关节镜下双束解剖膝关节前交叉韧带重建早期疗效分析

张勇　史福东　李长江

[摘 要] 目的：比较关节镜下双束解剖重建与单束解剖重建对于膝关节前交叉韧带功能重建及稳定性影响。方法：将我院2012年1月至2014年1月收治的67例ACL损伤患者，按照手术方式不同分为单束组（n=34）和双束组（n=33），比较两组术前、术后关节稳定度及活动度，功能评分，康复情况。结果：术后Tegner评分、Lysholm评分明显提高。术后12个月随访时，单束数组正常者（A级）67.65%，双束组正常者（A级）78.79%，Tegner评分：单束组为（6.03±0.78），双束组为（6.10±0.88），Lysholm评分：单束组为（92.29±3.67），双束组为（93.12±2.45），上述术后指标比较差异无统计学意义。以50N、100N的不同拉力测量患膝平均前移，在相同拉力下双束组前移均低于单束组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：双束重建比单束重建更能满足膝关节的生物力学平衡状态，对于恢复膝关节稳定性更具有优势。

[关键词] 双束解剖重建；单束解剖重建；膝关节前交叉韧带

中图分类号：R684 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）06-053-03

DOI：10.11876/mimt201506021

膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament， ACL）损伤大多数发生在运动时，尤其是方向快速变化和跳跃时，可单独损伤，常与膝关节其他静力结构同时发生损伤[1-2]。临床上ACL损伤包括急性损伤和慢性功能失衡，治疗关键在于重建韧带稳定性[3-4]。

本研究对关节镜下双束重建与单束重建前交叉韧带临床效果进行比较，结果如下。

1 一般资料

1.1 资料和方法

病例来源于我院2012年1月至2014年1月收治ACL损伤需行ACL重建术患者，排除：1）患者年龄>50岁，伴有明显骨质疏松；2）伴有中重度半月板损伤；3）进行再次ACL修复者；4）患者年龄<16岁，胫骨及股骨干骺端未封闭。共67例患者入组，按随机数字表法分为单束重建组和双束重建组，单束重建组（单束组）34例，男30例，女4例；年龄16～48岁，平均年龄（29.7±3.9）岁；双束重建组（双束组）33例：男29例，女4例；年龄18～45岁，平均年龄（30.1±2.0）岁；两组患者在性别、年龄、间隔时间、致伤因素等方面差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

单束重建术：仰卧位，大腿上侧绑充气止血带，常规消毒。如合并有半月板损伤，则先进行半月板成形术，在肌腱两端用强生二号线进行双重Krackow型缝合，然后将缝合肌腱折叠为四股。用刨削器修整前交叉韧带残端，一般保留2mm，将胫骨隧道内口置于半月板前角后侧，最好距离后交叉韧带前方7mm，将胫骨导向器尖端固定于内口定位点，在关节接近胫骨结节处进行进针，再取与移植肌腱直径相同空心钻钻取隧道，然后在胫骨隧道中放入克氏定位针，取空心钻钻取股骨隧道。之后拉入带有钢板腘绳肌腱，在钢板穿过隧道后翻转钢板，将钢板固定在股骨端，然后屈膝关节30°，用磷灰石挤压齿状螺钉固定胫骨，冲洗关节腔，缝合切口，绷带包扎。

双束重建术：术前准备与单束组相同，在患者胫骨结节内侧做一个由上内斜向下外切口，然后在切口深面切取股薄肌腱和半腱肌腱，必要时可取腓骨长肌腱，将肌腱上肌肉组织清理干净，在肌腱两端采用二号不可吸收线进行双重缝合，再将肌腱折叠成两股，然后修复前交叉韧带，首先经过前内入路建立股骨隧道，然后使用比移植物直径略小空心钻钻取隧道，再建立胫骨隧道，随后进行股骨隧道钻孔，插入导针，用空心钻钻入40mm左右，用扩张器扩张隧道，选择适宜长度钢板，在关节镜引导下，经过隧道牵引线将移植物放入股骨隧道，待钢板穿过隧道后翻转过来，并固定在股骨方向，用磷灰石挤压螺钉来对胫骨端进行固定，之后操作步骤同上。

术后康复：采用可调节支具固定膝关节，术后24h开始进行锻炼，恢复运动功能至少锻炼10个月。

1.3 疗效评价

术后随访12个月以上，以KNEELAX3关节测量仪测量不同拉力下患者屈膝前后位移程度，评价患者膝关节稳定程定。膝关节IKDC标准分级、Tegner评分、Lysholm评分评价患者膝关节功能恢复程度。

1.4 统计学方法

统计学处理采用SPSS 17.0统计软件进行，计量资料采用t检验表示，计数资料采用卡方检验表示，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前、术后主观评分比较

术前两组患者IKDC评分、Tegner评分（1.88±0.98 vs 1.85±0.78）、Lysholm评分（41.67±8.75 vs 44.89±8.34）差异不具有统计学意义，术后Tegner评分、Lysholm评分明显提高。术后12个月随访时，单束数组正常（A级）67.65%，双束组正常（A级）78.79%，两组比较无统计学差异（P>0.05）；Tegner评分：单束组为（6.03±0.78），双束组为（6.10±0.88），两组比较无统计学差异（P>0.05）；Lysholm评分：单束组为（92.29±3.67），双束组为（93.12±2.45），两组比较差异无统计学意义。

