耳内窥镜下鼓膜置管联合腺样体切除术在儿童分泌性中耳炎治疗中的应用研究

蒋杏丽　高志光　赵金花

耳内窥镜下鼓膜置管联合腺样体切除术在儿童分泌性中耳炎治疗中的应用研究

蒋杏丽①高志光①赵金花①

蒋杏丽,女,(1980- ),硕士，主治医师。黑龙江省医院耳鼻喉科，从事中耳炎疾病诊治工作。

目的：观察耳内窥镜下鼓膜置管联合鼻内镜下腺样体切除治疗儿童分泌性中耳炎的临床疗效。方法：选择87例(102耳)分泌性中耳炎患者，随机将其分为观察组(45例，55耳)和对照组(42例，47耳)。观察组采用鼓膜置管虹吸引流法联合腺样体切除术进行治疗，对照组仅单独采用鼓膜置管虹吸引流术治疗，记录两组患者的术后并发症资料，离院后6个月和12个月的听觉情况。结果：两组患者在治疗6个月和12个月后有效率比较，其差异具有统计学意义(x2＝5.705，x2=7.460；P＜0.05)；两组在中耳积液时间相比，其差异无统计学意义(t=7.662，P＞0.05)；两组复发耳数及感染耳数相比，差异具有统计学意义(x2＝4.197，x2＝4.752；P＜0.05)。结论：采用耳内窥镜下鼓膜置管虹吸引流法联合腺样体切除术能够有效减少患者的术后并发症，具有见效快、损伤小等优点，有较高的近期和远期疗效，值得临床推广应用。

分泌性中耳炎；耳内窥镜；鼓膜置管；腺样体切除术

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.05.031

[First-author’s address] Department of Otolaryngology Heilongjiang Provincial Hospital, Harbin 150000, China.因，患者仰卧时心脏长轴与床相交而不平行，因此为了更好地显示病变，PDA患者采取左侧位90o造影，6 F猪尾巴导管越过病变5～8 mm，约气管分叉水平；VSD患者则采用左前斜50o＋头位20o行左心室造影，采集速度均为30帧/S，共采集80～150帧影像。在高压注射器参数设置中，造影剂总量为1～1.5 ml/kg(体重)，压力为600～800 psi，不设延迟，在某些动脉导管未闭病变显示不清时可加照左前斜20～30o体位，亦可清晰显示病变部位[10]。

综上所述，将血管造影的后处理测量功能应用于小儿先天性心脏病的介入治疗中，具有操作简便易行和测量准确等优点，为介入器材型号的选择提供了重要依据。将血管造影测量与心脏超声结合起来，供介入操作者参考，则可使先天性心脏病介入治疗的可靠性和安全性极大提高。

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分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是临床一种常见的听觉系统疾病，在儿童中具有较高的发病率，是引起儿童及成人听觉下降的常见原因。患者常以听力下降、耳鸣、耳阻塞感以及中耳腔内积液等症状就诊，常规治疗方法多采用鼓膜穿刺、咽鼓管吹张或者鼓膜切开置管等方法，其中鼓膜置管术是分泌性中耳炎在经过保守治疗无效后，最常采用的治疗方法[1]。由于儿童多具有腺样体肥大特点，是分泌性中耳炎的一种常见病因，为此本研究针对儿童患者采用鼓膜置管虹吸引流法联合腺样体切除术，探讨其临床效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月至2014年8月在黑龙江省医院耳鼻喉科住院治疗的分泌性中耳炎患者87例(102耳)，其中男性44例，女性43例；年龄3.5～11.5岁；病程3～25月，听阈测量为35～47 dB HL。所有患者均有耳闭塞感、听力下降、耳痛及耳鸣等临床症状。经过鼓室检查，B型曲线95耳，C型曲线7耳，且均不能引出声反射。

采用随机数字表法将患者随机分为观察组(45例)和治疗组(42例)。观察组中男性24例，女性21例；平均年龄为(7.02±4.85)岁；患耳55个，病程(14.63±12.47)月，听阈值(40.19±6.73)dB HL。鼓室检查，B型曲线51耳，C型曲线4耳；采用鼓膜置管虹吸引流法联合腺样体切除术进行治疗。对照组中男性20例，女性22例；平均年龄(7.74±3.92)岁；患耳47个，病程(13.23±14.69)月，听阈值(42.02±6.17) dB HL。鼓室检查，B型曲线44耳，C型曲线3耳，仅单独采用鼓膜置管虹吸引流术治疗。两组患者在年龄、性别、病程、听阈值以及鼓室检查等方面比较不具有统计学意义，具有可比性。

