超声引导新型泡沫硬化剂治疗体表静脉畸形的临床应用

陈吉东，熊晏群，陈 琴，岳林先，罗 俊，冯 超

1.四川省医学科学院·四川省人民医院 超声科（成都 610072）；2.四川省医学科学院·四川省人民医院 手术室（成都 610072）；3.四川省医学科学院·四川省人民医院 血管外科（成都 610072）

血管畸形是一种先天性血管发育异常引起的疾 病，为良性非肿瘤性病变，发生率为1.5%，其中2/3的病例为静脉畸形［1］。病变可发生于人体任何部位，但以下肢和头颈多见，影响患者美观，造成肢体畸形，且临床治疗困难。血管畸形手术疗法被称为“Debulking Procedures”，曾因为长期皮瓣水肿、坏死等严重并发症而被摈弃［2］，且以往血管畸形治疗效果的评价相对简单，仅根据患者对症状的描述来判断有无效果，缺乏对病灶本身治疗前后变化的定性及定量分析。本研究通过使用1%聚桂醇注射液制作的泡沫硬化剂硬化治疗的病例进行回顾性分析，探讨超声引导经皮穿刺血管内注射泡沫硬化治疗体表静脉畸形的疗效和安全性，并应用多模态超声对病灶治疗前后的变化进行量化评估，完善治疗疗效评估标准。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：1）临床及超声检查均确诊为静脉畸形，并经组织学活检病理证实；2）病灶位于浅表，高频超声能清楚显示。排除标准：1）超声造影及聚桂醇注射液过敏者；2）患者有发热及全身感染症状。选取2010年10月至2013年3月在四川省医学科学院·四川省人民医院超声科联合血管外科，用泡沫硬化剂（1%聚桂醇注射液）在超声引导下，注入畸形血管内治疗体表静脉畸形患者67例，共71个病灶。其中，男28例，女39例，男女比为1∶1.4，年龄5～76岁，平均34.6岁。病灶位于头面部17个、颈部10个、躯干5个、上肢12个、下肢22个、会阴部5个，病灶体积1.8cm×1.3cm×0.8cm～11.0 cm×7.3cm×5.2cm。其中，33个病灶为外科手术治疗后复发，其余病灶未接受过治疗。向患者及家属介绍病情、治疗方案、治疗后注意事项、随访时间，说明治疗的获益和可能出现的风险、不良反应，并签治疗知情同意书。

1.2 仪器与材料

意大利MyLab 90全数字化彩色多普勒超声诊断仪（配备超声造影软件和高分辨率探头，频率7.5～12MHz）；1%聚桂醇注射液（10mL∶100mg，陕西天宇制药有限公司）；超声造影剂采用SonoVue冻干粉末（Bracco公司）；医用三通管、一次性无菌腔镜套、一次性换药包、一次性注射器（10mL，2只）和6号静脉输液针头。

1.3 方法

1.3.1 多模态超声评估方法 治疗前常规高频超声（HRUS）评估病灶的位置、大小、边界、与周围组织关系，检查病灶内最大切面畸形血管管腔肉眼数目并记录，畸形血管数目分为0～2支、3～5支、6～10支和＞10支。多普勒超声（DPUS）检查病灶血流丰富程度，参照Adler分级法，将病灶内血流显示分为0～3级：0级无血流信号；1级可见1～2处点状或条状血流；2级可见3～4条彩色血流显示；3级可见5条以上彩色血流显示或血管相互连通。再用超声造影（CEUS）检查病灶区域超声造影剂分布情况及增强强度，分为0～3级：0级与周围组织相比呈均匀性等增强；1级与周围组织相比呈均匀性高增强；2级与周围组织相比呈不均匀性高增强，可见1～2处无增强区域；3级与周围组织相比呈不均匀性高增强，可见3处及更多无增强区域。治疗疗程完成后1个月，再次用以上方法观察病灶变化情况。患者主观满意度用笑脸表示，3个表示非常满意，2个表示满意，1个表示一般，0个表示不满意；体格检查分畸形消失、畸形明显改善、畸形有所改善和畸形无改善。

