道心内心电图判断PICC头端进入上腔静脉的灵敏度为95%基本一致[5-6]。

另外1例因心脏存在双上腔血管异位，当导管进入左SVC后EKG已描记到特征性P波，由于护士经验不足判断失误继续送管致导管尖端异位，其实是人为所致，而另一例置管过程无特征性P波引出，可能与探测导丝细小或导线接触不良有关，必须经X线定位。本次研究表1提示二种定位方法相比P为0.34，说明ECG引导PICC定位可达到同X线定位一样的效果，ECG引导定位中对已出现特征性P波的患者 可不必行X线胸片即可确认导管已入SVC，对于无特征性P波或需了解PICC导管尖端具体位置的患者则可拍摄X线胸片[8]。 但ECG能做到及时准确发现导管异位情况，有效提高导管尖端一次性到位，同时免受X线检查暴露损伤的影响，具有操作简单、安全、及时、准确的优点。欧洲营养学会2009版的《临床应用指南》中指出，中心脉导管的尖端定位可选择X线透析或ECG定位[9]。目前

该技术在国内日渐成熟，被广泛应用于临床，但在实践中发现该研究采用心电图机进行观察，虽然图形描记清楚，但必须二人操作，同时只能在导管进入上腔静脉与心房后，才能发现P波改变，建议用心电监护仪替代，更能准确动态发现P波改变位点，避免导管进入心房中部诱发心律失常。

综上所述，心电图引导PICC置管尖端定位技术，与X线胸片定位法相比同样安全、准确，可应用于临床。

[1]姚辉,宋敏,刘玉莹．静脉内心电图引导PICC尖端定位的临床研究[J].中华护理杂志,2011,46（8）:748-750.

[2]周清莲,谌永毅,王佳丽,等．心房内心电图引导PICC尖端定位方法的临床应用研究[J].护士进修杂志,2013,11（28）：2021-2023.

[3]周清莲,谌永毅,王佳丽,等．经外周静脉置入中心静脉导管尖端位置定位方法的研究[J].全科护理杂志,2013,11（11）：2982-2983.

[4]胡茶花，杨水秀,等．心电图定位技术在肿瘤患者PICC置管中的应用[J].江西医药,2014（6）：563-564.

[5]Hsu JH，Wang CK，Chu，KS et al.Comparions of radiographic landmarks and The echocardio-graphic SVC∕RA junction in the positioning of long-term Central venous catheters[J].Acta Anaesthesiol scand,2006,50(6):731-735.

[6]江南,赵锐纬,等.心内心电图定位法在神经科置入PICC导管患者中的临床应用与分析 [J].护理与康复,2014,2（13）：149-151.

[7]石英,何燕娴,等.PICC置管颈内静脉导管异位2种正位方法的比较[J].护理学报,2013,20（8A）：66-67.

[8]周清莲，谌永毅，王佳丽，等．心房内心电图引导PICC尖端定位方法的临床应用研究 [J].护士进修杂志，2013,11（28）：2021-2023.

[9]李建国，杜朝辉，周青，等.心内心电图辅助中心静脉导管定位[J].中国临床营养学杂志，2005，13（1）：24-28.

Analysis of the Clinical Practice of PICC Tip Positioning Guided by Electrocardiogram

ZHANG Rong-hua,ZHANG Jing,QIU Jin-hua
Catheter Clinic,Longyan First Hospital,Longyan,Fujian Province,364000 China

Objective To explore the application of electrocardiogram positioning in the atrium to improve the accuracy rate of the first PICC tip positioning.Methods 90 cases whose conditions met the inclusion criteria underwent PICC in our hospital from August 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the control group,and the experimental group with 45 cases in each.The control group were treated by conventional PICC with chest X-ray tip positioning.The experimental group were treated by PICC with the ECG positioning,the change of the P wave was observed by using the wire inside the PICC catheter as the exploring electrode,the catheter tip position was selected as the fixation position when the height of P wave was about 50%to 80%of the height of QRS waves,and the X-ray positioning was performed after that. Results The accuracy rate of the first PICC tip positioning in the experimental group was higher than that in the control group(95.6%vs 88.8%),but with no statistically significant difference,P=0.434.Conclusion PICC tip positioning guided by electrocardiogram is as safe and accurate as the chest X-ray plain film positioning,which can be applied to the clinical practice.

Electrocardiogram;PICC;Tip positioning

R4

A

1674-0742（2015）12（a）－0068-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.34.068

2015-08-27）

张荣花（1965.3-），女，福建龙岩人，本科，副主任护师，研究方向：静脉治疗护理。