短暂性脑缺血发作对脑梗死患者的神经保护作用研究

靳明伟

郑州市第七人民医院内科，河南郑州450016

短暂性脑缺血发作对脑梗死患者的神经保护作用研究

靳明伟

郑州市第七人民医院内科，河南郑州450016

目的探讨短暂性脑缺血发作对脑梗死患者的神经保护作用。方法选择首次发病的急性脑梗死患者78例，根据发病前是否存在TIA分为TIA组（n=32）和非TIA组（n=46），比较两组患者的神经功能缺损程度、脑梗死病灶体积及预后情况。结果TIA组神经功能缺损程度轻型的患者比例明显高于非TIA组（P＜0．05）。TIA组脑梗死体积（6．90±0．55）cm3低于非TIA组的（10．50±0．76）cm3（P＜0．05）。TIA组正常、轻度残疾的比例明显高于非TIA组（P＜0．05）。结论TIA对后续发生的脑梗死患者脑神经具有保护作用，能降低患者的神经功能缺损程度，缩小脑梗死病灶体积，改善预后。

短暂性脑缺血发作；脑梗死；神经保护

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是在短时间内脑血流量减少引起的局部脑功能障碍，临床症状持续时间通常＜1 h，影像学检查并无急性缺血性卒中的表现。以往大多数研究者认为，TIA是缺血性卒中的重要危险因素，TIA患者若不能及时给予有效治疗，其中1/3者进展为脑梗死。但近年来，部分研究认为，TIA可使脑组织对缺血产生耐受作用，对随后发生的脑梗死具有保护作用，可减轻脑梗死引起的神经功能损伤[1]。但TIA的缺血耐受产生机制目前尚存争议。本研究回顾性分析了78例脑梗死患者的临床资料，根据发病前是否发生TIA进行分组对比，以探讨TIA对脑梗死患者的神经保护作用。

1　资料与方法

1.1临床资料

收集2010年7月～2013年6月在我院就诊的急性脑梗死患者78例。纳入标准：诊断符合中国急性缺血性卒中诊治指南提出的脑梗死诊断标准[2]。首次发病；发病后24 h内入院。根据发病前7天内是否有同侧TIA发作2～3次，持续时间不足1 h的患者纳入TIA组，共32例，其中男18例，女14例；年龄38～79（58．7± 3．2）岁；吸烟史17例；高血压史11例；糖尿病史7例；冠心病史3例。余下46例未发生TIA患者纳入非TIA组，其中男28例，女18例；年龄40～80（57．2± 2．9）岁；吸烟史48例；高血压史23例；糖尿病史19例；冠心病史7例。两组患者性别、年龄、吸烟史和疾病史无明显差异（P＞0．05）。

1.2方法

1．2．1神经功能缺损程度评定所有患者在入院当日进行神经功能缺损程度评定，工具选择中国卒中量表（CSS）[3]，该量表包括以下8个项目：①意识，计分0～9分；②面瘫，计分0～2分；③言语，计分0～6分；④水平凝视功能，计分0～4分；⑤手部肌力，计分0～6分；⑥上肢肩关节肌力，计分0～6分；⑦下肢肌力，计分0～6分；⑧步行能力，计分0～6分。分3个病情程度：轻型，计分0～15分；中型，计分16～30分；重型，计分31～45分。

1.2.2脑梗死体积的测量与计算所有患者在发病后第3日进行头颅CT扫查，梗死体积计算采用Pullitono公式：长×宽×CT扫描阳性层面数/2（cm3）。

1.2.3预后评定所有患者入院后均采用常规的脑梗死治疗方案。治疗1个月后进行预后评定，选择日常生活能力（ADL）评分量表[4]，根据ADL总分将预后分为4个等级：严重残疾（0～49分）、中等残疾（50～69分）、轻度残疾（70～99分）和正常（100分）。

1.3统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组神经功能缺损程度比较

TIA组神经功能缺损程度轻型的患者比例明显高于非TIA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组神经功能缺损程度比较[n（%）]