1.3.2 泡沫硬化剂制作方法 使用1%聚桂醇注射液按Tessari［3］技术制作泡沫硬化剂，1份聚桂醇注射液原液和4份空气混合制作出均匀细小的泡沫。

1.3.3 治疗方法 常规消毒铺巾，根据不同部位的病灶选择合适体位，下肢脉管畸形可抬高患者肢体，略高于心脏水平。HRUS扫查，从病灶边缘选择较大畸形血管，将装有泡沫硬化剂的注射器连于6号静脉输液针头，回抽见有暗红色静脉血后，缓慢注入泡沫硬化剂，分数点直接穿刺入血管腔内。在注射的同时，HRUS动态观察强回声泡沫的弥散范围，若有强回声泡沫未到达区域，再次重复以上步骤，直至强回声泡沫均匀分布于畸形血管管腔内。注射泡沫硬化剂量根据病灶部位、大小、类型和病人年龄而定，最大单次注射泡沫硬化剂量＜40mL。＜2cm者病灶初始用量约2～4mL，3～5cm者病灶初始用量5～10mL，5～10cm者病灶初始用量10～30 mL，＞10cm者病灶初始用量30～40mL。如果病灶较大，可分次注射，待所有管腔均注射完毕后加压包扎。分别于治疗后7、14、30d及3个月后，门诊随访观察，必要时再次施行硬化治疗，最多治疗4次，间隔30d后，再行系统检查评价其治疗疗效。

1.4 疗效评价标准

采取双盲法，由超声科和血管外科至少各出1位医生，根据病人的主观满意度、体格检查和病灶治疗前后HRUS、DPUS和CEUS等多模态方式进行系统综合评估，将治疗效果分为4个等级：1）痊愈：病灶消失无瘢痕，HRUS未查见畸形血管管腔，DPUS 0级，CEUS 0级，患者主观满意度3个笑脸，畸形消失；2）部分治愈：注射治疗后病灶缩小3/4以上，HRUS未查见畸形血管管腔，DPUS 1级，CEUS 1级；3）病情改善：病灶缩小3/4～1/2，HRUS查见1～2处细小的畸形血管管腔，DPUS 2级，CEUS 2级，患者主观满意度1个笑脸，畸形有所改善；4）治疗无效：病灶缩小＜1/4或有增大，HRUS可见畸形血管管腔，DPUS 3级，CEUS 3级，患者主观满意度0个笑脸，畸形无改善。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，定量资料以均数±标准差（±s）描述，定性资料以例数结合率描述。定量资料经方差齐性检验认为方差不齐，经正态性检验认为不服从正态分布，采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α设定为0.05。

2 结果

治疗后患者均获随访，随访时间6～24个月，平均12个月。

2.1 总疗效情况及不良反应

所有病灶治疗1～4次，平均2.2次。其中，27个病灶经1次注射治愈，占38.03%；11个病灶经2次注射治愈，占15.49%；10个病灶经3次注射治愈，占14.08%；5个病灶经4次注射治愈，占7.04%；10个病灶经过2～4次治疗后部分治愈，占14.08%；5个病灶经过2～4次治疗后病情改善，占7.04%；3个病灶治疗3～4次后无效，占4.23%。总治愈率为74.65%（53/71），总有效率为88.73%（63/71）（总有效率＝治愈率＋部分治愈率）。最后一次治疗完成后，1个月再行系统评估，其中，注射治疗后出现周围神经损伤1例（1.41%），给予口服强的松和VitB12，1周后完全恢复正常；注射后有局部胀痛9例（12.68%），约1周后自行消退。

2.2 病灶疗效在多模态超声方面的表现

病灶畸形血管数目治疗后较治疗前明显较少（P＜0.001）；病灶血供DPUS分级，由治疗前2级、3级居多降为治疗后0级居多（P＜0.001）；病灶微循环CEUS分级，由治疗前2级、3级居多降为治疗后0级居多（P＜0.001）。HRUS显示病灶治疗前多支粗大的畸形血管管腔，治疗后消失；DPUS显示病灶治疗前由于血栓影响血流信号较少，治疗后病灶内无血流信号；CEUS显示病灶治疗前可见多处无增强区域，治疗后与周围组织呈均匀性等增强（表1～3和图1）。

