距下关节牵开植骨融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的效果

李东风　李先启　燕志远　王书沛

距下关节牵开植骨融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的效果

李东风李先启燕志远王书沛

目的 探讨距下关节牵开植骨融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的效果。方法 对27患者共28足跟骨骨折畸形愈合进行切除跟骨外侧膨出的骨突、纠正跟骨偏斜、牵开距下关节、植入合适高度的双楔形骨块。结果 随访10～38个月，平均随访（17±2.1）个月，对治疗结果进行评定。跟骨畸形有所改善，患足疼痛消失或减轻，患足步态改善，患者术后均较满意。根据美国足踝创伤协会评分，自术前17～55分，平均（34.9±2.6）分升至术后44～87分，平均（78.4±2.4）分。疼痛评分术前6～l0分，平均（8.3±1.2）分至术后0～4分，平均（2.1±1.0）分。结论 距下关节牵开双楔形植骨融合术,是治疗跟骨骨折畸形愈合的一种可行的效果好的办法。

跟骨骨折；畸形愈合；植骨；距下融合

跟骨骨折是骨科临床常见骨折，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%～65%，早期处理不当或延误治疗，可造成畸形愈合，足部疼痛及功能障碍，致残率高达30%[1]。跟骨骨折畸形愈合主要表现为跟骨高度丢失，内、外翻畸形，关节面不平整，跟部增宽及足弓塌陷变形等。由此而产生后足疼痛，距下关节不稳定，距下关节紊乱及步态改变等，严重影响患者的日常生活和工作。选取2007年4月～2012年11月行跟骨骨折畸形愈合行距下关节牵开植骨融合患者27例（28足）进行分析，具体报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组陈旧跟骨骨折畸形愈合患者共27例（28足），男性26例，女1例；年龄16～54岁；右侧18例，左侧8例，双侧1例，其中Sanders II型15例，Ⅲ型12例，伤后至手术时间为11～20个月，平均（13.0±1.7）个月；多数患者术前均有跟骨外侧疼痛，行走受限和后足内外翻畸形，行走步态异常的临床表现；手术前行常规X片检查及CT扫描。

1.2手术方法

采用Picot后外侧纵向入路，显露跟骨外侧壁和距下关节的后关节面；切除跟骨外侧膨出的骨突，刮除残留的距骨和跟骨关节面的关节软骨[2]。根据跟骨向内外偏斜不同，矫正跟骨偏斜。用器械撑开距下关节，牵开间隙与因骨折造成的高度丢失基本相等，将取自同侧髂嵴的三面皮质骨块作结构性植骨维持牵开高度，根据内外侧间隙宽窄的不同，将植骨块修成后高前低及内高外低或外高内低的双楔形植入，残余间隙植入碎骨块，检查植骨高度必须合适，跟骨偏斜必须纠正，以两枚6.5 mm螺钉经跟骨结节直至距骨体进行固定；个别病例跟腱挛缩，牵开间隙不能达到预期高度，应适当延长跟腱[3]。

1.3术后处理及评价

术后24 h拔除引流片，石膏固定2～3月，扶双拐患足不负重行走，关节融合达骨性愈合后拆石膏，进行功能锻炼。足部功能评分： 根据美国足踝外科协会（AOFAS） Maryland 足部评分系统[4]，评定手术前、手术后末次随访时间足部功能评分。该标准包括疼痛、日常生活及工作能力、行走能力、行走是否需辅助工具、踝关节活动范围、跛行程度等，共100分。优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分，观察所有患者手术前、手术后末次随访时间跟骨侧位、轴位和CT片，测量跟骨结节关节（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角），由于疼痛是患者治疗的主要原因，因此，疼痛评分（10分法）单独列出。

2　结果

所有患者全部获得随访，随访时间16～30个月，平均随访时间（22.4±2.2）个月。无一例发生皮瓣坏死，未发生螺丝钉松动、断裂及内固定失败，随访过程中部分病例有矫正高度的少量丢失。疼痛评分术前7～10分，平均术前评分（8.2±3.1）分，术后降至（2.1±2.0）分。足部功能评分：手术前优0例，良0例，可6例，差21例；手术后末次随访时优16例，良7例，可4例，差0例，优良率为85.2%。手术后末次随访时足部功能评分及疼痛评分、影像学指标均较手术前改善，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1　手术前与手术后末次随访时评分及影像指标

3　讨论

3.1跟骨骨折畸形愈合病理学改变

跟骨骨折不恰当的治疗或由于其它原因延误治疗均可能导致骨折畸形愈合，由此导致的病理学改变复杂多样：（1）跟骨距下关节后关节面的不平整导致疼痛性创伤性关节炎。（2）跟骨外侧壁增宽导致腓骨长、短肌腱移位，即腓骨下撞击的发生，足跟的增宽也产生神经的卡压。（3）跟骨高度丧失，跟腱止点向上向前移位，引起跟腱力作用点的力臂缩短，以致其肌力减弱。（4）距骨相对背屈，影响胫距关节的背伸活动，形成胫距撞击、踝关节骨性关节炎[5]。以上病理变化常导致后足疼痛，踝关节活动受限，步态异常，穿鞋不适等。

