脑卒中高危人群同型半胱氨酸水平及影响因素分析＊

韩 琳，熊 海，万 洋，陈 宁，邱培媛，何 俐

1.四川大学华西医院 神经内科（成都 610041）；2.四川大学华西第四医院 老年科（成都 610041）；3.四川大学 公共卫生学院（成都 610041）

我国脑卒中的发病率、复发率和病死率均高于欧美发达国家水平，疾病负担沉重。减少脑卒中疾病负担的最佳策略是开展有效的一级预防，其工作重点是寻找出脑卒中的危险因素，并针对危险因素进行干预，以降低脑卒中的发病率。

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一种含硫氨基酸，为蛋氨酸代谢过程中的重要中间产物。目前认为高Hcy血症是体内叶酸和维生素B12缺乏的敏感指标，高Hcy血症可能是缺血性脑卒中的独立危险因素之一［1］。研究［1］显示脑血管疾病患者与正常对照相比具有更高的Hcy水平，病例对照及队列研究［2］表明，高Hcy血症的患者发生脑卒中的风险将增加两倍。因此研究Hcy的水平对于脑卒中的防治有重要意义。既往研究多数基于普通人群（青年人和中老年人等）［3－4］或有基础疾病的特殊人群（绝经后妇女和 SLE 患者等）［4－5］，关于高危人群的研究较少，因此笔者拟在脑卒中高危人群中，调查Hcy的现状，并对影响Hcy水平的危险因素进行分析，为以后前瞻性的分析或针对性的干预研究提供研究基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象

根据卫生部《2012年度脑卒中高危人群筛查及干预项目》的要求，笔者于2011－2013年对我市4个社区卫生服务中心40岁以上常住居民共计32 405例进行初筛，采用问卷调查的方式，收集年龄、性别、婚姻、民族、教育程度、高血压史、糖尿病史、冠心病史、卒中家族史、吸烟、饮酒和体育锻炼等基本信息，同时依据以下8项危险因素进行风险评估：1）高血压病史（≥140/90mm Hg）或正在服用降压药；2）房颤和心瓣膜病；3）吸烟；4）血脂异常或未知；5）糖尿病；6）很少进行体育锻炼（体育锻炼的标准是≥3次/周、每次≥30min、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼）；7）明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）；8）有脑卒中家族史。具有≥3项危险因素，评定为脑卒中高危人群，进一步测定其Hcy、血脂水平。

1.2 体格检查

腰围测定：用皮尺在肚脐上缘1cm的水平面环绕一圈；体质指数（BMI）：衡量人体胖瘦程度的指标，BMI＝体质量（kg）/身高2（m2）；实验室检查包括血脂（TG）、总胆固醇（TCHO）、低密度脂蛋白（LDL－C）和Hcy的测定。根据《中国高血压防治指南2010》［6］推荐，高 Hcy血症分为正常（＜10μmol/L）、异常（≥10μmol/L），分别探讨不同值段相关因素的情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对检测指标进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，组间比较采用方差分析，相关变量采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中高危人群Hcy水平

本研究共纳入脑卒中高危患者3 716例，其中Hcy＜10μmol/L（正常组）525例，男143例，女382例；Hcy≥10μmol/L（升高组）3 191例，总发生率为85.9%。其中男性高危人群1 607例，Hcy升高的男性所占比例为91.1%（1 464例）；女性高危人群2 109例，Hcy升高的女性所占比例为81.9%（1 727例），男性发生比例高于女性，差异有统计学意义（P＜0.05）。男性平均 Hcy水平为（21.76±11.23）μmol/L，高于女性（19.18±10.61）μmol/L，差异有统计学意义（P＝0.01，P＝0.001）。

2.2 脑卒中高危人群Hcy的影响因素

Hcy升高组的平均年龄、平均BMI、平均TG水平高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。Hcy升高组的男性比例，吸烟、饮酒比例，高血压比例高于正常组，糖尿病比例、体育锻炼比例低于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。而两组民族、婚姻、教育程度、冠心病史、卒中家族史之间经比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组Hcy影响因素的比较［±s，n（%）］

表1 两组Hcy影响因素的比较［±s，n（%）］

P 影响因素 正常组（Hcy＜10μmol/L）升高组（Hcy≥10μmol/L）525 3 191性别：男 143 1 464 0.010女382 1 727 0.010高血压病 53（10.1）510（16.0）0.002糖尿病 210（40.0）1 024（32.1）0.000吸烟 76（14.5）653（20.5）0.001饮酒 432（82.3）2 881（90.3）0.000体育锻炼 437（83.2）2 288（71.7）0.000年 龄/岁 65.06±8.40 65.34±9.82 0.010 BMI/（kg/m2）23.96±3.03 24.25±2.89 0.030 TG/（mmol/L）1.60±0.90 1.75±0.97 0.001 TCHO/（mmol/L）4.70±0.96 4.90±0.97 0.000 LDL－C/（mmol/L）n 2.51±0.83 2.92±0.87 0.000

将升高组赋值为1，正常组赋值为0；有高血压病、糖尿病、吸烟、饮酒和体育锻炼的患者赋值为1，无为0；男性为1，女性为0，以Hcy为应变量，将表1中的各项因素采用Logistic回归分析，寻找高Hcy血症的独立危险因素（表2），危险因素为男性、吸烟与饮酒。

表2 高Hcy血症独立危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

高Hcy在老年人群中常见，普通人群发病率约5%～10%，老年人群发病率为30%［7］，本研究脑卒中高危人群中发生率高达85.9%，男性Hcy平均水平和发病比例均高于女性。