表1 71个病灶治疗前后血管畸形数目的变化（个）

表2 71个病灶治疗前后DPUS的变化（个）

表3 71个病灶治疗前后CEUS的变化（个）

图1 治疗前后HRUS、DPUS和CEUS显示情况

3 讨论

脉管性疾病包括血管瘤和血管畸形两大类病变，系来源于血管的良性肿瘤或畸形。临床上大多数为血管畸形，真性血管瘤比例较小［4］。静脉畸形是一种低流速的血管畸形［5］，诊断主要依靠临床体征、超声及MRI等影像学检查。影像学能了解病变的范围和血液流变学的特征，并评估畸形血管数量等；其中，超声不仅能诊断静脉畸形，在其引导下治疗，还能评估病灶治疗的疗效。典型静脉畸形MRI表现为T1加权像时呈低信号，T2加权像时呈高信号，结合增强显影可显示病灶充血灌注像。典型静脉畸形超声表现为“管网状”无回声区，管腔内径大小不等，可见多数分隔，偶见“云雾状”静脉血液缓慢流动，有时可见静脉血栓或静脉石形成［6］。病灶内微血栓导致在治疗前CEUS呈造影剂充盈缺损区域。在注射硬化剂时，也要注射部分泡沫于此区域，使微血栓机化并被机体吸收。本组病例中，治疗后CEUS显示大多数病灶呈均匀性等增强，说明大多数血栓已被机化且吸收。HRUS作为检查、引导及评价手段，对疗效的评价更加准确，能充分了解治疗前后畸形血管大小和数目的变化；DPUS对于血管畸形硬化治疗疗效评价作用较小，部分低流速血管畸形在硬化治疗后虽病灶体积无明显缩小，但由于病灶内畸形血管纤维化乃至消失，这时通过CEUS来评估微血管血流的丰富程度，结果更有说服力。

静脉畸形的治疗方法主要包括手术切除和硬化治疗。静脉畸形呈弥散分布，累及肌肉、关节以及血管神经时，手术往往难以完整切除而容易造成术后复发［7］；外科手术特别不适用于颜面部和关节部位的病灶。泡沫硬化治疗突显出其独特优势：方便、快捷、有效［8］，其治疗原理是：泡沫硬化剂使内皮受损并脱落，随后静脉血管及周围黏膜组织产生无菌性炎症，直至治愈。经过治疗后发现，病灶＜5cm者大多1次可以治愈。对较大病灶，由于其内部结构较复杂，硬化剂的治疗不易彻底，需要多次反复进行。本组病例中，有5个病灶经过2次泡沫硬化治疗后，效果不满意，囊腔依然较大，再次注射时先抽尽腔内静脉血液，再注入泡沫硬化剂后达到治愈效果。这是由于泡沫硬化剂注入时，很快被局部血液稀释，在局部发挥的作用受限，因此，对于较大较多畸形血管管腔的病灶，尽量先抽尽淤滞的血液，再行泡沫硬化剂治疗［9－11］。3个病灶治疗无效，是由于畸形血管过细，硬化剂无法准确注入畸形血管内。本研究中，病灶位于颈部臂丛神经浅面1例（1.41%），注射治疗3d后，出现上臂及前臂桡侧麻木及疼痛，给予口服VitB12和强的松1周后，完全恢复正常；注射后有局部胀痛9例（12.68%），1周左右自行消退；其他病例未出现并发症。第1次治疗泡沫硬化剂量一定要足够，再次治疗时，畸形血管大部分已被硬化闭塞，血管内注射难度增加，提示病灶体积越小、病灶畸形血管管腔越多和病灶内静脉血栓或静脉石越少，疗效越好。故该疗法的疗效除了超声精准引导和熟练的操作外，还与病灶体积、畸形血管管腔数目以及病灶内血栓量有密切关系。

总之，用1%聚桂醇注射液制作的泡沫硬化剂在超声引导经皮穿刺血管内，治疗低流速脉管畸形效果好、安全性高、并发症少，可作为首选治疗方法之一。HRUS能清晰显示脉管畸形病灶内的情况及针尖的进路，且HRUS、DPUS和CEUS等多模态方式联合应用能定量评估治疗前后病灶体积及畸形血管数目变化，评价治疗效果。

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