腹壁注射低分子肝素按压时间与皮下出血关系的临床研究

胡倩，王琴,孙国珍,，陈月香，张敏，陶源，田金萍

1.南京医科大学护理学院，江苏南京 210029；2.南京医科大学第一附属医院心血管内科，江苏南京 210029

腹壁注射低分子肝素按压时间与皮下出血关系的临床研究

胡倩2，王琴2,孙国珍1,2，陈月香1，张敏2，陶源2，田金萍2

1.南京医科大学护理学院，江苏南京 210029；2.南京医科大学第一附属医院心血管内科，江苏南京 210029

目的 探索腹壁注射低分子肝素后不同按压时间与皮下出血发生情况的关系，为规范注射后按压时间提供依据。方法 整群选择2014年9—11月该院心血管内科病房接受低分子肝素注射的患者101例，采取自身对照法，每例患者分别接受4种不同按压时间的注射，即不按压、按压3 min、按压5 min和按压10 min。由专人统一操作，12 h后观察皮下出血发生情况。 结果 101例患者按不按压或按压时间分为4组，4组按压方式的出血发生率为22.7%～28.51%，组间比较差异无统计学意义（χ2=3.39,P＞0.05）。另外注射后皮下出血面积数据为非正态分布，进行非参数检验，结果示出血面积的组间比较差异无统计学意义（H=0.368，P＞0.05）。结论 采用规范的腹壁注射方法，不按压不会增加皮下出血的发生。推荐不按压，以减轻患者及护理工作负担。

低分子肝素；腹壁注射；按压时间；皮下出血

低分子肝素是目前临床使用十分广泛的一种新型抗血栓剂，在心血管内科常被用于不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、PCI术后、房间隔缺损介入封堵术后等患者。由于其具有抗凝作用，患者凝血功能下降及皮下注射时刺破血管等原因，低分子肝素注射可引起局部出血和疼痛，甚至是皮下血肿[1]。国内外学者一直在努力研究和改进低分子肝素的注射方法，以减少皮下出血

的发生。经文献查阅，腹壁注射低分子肝素的方法已基本形成共识[2-4]，但注射后按压时间尚未统一，主要有4种建议，即不按压、按压3 min、按压5 min、按压10 min以上[5-8]。这些研究均存在样本量小，没有正确采用随机和盲法等缺陷[4]。该组于2014年9—11月在南京医科大学第一附属医院心内科住院部，选择患者进行低分子肝素注射。为探究一个科学且不增加出血风险的按压时间，特进行此项研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在南京医科大学第一附属医院心内科住院接受低分子肝素注射的患者。入选标准：①用药前血小板计数、部分凝血酶原时间在正常参考值范围；②接受低分子肝素皮下注射，1次/12 h，2次/d，至少连续使用2 d；③腹壁皮肤无破损、疤痕；④知情同意，能配合且愿意参与。排除标准：入院前已注射过低分子肝素，且腹壁已有瘀斑者。该组115例，剔除注射未满4针因伤口出血而停止用药或注射疗程未完就转科的患者14例，最终101例，男65例，女36例，年龄（60.65±14.36）岁，其中冠心病患者69例，房间隔缺损行介入封堵术后患者16例，心房颤动患者10例，肺血栓栓塞患者6例。共注射877针，平均每例注射（8.6±4.0）针，最少4针，最多22针。88例患者使用法安明（达肝素钠），5 000 IU/支，11例患者使用克赛 （依诺肝素），4 000 IU/支，2例患者使用速碧林（低分子肝素钙），4 100 IU/支。83例患者同时口服拜阿司匹林（100 mg）和氯吡格雷（波立维）（75 mg），12例仅服用拜阿司匹林，2例仅服用波立维，4例仅服用法华林。

1.2 方法

操作方法：采用自身对照，每例患者均由研究组成员按照统一规范的方法，分别接受4种不同按压时间的注射。注射方法为：以脐为中心，半径5～10 cm范围为注射部位，避开半径5 cm以内部位；注射前不排气，将气泡弹至药液上方，消毒皮肤后用拇指与食指捏起皮肤形成皱褶，在中央部位垂直进针；针头完全进入，若皮下脂肪太薄，则进针1/2～2/3；推注前确认抽无回血，缓慢推注10～20 s，注射完后即松开皮肤，停留5～10 s拔针；按压时棉签轻按，避免揉搓；指导患者发现皮肤瘀斑、牙龈渗血等出血倾向时及时告诉护士。使用工具有：卷尺测量皮下出血的直径；计时器监测按压时间。

