孤立肾经皮肾镜碎石术后肾功能恶化的危险因素分析

李纪华雷 春景治安毛长青

孤立肾经皮肾镜碎石术后肾功能恶化的危险因素分析

李纪华①雷 春②景治安①毛长青①

目的：分析孤立肾肾结石行经皮肾镜碎石术后导致肾功能恶化的危险因素。方法：回顾性分析2008年9月-2013年12月本院收治的孤立肾肾结石患者，并同期行经皮肾镜碎石取石术，排除随访时间不足一年者，记录并发症、二次手术及净石率，比较手术前后的肾小球滤过率判断肾功能的改变，术前、术中及术后的相关因素通过单因素分析和多因素分析的方法，明确导致肾功能恶化的危险因素。结果：本研究共58例患者，其中男39例（67.2%），女19例（32.8%），平均年龄为（55.7±11.2）岁，并发症发生率为13.8%（8/58），3例（5.2%）患者出现严重出血，净石率为86.2%（50/58），术后肾小球滤过率（61.0±18.2）mL/min较术前（53.0±16.7）mL/min明显改善（P＜0.01），7例（12.1%）患者出现肾功能恶化，在单变量分析中，慢性肾脏病分期、多通道取石、严重出血及结石残留均为肾功能恶化的相关危险因素（P＜0.05）；在多变量分析中，多通道取石及严重出血均为肾功能恶化的独立危险因素（P＜0.05）。结论：依据长期随访结果，经皮肾镜碎石术能显著改善孤立肾的肾功能，多通道取石及严重出血为导致肾功能恶化的独立危险因素。

经皮肾镜； 孤立肾； 肾功能； 危险因素

近年来经皮肾镜碎石术是针对复杂性肾结石的标准治疗方法[1]，该术式对于孤立肾肾结石仍具挑战性，通过经皮肾镜碎石术，孤立肾患者可能受益于减轻结石负荷、解除梗阻、控制感染及改善肾功能，从而避免或延缓透析治疗[2]，但仍有一些并发症如严重出血需行介入栓塞治疗，甚至导致孤立肾切除。目前关于经皮肾镜碎石术治疗孤立肾肾结石的报道较多，但多数报道着眼于该术式的安全性及疗效，并未涉及到影响肾功能的相关危险因素的研究[3-4]。本研究旨在分析针对经皮肾镜碎石术后孤立肾患者，通过长期随访，分析肾功能转归与相关风险因素的关系，明确导致肾功能恶化的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年9月-2013年12月本院收治的58例孤立肾肾结石患者的临床资料，排除多囊肾、马蹄肾、异位肾以及慢性肾脏病5期（肾小球滤过率＜15 mL/min）等患者。术前评估包括：病史、体格检查、尿液分析及细菌学培养+药敏、血细胞分析、血生化、凝血功能，影像学包括静脉肾盂造影（血肌酐＜1.6 mg/dL）及CT平扫。23例患者因氮质血症（8例）及感染（15例），先行经皮肾穿刺造瘘通畅引流，所有患者梗阻解除后血肌酐最低点作为计算术前肾小球滤过率的标准。

1.2 手术方法 微创经皮肾镜碎石术具体操作方法如下，采用全麻或腰麻联合硬膜外麻醉，取俯卧位。常规消毒铺巾，患侧输尿管逆行插管，选择穿刺点一般在第12肋下或第11肋间，范围在肩胛线和腋后线之间，用超声引导穿刺，穿刺针指向中组后排肾盏朝肾盂方向或结石位置进针。将穿刺针穿刺结石所在的积水肾盏或直接穿刺至结石的表面确认穿刺针进入肾集合系统后，拔出针芯，见到尿液流出后置入斑马导丝。切开皮肤，筋膜扩张器逐级依次扩张，建立18F经皮肾通道。将输尿管镜插入鞘中进入肾集合系统，找到结石后行钬激光碎石，利用灌注泵的高压脉冲注水后输尿管镜回抽所产生的水流冲出碎石，较大结石用取石钳取出。必要时建立多个经皮肾通道进行碎石取石，结石清除后，置入6F双J管，留置14F肾造瘘管引流，术后第4天夹闭肾造瘘管，第5天拔除肾造瘘管，2～4周在膀胱镜下拔除双J管。