3.2手术方法选择

有症状的跟骨骨折畸形愈合有多种方法，如距跟关节原位融合，三关节融合，距下关节牵开融合等。距下关节牵开融合手术操作相对简单，同时恢复跟骨高度，改善跟腱力臂，解除跟腓撞击，融合的同时进行后足内外翻的矫正。

3.3距下关节牵开融合术要点

（1）入路：处理跟骨骨折畸形愈合的手术入路方法多样。用Picot后外侧纵向入路，可清楚显露距下关节后侧关节面，牵开时可准确判断间隙的高度及内外侧间隙的平衡。（2）牵开高度：距下关节牵开融合治疗跟骨骨折畸形愈合的主要目的，是矫正畸形和异常的力线，重建跟骨的高度，恢复肢体长度。术中牵开的高度可在术前进行计算：若足跟骨折，术前要摄双足跟骨侧位X片，对比测量双跟骨丘突的高度，患足跟骨实际高度和正常跟骨高度相减，再加上做距下融合术切下的跟距两关节面的高度之和，就是要牵开的合适高度。（3）植骨：牵开的间隙要行结构性植骨才能够维持矫正高度，牵开到预期高度后，保持跟骨不内翻也不外翻，根据内外侧间隙宽窄的不同，将取自同侧髂嵴的三面皮质骨块修成后高前低及内高外低或外高内低的双楔形后植入，残余间隙植入碎骨块以增加融合面积，以两枚6.5 mm松质骨螺钉经跟骨结节直至距骨体进行固定，以保证植骨块的稳定及维持矫正高度。（4）跟腱延长：绝大部分病例不需要跟腱延长，如果牵开间隙和预计牵开间隙相差太多，往往和跟腱挛缩有关，需适当行跟腱延长，本组病例有1例进行了跟腱延长。（5）术后康复：术后石膏托固定8～12周，直至复查X片有明确的愈合征象方可负重，按照“早锻炼晚负重”的原则进行。

3.4 距下关节牵开融合的意义

Bohler角常被用作判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标[6]，其意义在于评价跟骨骨折的压缩程度和以后的足跟部畸形程度[7]。距下关节牵开，可有效恢复Bohler角，使上移的跟骨结节下移，跟腱张力恢复，小腿三头肌有效力臂恢复，改善足部力量，跟骨牵开的同时可矫正跟骨的内外翻，改善足部畸形，距下关节融合可稳定距下关节，消除创伤性关节炎所致疼痛，改善步态。

综上所述，对于跟骨骨折畸形愈合的手术治疗，目前尚未有被公认为最有效的手术方法，单一手术方法不能解决畸形愈合所产生的所有问题[8]；距下关节牵开融合术手术操作相对简单，手术并发症少，临床效果满意，可降低跟骨骨折畸形愈合患者的病残率。

[1]Heppnstal R B. Fracture treatmant and healing[M]. Philadelphia：WB Saunders Company，1980：860．

[2]俞光荣，燕晓宇. 跟骨骨折治疗方法的选择[J]. 中华骨科杂志，2006，26（2）：134-140.

[3]王秀会，许国详，王子平，等. 跟骨骨折治疗效果不良的原因分析[J]. 实用骨科杂志，2001，7（5）：343-345.

[4]KlitaokaI H B，Alexander L J，Adelaar R S，et al. Clinicalrating systems for the ankle-hindfoot，hallux，and lesser toes[J]. Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353．

[5]李逸群，吴峰，陈志维，等. 跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的疗效[J]. 广东医学，2013，34（2）：215-218.

[6]梁军，胡滨成. 跟骨的形态结构特点及其临床意义[J]. 中国临床解剖学杂志，2000，18（2）：118-120.

[7]Sarrafian S K.Biomechanics of subtalar joint complex[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research number，1993（290）：17-26.

[8]常敏，高启龙. 截骨矫形架桥植骨改善陈旧跟骨骨折畸形的疗效[J]. 实用医学杂志，2009，25（17）：2870-2872.

The Effect of Subtalar Joint Bone Grafiting Fusion Surgery in Treatment of Retractor Calcaneal Malunion

LI Dongfeng LI Xianqi YAN Zhiyuan WANG Shupei, Department of Orthopedic, Xuzhou City Kuangshan Hospital, Xuzhou 221006, Chian

Objective To explore the effect of subtalar joint bone grafiting fusion surgery in treatment of retractor calcaneal malunion. Methods Selected 27 patients with a total of 28 feet calcaneal fracture malunion calcaneal lateral bulging process of bone, corrected calcaneus skew, pull open the subtalar joint, suitable for implantation height double wedge bone block. Results Followed up for 10 to 38 months, the average follow-up of (17±2.1) months, the treatment results were assessed. The deformity of the patients was improved, the pain disappeared reduced, and the patient had a significant improvement. According to the American ankle trauma association score, since the preoperative 17 to 55 points, the average of (34.9±2.6) points to postoperative 44 to 87 points, the average was (78.4±2.4) points. The pain score 6 to l0 points, the average was (8.3±1.2) points, after the 0 to 4 points, the average was (2.1±1.0) points. Conclusion Joint distraction double wedge bone graft fusion, deformity healing a feasible effect is good way for the treatment of calcaneal fracture.

Calcaneal fracture, Malunion, Bone grafiting, Subtalar fusion

R274.1

A

1674-9308（2015）31-0113-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.079

221006江苏省徐州市矿山医院骨科