按照自行设计的注射部位图谱，将脐周分为4个象限。第1次注射在左上象限，不按压（A组）；第2次在左下象限，按压3 min（B组），第3次在右上象限，按压5 min（C组）；第4次在右下象限，按压10 min（D组），依次循环，每次注射后作一标记，同一区域的两针眼间隔2 cm以上。

1.3 评价方法

由研究者在下一针注射时观察上一针的情况，使用卷尺测量皮下出血的最长直径，以mm记录。皮下出血为肉眼可见的出血点、红斑或瘀青、直径在1 mm以上者，有血肿者需注明。

1.4 统计方法

应用Excell 2010、SPSS 16.0统计软件进行数据录入和分析，采用描述性统计、计数质量采用χ2检验，计量资料进行方差分析。而出血最大直径因不符合正态分布，故采用 M(min，max)表示，组间差异使用验和Kruskal-Wallis非参数检验，出血例次采用[n（%）]表示，组间差异使用χ2检验。

2 结果

2.1 腹壁注射低分子肝素后不同按压时间对皮下出血的影响

A组共注射273针，B组206针，C组221针，D组177针。4组出血例次的发生率分别为22.71%，25.24%，28.51%，24.86%。组间总的皮下出血发生率差异无统计学意义（χ2=3.39,P＞0.05），见表1。4组出血面积分别为A组最大出血直径4(2～45)min，B组3(2～60)min，C组4(2～60)min，D组5(2～55)min，数据符合非正态分布，进行Kruskal-Wallis非参数检验，结果示差异无统计学意义（H=0.368，P＞0.05），提示按压与否、按压时间长短与出血最大值无关，见表2。

表1 腹壁注射低分子肝素不同按压时间与皮下出血发生情况比较

表2 腹壁注射低分子肝素不同按压时间与皮下出血范围的比较

3 讨论

低分子肝素因其抗血栓作用强、不良反应小而广泛应用于临床，它通过抑制凝血因子和凝血酶来发挥其抗血栓形成的作用[6]。注射后引起皮下出血仍是其常见的不良反应。在心血管内科，大部分患者使用低分子肝素注射的同时需联合其他抗栓治疗，且老年患者多，更容易发生皮下出血，而注射及按压的方法不当也会增加皮下出血的发生。因此该研究客观比较了皮下注射低分子肝素后不同按压时间对皮下出血的影响。

首先不同按压方式的皮下出血发生率：结果表明四种按压方式的出血发生率为22.7%～28.51%，组间比较无统计学差异。其中不按压组的皮下出血发生率最低，22.7%，一定程度上说明按压与否、按压时间长短不影响对皮下注射出血情况。另外注射后皮下出血面积非参数检验结果，差异无统计学意义（H=0.368，P＞0.05），提示按压与否、按压时间长短与出血范围接无直接关系。此研究结果与候立君[5]、张素巧[11]研究结果相一致，进一步说明，按压与否或者不同按压时间与皮下出血发生率及出血面积大小并无直接关系。这很可能是与以下原因相关：目前采用了留置空气的注射法，这种注射方式的特点是注射后会形成局部空气栓，防止药物沿穿刺点进入皮下组织；并且低分子肝素注射用的一次性预灌针剂针头很细（Xmm），因此拔针后即使不按压也很少会引起皮肤表面出血，相反拔针后用棉签压迫主色点，反而增加了药物对注射局部的刺激和挤压，若用力较大，更易引起毛细血管壁破裂特别是出血形成局部淤血[3,10]。而韩利民[9]、朱佩兰等[10]则认为适当延长按压时间可有效降低皮下出血发生率。但此两项研究均为采用目前共识低分子肝素注射方式，实验中操作者注射完毕后马上把出针头，并没有安目前共识操作将针头在皮下停留5～20 s，因此不能有效防止肝素液沿组织溢出。另外这两项研究的样本量过小，不能有效的平衡按压力度等影响皮下出血的混杂因素。而该研究采用了自身对照方法，排除了不同患者之间的基线差异和其他混杂因素的干扰，并且在查阅文献和临床实践经验的基础上，采用目前已基本达成共识的注射方法，减少了因注射技术差异而引起的皮下出血因此本此研究结果可靠有效。