本研究中的两组患者家属均知情，同意入组观察；同时本研究得到医院医学伦理委员会批准通过，批准文件为2014-026号。

1.2纳入与排除标准

(1)纳入标准：所有患者均具有电耳镜和鼓气耳镜检查资料，可见到鼓膜内陷，颜色呈现淡黄色或琥珀色，光锥缩短或消失，有和(或)无液平面，活动受限；患者行纤维鼻咽镜检查，可以见到腺样体堵塞后鼻孔超过70%，或者鼻咽侧位片上可见鼻咽软组织增厚，并超过鼻咽前后径70%以上[2]。

(2)排除标准：患者资料不全者；患者及家属不配合检查治疗者。

1.3治疗方法

(1)耳内窥镜下鼓膜置管术。两组患者在气管插管加静脉复合麻醉后，应用耳内窥镜，直径为2.7 mm，视角设置为00，置于鼓膜前下象限，将鼓膜通气管套于鼓膜穿刺针后，选择相邻两点并排穿刺2次，并且在第2次插入后不撤针，使用膝状镊子沿着鼓膜穿刺针，置入到鼓膜通气管内，要求一端在鼓膜表面，另一端在鼓室内，中间固定于鼓膜切口处，同时要求固定通气管，使用吸引器抽吸积液。对于积液黏稠不能引出者，使用地塞米松注射液以及α-糜蛋白酶注射剂[3]灌注鼓室后再行抽吸。

(2)腺样体切除术。观察组患者经鼻导入细导管后经口腔导出，充分暴露鼻咽部，鼻内镜在口腔直视下，完整切吸腺样体组织，同时注意保护双侧圆枕及咽口，切除深度与咽后壁平行，术毕应用麻黄素棉球压迫止血[4]。对照组仅单独行鼓膜置管虹吸引流术治疗，两组患者不能配合者，给予10%水合氯醛待其睡眠后在行治疗，剂量为50 mg/kg。

(3)两组患者在术后均常规进行抗炎预防治疗3 d，同时给予桉柠蒎肠溶软胶囊口服1周，术后定期门诊复查，置管一般在3～6个月后自行脱出，对于未脱出者，在6个月复查时予以取出，同时听觉检查仍有异常者行咽鼓管吹张术，并继续给予患者口服桉柠蒎肠溶软胶囊。

1.4观察指标与评价标准

(1)记录患者离院后6个月和12个月的听觉情况，分别行电耳镜检查鼓膜，以及行声导抗、纯音侧听或小儿行为测听检查患者的听力情况。

(2)评价标准。①鼓膜检查，正常：鼓膜呈半透明，颜色苍白，光锥形态正常，异常：鼓膜呈黄色，光锥短小或消失，鼓膜内陷；②纯音侧听或小儿行为测听标准按照WHO-1997年制定的听力障碍分级标准进行评价，正常：气导在0～25 dB HL范围内，骨气导差在10 dB HL以内，异常：气导在26 dB HL以上，骨气导差＞10 dB HL；③声导抗，正常：A型曲线，异常：有B型或C型曲线。其中B型或C型曲线为中耳炎诊断标准[5]。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对所有数据进行处理分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验比较，计数资料采取x2检验，以0.05为检验水准，P＜0.05具有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗效果比较

两组患者在治疗后6个月、12个月的治疗有效率均具有统计学意义(x2=5.705，x2=7.460；P＜0.05)，见表1。

表1　两组患者治疗效果比较[例(%)]

2.2两组术后并发症比较

两组患者的术后并发症资料比较。①中耳积液时间：观察组为(8.0±1.5)d，对照组为(11.0±1.6)d，两组相比其差异无统计学意义(t=7.662，P＞0.05)；②复发耳数：观察组4耳，对照组10耳，两组相比差异有统计学意义(x2=4.197，P＜0.05)；③感染耳数：观察组1耳，对照组6耳，两组相比其差异有统计学意义(x2=4.752，P＜0.05)，见表2。

表2　两组患者术后并发症比较[例(%)]