2.2 两组术后12个月客观指标比较

如表1所示，应用KNEELAX3关节测量仪以50N、100N的不同拉力测量患膝平均前移，在相同拉力下患膝胫骨前移度，双束组前移均低于单束组，差异有统计学意义。

3 讨论

前交叉韧带损伤单束解剖重建是临床重建常用方法[5]，但研究表明，部分患者术后出现了关节退变[6]。Mohtadi等 [7]对104例进行单束解剖重建患者进行随访发现，只有60%患者恢复了正常，影像学检查发现80%患者出现了关节退变。

相比于单束重建，双束重建能够获得更好生物力学疗效，对于膝关节旋转稳定性尤其具有优势。Nyland 等[8]研究表明，在膝关节完全伸直和屈曲30°时，给胫骨施加120N拉力，采用双束解剖重建手术比采用单束重建能获得更小前移度；此外，如果对胫骨施加旋转拉力和前拉力，双束重建相比单束重建具有更好生物力学特性；Maestro等 [9]通过利用三维CT扫描配合动态立体X光片发现非双束解剖ACL重建无法恢复膝关节正常性，而如果采用解剖双束重建ACL，其恢复膝关节紧密程度相当于正常膝关节。

现在临床采用ACL双束重建术为双隧道悬吊式双束重建技术，可以避免单隧道双束重建时ACL在高屈曲位时膝关节被过度束缚[10-12]。在进行术中钻取骨道时，应使钻取骨道方向与解剖测量方向相同，这样获得重建ACL才会与解剖更加符合，同时也有助于减少移植物与骨道之间相互摩擦，避免了术后隧道增宽[13-14]。

本研究结果表明，术后两组患者Tegner评分、Lysholm评分等主观评价差异不显著， 但KNEELAX3测试结果表明，重建术后12个月，双束组患膝稳定度明显高于单束组。表明了采用双束解剖重建有效地恢复膝关节稳定性及旋转稳定性，促进了患者运动水平早期恢复。

ACL重建术获得良好治疗效果与理想移植物选择和术后进行早期康复训练相关。患者在术后1个月其膝关节活动度应达到90°，患者从早期在支具保护作用下进行非负重活动、部分负重、完全负重，这样循序渐进练习，可以不断刺激移植肌腱塑形和改造，促进了膝关节功能早期恢复[15-16]。在重建过程中，移植肌腱对于旋转能力抗性较弱，如果过早进行剧烈运动或是运动不规范会造成韧带损伤，会缩短重建肌腱使用年限并影响其长期效果。

综上所述，双束重建比单束重建更能满足膝关节生物力学平衡状态，对于恢复膝关节稳定性更具有优势。

参 考 文 献

[1] Lubowitz JH. All-inside ACL： retroconstruction controversies [J].Sports Med Arthrosc， 2010， 18（1） ： 20-26.

[2] Kato Y， Ingham SJ， Kramer S， et al. Effect of tunnel position foranatomic single-bundle ACL reconstruction on knee biomechanics in a porcine model [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2010，18（1）： 2-10.

[3] Buoncristiani AM， Tjoumakaris FP， Starman JS， et al. Anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction [J]. Arthroscopy，2006， 22（9）： 1000-1006.

[4] 王强.膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术的系统评价[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2008.

[5] 张亮.单束单隧道重建术与双束双隧道重建术治疗膝关节前交叉韧带损伤术后早期临床疗效对比[D].大连：大连医科大学，2013.

[6] Ettinger， M， et al. Anatomic double-bundle ACL reconstruction restricts knee extension in knees with hyperextension[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2013， 21（9）： 2057-62.

[7] Mohtadi， N， et al. A Randomized Clinical Trial Comparing Patellar Tendon， Hamstring Tendon， and Double-Bundle ACL Reconstructions： Patient-Reported and Clinical Outcomes at a Minimal 2-Year Follow-up[J]. Clin J Sport Med， 2015， 25（4）： 321-31.

[8] Nyland， J， et al. ACL double bundle linked cortical-aperture tibial fixation： a technical note[9]. Arch Orthop Trauma Surg， 2014. 134（6）： 835-42.

[9] Maestro， A， et al. ACL reconstruction with single tibial tunnel： single versus double bundle[J]. J Knee Surg， 2012， 25（3）： 237-43.

[10] 宋洋.股骨单隧道胫骨双隧道重建膝关节前交叉韧带的相关解剖与生物力学研究[D].广州：中山大学，2010.

[11] 张达夫，敖英芳，龚熹，等.良性关节过度活动综合征患者前交叉韧带单/双束重建术后关节前后稳定性比较研究[J].中华关节外科杂志（电子版），2014，8（1）：15-21.

[12] Kropf， E.J， et al. ACL-PCL and intercondylar notch impingement： magnetic resonance imaging of native and double-bundle ACL-reconstructed knees[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2013， 21（3）： 720-5.

[13] Lee， Y S. Analysis of tunnel widening after double-bundle ACL reconstruction[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2012，20（11）： 2243-50.

[14] 史福东，冯世庆，左金增，等.关节镜下自体腓骨长肌腱和腘绳肌腱重建前交叉韧带对比[J].中华实验外科杂志，2014，31（11）：2531-2533.

[15] 陈刚，李箭，叶永杰，等.膝关节前交叉韧带重建移植物的应用解剖学研究[C].//第五届全国解剖与临床（骨科专题）学术研讨会暨人工关节高级论坛论文集.2009：34-37.

[16] 丘雪梅，刘洁杏，宋斌，等.关节镜下膝关节前交叉韧带重建术后的康复训练护理[C].//第八届全国创伤学术会议论文集.2011：1073-1073.