1.3 观察指标 术中出血导致血压下降或术中术后出血需介入栓塞止血定义为严重出血，记录并发症及严重出血。随访内容包括：病史、尿液分析、血清肌酐和肾脏超声检查，必要时行CT平扫明确残石率及结石复发，应用Cockcroft-Gault公式测定患者术前及最后随访的肾小球滤过率。由于应用血清肌酐方法测定肾小球滤过率存在变异系数，约为15%～20%，所以笔者设定肾小球滤过率增加20%为改善，下降20%为恶化，上下浮动不超过20%为稳定。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，配对t检验用于比较患者术前与术后血清肌酐及肾小球滤过率的值，术前、术中及术后可能影响肾功能的相关因素，应用单因素分析（包括 χ2检验及独立样本t检验）及多因素分析（非条件Logistic回归分析），双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共58例患者，其中男39例（67.2%），女19例（32.8%），平均年龄为（55.7±11.2）岁，并发症发生率为13.8%（8/58），并发症的类型及处理详见表1。术后净石率为86.2%（50/58），8例患者仍有残石，其中1例经解痉及促排石等药物治疗，2例二期行输尿管软镜碎石取石术，5例行体外冲击波碎石治疗后均达净石。随访时间为18～36个月（中位随访时间30个月），最后一次随访时肾小球滤过率（61.0±18.2）mL/min较术前（53.0±16.7）mL/min明显改善（P＜0.01），28例（48.3%）患者肾功能明显改善，23例（39.7%）患者肾功能稳定，7例（12.1%）患者出现肾功能恶化；在单变量分析中，慢性肾脏病分期、多通道取石、严重出血及结石残留均为肾功能恶化的相关危险因素（P＜0.05），见表2；在多变量分析中，多通道取石及严重出血均为肾功能恶化的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表1 孤立肾PCNL术后并发症的类型及处理

表2 孤立肾PCNL术后肾功能恶化的单因素分析

续表2

续表2

表3 孤立肾PCNL术后肾功能恶化多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

随着经皮肾镜碎石术技术及器械的不断改进，泌尿外科学者们应用经皮肾镜碎石术处理孤立肾铸型结石及复杂性肾结石也日趋成熟，表现出较好的安全性、疗效及可接受的并发症[4-5]。通过笔者的研究，经皮肾镜碎石术治疗孤立肾肾结石的成功率为86.2%，并发症的发生率为13.8%，与国外Bucuras等[6]学者的多数报道的数据相一致，进一步证实了经皮肾镜碎石术是治疗各种孤立肾肾结石的安全、有效术式。

对于应用经皮肾镜碎石术治疗孤立肾肾结石，医生首要关心的问题是尽可能避免严重并发症的发生，如严重出血需行输血治疗，出血不可控时则需行介入栓塞治疗，甚至导致孤立肾切除。经皮肾镜碎石术因严重出血致介入栓塞治疗总的发生率＜1%，但对于孤立肾肾结石患者，其输血及介入栓塞治疗的发生率明显升高[7]。在笔者的研究中，严重出血者3例，其中2例患者行输血治疗，1例患者行介入栓塞治疗，介入栓塞治疗的发生率为2%，明显高于前者，究其原因，可能与孤立肾代偿性肥大，肾实质增厚有关，在穿刺及扩张的过程中需损伤更多肾组织、血管[7]。其次医生应考虑应用经皮肾镜碎石术治疗孤立肾肾结石对于肾功能的影响，然而，Basiri等[8]认为经皮肾镜碎石术中连续递增扩张仅导致肾脏较小的线状瘢痕，而无严重的肾组织损伤，通过比较30例孤立肾与30例双肾患者行PCNL术后的肾功能改变，术后6个月行肾SPECT检查，反映手术对肾功能的影响，他们证实PCNL术能稳定或改善肾功能，而无肾功能负面影响。