对Hcy的相关因素分析表明，在脑卒中高危人群中有无高血压、糖尿病病史、高龄和体育锻炼对Hcy无明显影响；人体测量学指标BMI是预测肥胖的指标之一，研究结果显示与Hcy无相关性，提示肥胖体型不影响Hcy的代谢；TG、TCHO和LDLC诸指标亦与Hcy无相关性，说明血脂改变不会引起Hcy的变化；性别、吸烟、饮酒与Hcy关系密切，三者是Hcy的危险因素。本研究显示脑卒中高危人群中Hcy水平存在性别差异，此结果与国外研究［4］相符，推测可能与体内雌激素水平有关。Gaikwad［8］发现雌激素与Hcy水平呈负相关，雌激素水平高的女性Hcy水平低于男性。血浆Hcy水平除在不同人群中有差别外，吸烟、饮酒等因素也可引起Hcy增高，Haj等［9］研究发现吸烟组Hcy明显高于非吸烟组，且吸烟指数（支数/d×吸烟年限）与Hcy浓度呈正相关，原理可能是吸烟直接或间接影响叶酸及B族维生素的吸收，导致Hcy代谢酶的活性降低，使 Hcy浓度增高［10］。Gibson等［11］随机对照试验显示，不论饮用红酒还是烈性酒，均能使Hcy显著升高，推测可能是与酒精抑制蛋氨酸合成酶，影响B族维生素代谢，影响5，10－亚甲基四氢叶酸还原酶活性有关［12］。研究［13］显示 Hcy与酒的种类和量也存在密切联系，血浆Hcy水平随着饮酒量增加而升高。

Nahid等［1］研究表明，血浆 Hcy浓度每增加5μmol/L，脑卒中风险增加两倍。Holmes等［14］近期发表在Lancet杂志上的荟萃分析表明，在叶酸水平较高的地区，降低Hcy并未降低脑卒中的风险，相反在叶酸水平较低的亚洲地区，服用叶酸降低Hcy水平可使脑卒中风险降低22%（RR＝0.78；95%CI：0.68～0.90）。此研究进一步证明了在我国及亚洲地区测定Hcy的必要性，长期服用叶酸是很安全的。Vollset等［15］发表的一项荟萃分析表明，补充叶酸不会增加癌症发病率（n＝49 621；RR＝1.06；95%CI：0.99～1.13）。本研究显示脑卒中高危人群中高Hcy血症发生率明显高于正常人群，提示高Hcy血症和脑血管疾病有重要相关性。因此在脑卒中高危人群，尤其是男性人群中，笔者强调筛查Hcy的重要性，提倡不吸烟、不酗酒和勤锻炼的生活方式，适当补充叶酸及维生素，对脑卒中的预防和治疗具有重要的意义。

［1］Nahid A， Morteza F， Abdohamid S.Evaluation of homocysteine level as a risk factor among patients with ischemic stroke and its subtypes［J］.Iran J Med Sci，2013，38（3）：233－239.

［2］Karen F，Scott K，Robert A，etal.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack［J］.Stroke，2011，42（7）：227－276.

［3］Halvor N，Harald N，Titto I，etal.C－reactive protein and homocysteine predict long term mortality in young ischemic stroke patients［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（8）：435－440.

［4］Salmoirago－Blotcher E，Crawford S，Jackson E，etal.Constipation and risk of cardiovascular disease among postmenopausal women［J］.Am J Med，2011，124（8）：714－723.

［5］Sabio JM，Vargas－Hitos JA，Martinez－Bordonado J，etal.Relationship between homocysteine levels and hypertension in systemic lupus erythematosus［J］.Arthrit Care Res，2014，66（10）：1528－1535.

［6］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010［J］.中国医学前沿杂志：电子版，2011，5（3）：42－93.

［7］Kuo HK，Somond FA，Chen JH，etal.The role of homocysteine in multisytem age－related problems a systematic review［J］.J Gerontol，2005，60（9）：1190－1201.

［8］Gaikwad NW.Mass spectrometry evidence for formation of estrogen homocysteine conjugates：estrogens can regulate homocysteine level［J］.Free Radical Bio Med，2013，65：1447－1454.

［9］Haj M，Ezzaher A，Neffati F，etal.Effect of cigarette smoking on plasma homocysteine concentrations［J］.Clin Chem Lab Med，2011，49（3）：479－483.

［10］Kim DB，Oh YS，Yoo KD，etal.Passive smoking in neversmokers is associated with increased plasma homocysteine levels［J］.Int Heart J，2010，51（3）：183－187.

［11］Gibson A，woodside JV，Young LS，etal.alcohol increases homocysteine and reduces b vitamin concentration in healthy male volunteers a randomized，crossover intervention study［J］.QJM，2008，101（11）：881－887.

［12］Hamid A，Kaur J.Role of signaling pathways in the regulation of folate transport in ethanol－fed rats［J］.J Nutr Biochem，2009，20（4）：291－297.

［13］Saffroy R，Benyamina A，Pham P，et al.Protective effect against alcohol dependence of the themolabile variant of mthfr［J］.Drug Alcohol Depend，2008，96（1－2）：30－36.

［14］Holmes MV，Newcombe P，Hubacek JA，et al.Effect modification by population dietary folate on the association between MTHFR genotype，homocysteine，and stroke risk：a meta－analysis of genetic studies and randomised trials［J］.Lancet，2011，378（9791）：584－594.

［15］Vollset SE，Clark R，Lewington S，et al.Effects of folic acid supplementation on overall and site－specific cancer incidence during randomised trials：meta－analyses of data on 50，000 individuals［J］.Lancet，2013，381（9871）：1029－1036.