2.2两组脑梗死体积比较

TIA组脑梗死体积为（6.90±0.55）cm3，低于非TIA组的（10.50±0.76）cm3（t=22.925，P=0.00）。

2.3两组患者预后比较

TIA组正常、轻度残疾的比例明显高于非TIA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者预后比较[n（%）]

3　讨论

以往大多研究认为，TIA可增加缺血性卒中的发生风险。但是近期有动物研究发现，短暂性脑缺血对后继发生的严重脑缺血具有神经保护作用，既可缩小缺血性病灶范围，还可减轻神经功能缺损评分，这种保护作用又称为“脑缺血耐受”[5]。但TIA诱导的神经保护作用机制尚不明确。

多数研究表明，TIA对后继脑缺血的神经保护作用主要在首次TIA后24 h，持续持续5～7 d[6]。沈燕等[7]研究指出，脑梗死的神经保护效果主要受TIA持续时间、发作频率及TIA发生后至脑梗死的时间间隔的影响；TIA发生后脑组织存在各种炎性细胞因子并聚集于缺血灶周围，当脑缺血发生时则对周围组织产生保护作用。本研究结果显示，TIA组神经功能缺损程度明显轻于非TIA组，进一步比较两组患者的脑梗死病灶体积，发现TIA组患者脑梗死体积明显缩小，提示TIA的发生能减轻后继发生的脑梗死神经损伤，一定程度地保护神经功能。TIA的脑缺血耐受机制为：①侧支循环：有研究报道，有前驱TIA发作2～3次的脑梗死患者全脑血管造影提示大部分侧支循环建立良好，而无TIA发作的患者侧支循环建立不良[8]。动物实验表明，持续低脑灌注压有利于侧支循环的建立。②N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体：NMDA受体在脑缺血预处理后能促进神经元的生存；NMDA受体可下调凋亡基因（如Fas配体）的表达[9]。③δ-Opioid受体（DOR）：Zhang等[10]研究表明，DOR可提高神经元对谷氨酸兴奋毒性的抵抗力，从而产生快速和延迟性神经元保护作用。④细胞凋亡：研究表明，缺血预处理能激活Caspase-3抑制剂，阻断Caspase-3介导的细胞凋亡级联反应，从而抑制神经细胞的凋亡，保护神经功能[11]。⑤缺氧因子（HIF）：缺氧能增加海马CA区的一氧化碳水平，增加HIF-1a的活性，并抑制梗死神经元Caspase-3活性，增加凋亡基因Bcl-2的表达。⑥K-ATP通道：韩冬等[12]研究证实，海马和皮质中央神经元中K-ATP通道可使海马、皮质具有耐受应激反应的能力，缺血、缺氧时，K-ATP通道开放以减少能量的消耗；其机制可能是防止缺血损伤细胞过度去极化，同时使缺血损伤细胞膜产生低氧超极化，提高神经元在缺血缺氧时抗损伤能力。

TIA对后继脑梗死患者的预后有一定的改善作用[6，13-16]。本研究结果显示，TIA组正常、轻度残疾的比例明显高于非TIA组，这也佐证了TIA对随后出现的脑梗死神经功能具有保护作用。笔者认为，TIA是对后继发生的脑梗死进行预处理，这种预处理能有效激活内源性保护机制，增强对脑缺血的耐受力，从而对脑细胞产生保护作用，有学者也提出TIA的持续时间过短、发作次数少不能达到激活内源性保护机制的作用，但TIA持续时间过长或发作次数过多则会导致脑细胞坏死，因此，合适的TIA持续时间及发作频次可最大限度的保护脑组织的抗损伤能力，但其具体的时间及频次尚待扩大样本、更加细致的分组进行对照研究证实。

综上所述，TIA对后续发生的脑梗死患者脑神经具有保护作用，能降低患者的神经功能缺损程度，缩小脑梗死病灶体积，改善预后；但其机制复杂，尚需进一步扩大样本和研究证实。

[1]舒敏，章军建.ABCD3评分评价短暂性脑缺血发作患者早期发生脑梗死的风险[J].华中科技大学学报（医学版），2012，41（5）：608-609.