孤立肾患者是一个特殊情况，因血肌酐反映了孤立肾分肾功能，故应用标准的实验室检查能直接评估孤立肾肾功能的改变[9-10]。在本研究中，经过长期随访，术后孤立肾肾小球滤过率较术前显著改善（P＜0.01），与文献[11-12]关于孤立肾经皮肾镜碎石术后肾功能的改变的报道相一致，孤立肾术后肾功能改善可能与结石清除后尿路梗阻得到解除及感染控制有关[13-15]。但本研究最大的目的在于鉴别孤立肾PCNL术后肾功能恶化的相关风险因素，在表3的多因素分析中，多通道碎石及严重出血均为孤立肾术后肾功能恶化的独立危险因素，多通道碎石中多次穿刺、扩张及内镜操作，增加了肾实质的损伤；孤立肾术后严重出血常需介入栓塞治疗，导致栓塞血管供区部分肾实质的梗死；国外的Canes等[4]学者认为PCNL术后因严重出血介入栓塞治疗对于孤立肾肾功能的影响较双肾患者更为显著；因此多通道碎石及严重出血均能使肾功能受损。

在表2的单因素分析中，不同的CKD分期在孤立肾PCNL术后肾功能恶化的发生率表现出统计学差异（P=0.030），且随着术前CKD分期的增高，其术后肾功能恶化的几率升高，但是多因素分析中被排除，说明CKD分期非孤立肾术后肾功能恶化的独立危险因素。结石残留是否引起孤立肾肾功能的恶化，其在单因素分析中，也有统计学差异（P=0.017），可能与残石引起梗阻及感染损害肾功能密切相关，然而残石的病例是否二期行体外冲击波碎石或输尿管软镜治疗在单因素分析肾功能恶化中并无统计学差异（P=0.153）。因此，对于孤立肾复杂性肾结石，尽可能选择单通道PCNL术；对于PCNL术后残石的处理，与多通道PCNL术一期取净结石比较，二期行体外冲击波碎石治疗或输尿管软镜碎石术是更好的选择。

然而，由于该研究受限于回顾性研究、样本量小、随访的时间不统一等因素，对于孤立肾PCNL术后肾功能恶化的独立危险因素需要多中心、大样本、前瞻性研究及更为严格的长期随访进一步证实。

通过长期随访，应用PCNL术治疗孤立肾肾结石能显著改善肾功能，多通道碎石及严重出血是PCNL术后孤立肾肾功能恶化的独立危险因素。

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Risk Factors Analysis of Deterioration of Renal Function in Solitary K idney Patients after Percutaneous Nephrolithotomy

LI J i-hua，LEI Chun，J ING Zhi-an，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（23）：058-061

Objective：To analyze the risk factors of percutaneous nephrolithotomy（PCNL） for solitary kidney stones leading to deterioration of renal function.Method：Patients with solitary kidney stones who underwent PCNL in our hospital from September 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed.Patients with follow-up ＜1 year were excluded.The complications，secondary procedures and stone-free rates were recorded.The glomerular filtration rate to determine the changes of renal function for preoperative and postoperative were compared.Preoperative，intraoperative and postoperative factors that might affect renal function were tested by univariate and multivariate analysis to define risk factors for deterioration of renal function on long-term follow-up.Result：The study included 58 patients，there were 39 men and 19 women，the mean age was （55.7±11.2）years.The incidence rate of complications was 13.8%（8/58）.Severe bleeding occurred in 3 patients（5.2%）.The overall stonefree rate was 86.2%.After long-term follow-up，the glomerular filtration rate postoperative was （61.0±18.2）mL/min，which was significantly improved compared with （53.0±16.7）mL/min of the preoperative（P＜0.01）.7 patients（12.1%） showed deterioration of the renal function.In the univariate analysis，chronic kidney disease stages，multiple punctures，severe bleeding and residual calculus were related risk factors for renal function deterioration （P＜0.05）.In the multivariate analysis，multiple punctures and severe bleeding were independent risk factors for renal function deterioration（P＜0.05）.Conclusion：Based on long-term follow-up results，PCNL can significantly improve the renal function of solitary kidney.Multiple punctures and severe bleeding are independent risk factors for deterioration of the kidney function.

Percutaneous nephrolithotomy； Solitary kidney； Renal function； Risk factors

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.020

2015-01-26） （本文编辑：欧丽）

①郑州市第一人民医院 河南 郑州 450004

②江西省高安市人民医院

李纪华

First-author’s address：The First People’s Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450004，China