3　讨论

分泌性中耳炎的形成是由于咽鼓管出现通气功能障碍，造成进入患者中耳内的空气在被吸收以后逐渐形成负压并且不能得到相应补充所致。由于中耳出现负压，因此造成黏膜静脉扩张，血管的管壁通透性增加，出现漏出液并聚积于中耳内，而出现中耳积液。有研究表明，腺样体肥大是造成儿童分泌性中耳炎的重要原因，但是针对腺样体切除与否有不同观点，考虑腺样体是人体重要的免疫器官，因此腺样体切除术在临床并未得到积极的开展[6]。陈伟南等[7]认为，由于在难治性、分泌性中耳炎的形成过程中腺样体具有重要的作用，腺样体能够导致咽鼓管出现机械或功能障碍，出现鼓室负压；同时，腺样体能够滋生衣原体、细菌及病毒等多种病原体，因此临床中重申了切除腺样体的必要性。临床中分泌性中耳炎在腺样体肥大合并上呼吸道阻塞的患者中具有较高的发病率，当患者出现由于腺样体病理性肥大以后，很难通过非手术疗法在短期内接触对咽鼓管咽口的机械压迫。本研究表1的结果显示，对照组在治疗12个月后仍有6例不能彻底治愈，验证了腺样体病理性肥大在本病发展中的作用；同时对于分泌性中耳炎如果不能得到及时的治疗，可造成永久性听力下降，情况严重者，影响到儿童的语言和智力发育，因此手术切除腺样体是彻底治疗分泌性中耳炎的有效途径[8-9]。

为科学比较两种治疗方法的有效性，本研究选定的患者在一般资料比较中不具有统计学意义，符合统计学入组要求[10-12]。本研究对观察组采用鼓膜置管虹吸引流法联合腺样体切除术，对照组单独采用鼓膜置管虹吸引流术治疗，治疗后，在中耳积液时间、复发耳数及感染耳数等方面比较均具有显著性差异，说明腺样体切除后，有效减少了患者的积液量，并且减少了病原体种类与数量，有效减少了患者术后并发症，提高了患者的治疗有效率。

本研究结果显示，观察组的近期疗效的有效率达到94.5%，明显高于对照组的78.7%，两组比较具有显著性差异。此结果表明，在腺样体切除后起到了立竿见影的临床治疗效果，同时在治疗12个月后，观察组的远期疗效达到100%，对照组为87.2%，表明远期效果显著。观察组患者在治疗6个月后，有3例未完全治愈患者，考虑患者为咽鼓管功能异常，给予咽鼓管吹张术以及相关药物治疗后，12个月后回访时均愈合，表明观察组的治疗方法是一种非常有效的治疗手段，效果理想。

中耳积液引流术传统方法采用鼓膜切开置管术，多在裸眼单目直视下操作，定位困难，并且容易损伤外耳道、鼓室甚至鼓膜结构，严重者容易造成外耳道壁的破损、鼓膜大穿孔等危险[13-14]。本研究采用耳内窥镜进行治疗，能够提供良好的照明效果，获得较为清晰的中耳内图像，具有创伤小、定位准确以及视野清楚等特点，能够在多角度观察中耳内结构，并且对外耳道以及鼓膜所造成的损伤较小[15-16]。入组观察的87例(102耳)患者，无一例出现外耳道、鼓膜等感染损伤并发症。

综上所述，采用耳内窥镜下鼓膜置管虹吸引流法联合腺样体切除术能够有效减少患者的术后并发症，具有见效快、损伤小以及有较高的近期和远期疗效，值得临床推广应用。但是由于本研究的入组量较小，为使观察更具有科学性，需要进一步扩大临床样本量，有待继续观察研究。

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Tympanostomy tube under the ear endoscopy combined with adenoidectomy in children with ssecretory otitis media

JIANG Xing-li, GAO Zhi-guang, ZHAO Jin-hua
China Medical Equipment,2015,12(5)∶94-97.

Objective∶ To evaluate efficacy of tympanic membrane PE tube placement combined with oral endoscopic adenoidectomy in treating otitis media with effusion(OME) in children. Methods∶Selected 87 cases(102ears)patients of secretory otitis media as research subjects between January 2012 to August 2014, in department of Otolaryngology in Heilongjiang Province, randomly divided into observation group(45cases, 55ears) and control group(42cases, 47ears),observation group used tympanostomy tube siphon drainage method combined with adenoidectomy for treatment, control group alone tympanostomy tube siphon drainage therapy, postoperative complications recorded data of patients later from the hospital after six and twelve months. Results∶ Two groups of patients after six months treatment and after twelve months(x2=5.705, x2=7.460; P＜0.05), the results were statistically significant(P＜0.05); in the middle ear effusion time, recurrent ear number, the number of ear infections, the results were also statistically significant(t=7.662, x2=4.197, x2=4.752; P＜0.05). Conclusion∶ Under the ear drum using endoscopic drainage siphon tube method combined with adenoidectomy can effectively reduce postoperative complications in patients with quick, injury, etc, with high short-term and long-term efficacy, worthy application.

Secretory otitis media; Ear endoscopy; Tympanostomy tube; Adenoidectomy

1672-8270(2015)05-0094-04

R764.92

A

①黑龙江省医院耳鼻喉科 黑龙江 哈尔滨 150000

2014-10-23

2014-11-18