研究结果提示，腹壁注射低分子肝素皮下出血的发生与按压时间并无明显的关系，不按压不会增加皮下出血的发生。为了能减轻患者及家属的负担，同时提高护理工作效率，该研究推荐腹壁注射低分子肝素时按规范的方法注射，注射后可不予按压。

[1]张菊霞,马玉霞,温玉洁,等.皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响[J].中华护理杂志,2014,49(2): 233-235.

[2]王秋池,屠艳梅,李惠,等.低分子肝素皮下注射方法的研究进展[J].实用临床医药杂志,2014,18(18):165-167.

[3]郭晓岚,雷巧玲,金葵花,等.优化皮下注射低分子肝素流程在三联抗凝治疗患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2014,20 (5):114-116.

[4]李艳玲,赵滨.低分子肝素皮下注射方法研究现状[J].中华护理杂志,2014,49(7):858-862.

[5]侯立君,马彩艳,陶娜娜,等.皮下注射低分子肝素钠不同按压时间的研究[J].护理实践与研究,2012,9(18):11-12.

[6]许秀丽,朱秀勤,邢攸红,等.低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究[J].中华护理杂志,2003,38(1): 5-7.

[7]李淑珍,岳焕菊,陈爱兰.皮下注射低分子肝素后按压时间对皮下出血的影响[J].齐鲁护理杂志,2012,18(7):86-87.

[8]王蓓.皮下注射低分子肝素后局部压迫时间与皮下出血的关系[J].护理研究,2009,23(3):726-727.

[9]韩利民.腹壁注射低分子肝素钙按压时间的临床研究[J].中国实用护理杂志,2008,24(28):6-8.

[10]朱佩兰,廖旭怡,王海双,等.腹壁注射低分子肝素钠按压时间的临床研究[J].护士进修杂志,2011,26(9):838-840.

[11]张素巧,刘素平,赵丽霞,等.低分子肝素皮下注射局部压迫与否对出血的影响[J].护理学杂志,2004,19(17):8-10.

Clinical Study on the Relationship Between the Pressing Time after Abdominal Injection of Low Molecular Weight Heparin and Subcutaneous Hemorrhage

HU Qian2,WANG Qin2,SUN Guo-zhen1,2,CHEN Yue-xiang1,ZHANG Min2,TAO Yuan2,TIAN Jin-ping2
1.Nursing College,Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu Province,210029 China;2.Department of Cardiovascular Medicine,The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu Province,210029 China

Objective To discuss the relationship between the different pressing times after abdominal injection of low molecular weight heparin and the incidence of subcutaneous hemorrhage and provide the basis for regulating the pressing time after injection.Methods 101 patients receiving low molecular weight heparin injection in cardiovascular medicine from September 2014 to November 2014 were selected and each patient respectively received 4 kinds of injection with different pressing times,namely,no pressing,3 minutes'pressing,5 minutes'pressing and 10 minutes'pressing,which were uniformly operated by specially-assigned persons,after 12 h,the incidence of subcutaneous hemorrhage was observed.Results 101 cases were divided into four groups according to the pressing time,the incidence of hemorrhage of the 4 groups ranged from 22.7%to 28.51%,the comparison between the 4 groups was not statistically significant(χ2=3.39,P＞0.05),in addition, after injection,subcutaneous bleeding area data were abnormal distribution,non-parametric test results showed that the comparison of bleeding area between the 4 groups was not statistically significant(H=0.368,P＞0.05).Conclusion No pressing can't increase the incidence of subcutaneous hemorrhage by adopting standard method of abdominal wall injection,and no pressing is recommended in order to reduce the burden on patients and nursing work.

Low molecular heparin;Abdominalinjection;Pressing time;Subcutaneous hemorrhage

R472

A

1674-0742（2015）12（a）－0043-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.34.043

2015-08-25）

胡倩(1983.3-)，女，上海人，大专，护师，从事心血管临床护理工作。

王琴（1980.1-），江苏泰州人，硕士在读，主管护师，护士长，研究方向：护理管理。