[2]鲍欢，杨玉梅，郝俊杰.卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南[J].中国卒中杂志，2014，4（8）：47-48.

[3]郭艳，李玲玲.康复治疗对重型颅脑损伤患者肢体运动功能和日常生活能力影响[J].现代预防医学，2011，（20）：4215-4216.

[4]吴智鑫，何明丰，黎练达.急诊脑卒中识别评分量表筛选价值的探讨[J].中国急救医学，2010，（3）：219-222.

[5]刘春洁，毕齐.ABCD2评分对短暂性脑缺血发作患者发生脑梗死风险的评估价值[J].临床神经病学杂志，2012，25（1）：91-92.

[6]陶建青.短暂性脑缺血发作的发作频度对后继脑梗死影响的研究[J].中国医药导报，2013，10（14）：7-8，62-63.

[7]沈燕，黎红华，廖光昊.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作患者颅内血管狭窄程度和ABCD2评分与近期预后的关系[J].临床神经病学杂志，2012，（1）：51.

[8]张春良，刘宏顺，顾莹辉，等.短暂性脑缺血发作后发生脑梗死风险的预测研究[J].临床神经病学杂志，2013，26（1）：62-63.

[9]刘宏顺，张春良，顾莹辉.短暂性脑缺血发作后短期进展为脑梗死的风险分析[J].中国临床医学影像杂志，2011，22（9）：71-72.

[10]翟金健.短暂性脑缺血发作进展为脑梗死的相关因素及预防对策[J].中国医药导刊，2013，9（11）：78-79.

[11]王德俊，于灵灵，杨芳.短期内发展成脑梗死的短暂性脑缺血发作危险因素分析[J].现代中西医结合杂志，2013，（3）：279-280.

[12]韩冬，孙淼，张硕，等.缺血后处理对大鼠脑缺血再灌注的神经保护作用[J].中国医科大学学报，2012，41（10）：896-899.

[13]于逢春，陈新平，孟晓梅.短暂性脑缺血发作患者早期预后及相关因素的分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2010，12（10）：41-42.

[14]黄海娟.短暂性脑缺血发作与发生脑梗死风险相关性研究[J].中国社区医师（医学专业），2012，（18）：52-53.

[15]曾宪杰，孙光裕，陈玉芳，等.短暂性脑缺血发作进展为脑梗死的早期危险分层和干预的临床研究[J].河北医学，2014，20（2）：65-66.

[16]戴健，肖瑾.短暂性脑缺血发作患者进展为脑梗死因素的回顾性分析[J].安徽医学，2013，34（4）：45-46.

Study on nerveprotection of transient ischemic attack among patients with cerebral infarction

JIN Mingwei
Internal Medicine Department，the Seventh People's Hospital of Zhengzhou City in Henan Province，Zhengzhou 450016，China

Objective To investigate neuroprotection of patients with cerebral infarction by transient ischemic attack．Methods All 78 patients with the first occuring acute cerebral infarction were selected．Based on the occurrence of TIA before cerebral infarction，they were divided into TIA group（n=32）and non-TIA group（n=46），the patient's nerve function defect degree，lesion volume of cerebral infarction and prognosis were compared between two groups．Results The proportion of patients whose nerve function damage degree were at light in TIA group was significantly higher than that in non-TIA group（P＜0．05）．The cerebral infarction volume which was（6．90±0．55）cm3in TIA group was lower than that in non-TIA group which was（10．50±0．76）cm3（P＜0．05）．The proportion of normal，mild disability in TIA group were significantly higher than those in non-TIA group（P＜0．05）．Conclusion TIA has protective effects on cerebral nerve among patient with subsequent cerebral infarction，it can reduce patient’s nerve function defect degree，shrink cerebral infarction lesion volume，improve patient's prognosis．

Transient ischemic attack；Cerebral infarction；Nerve protection

R743.3

B

1673-9701（2015）07-0022-03

（2014-09-28）