经喉罩麻醉下经可弯曲支气管镜介入治疗气管严重狭窄性呼吸衰竭的有效性安全性分析

钱洪献　赵弘卿　吕蕾　朱湘云　王洵　韩曙光　许坤

[摘 要] 目的：评价喉罩麻醉下经可弯曲支气管镜介入治疗气管严重狭窄性呼吸衰竭的有效性和安全性。方法：分析本院2011年5月到2014年5月收治的26例气管严重狭窄性呼吸衰竭患者临床资料。在喉罩麻醉下经可弯曲支气管镜介入使用高频电灼合并球囊扩张法治疗气管严重狭窄性呼吸衰竭，根据患者治疗前后的气管直径变化，气促程度和PEV1.0变化评估治疗有效性，根据3～6个月随访患者的气道再狭窄率和并发症发生率评估治疗安全性。结果：26例患者经介入治疗后气管直径平均值由（4.14±1.41）mm增加到（11.66±1.79）mm （P<0.01），气促症状评分由术前的（4.1±0.5）降低到术后的（2.2±0.1）（P<0.01），患者的一秒钟用力呼气容积值（PEV1.0）由（1.05±0.28）增加到（2.25±0.41）L（P<0.01），术后4h患者动脉血气与术前相比有显著改善。术后3～6个月随访，发生气道再狭窄3例，除1例患者因右侧支气管塌陷并发右肺弥漫性支气管扩张再次出现气促，其余患者气管均保持通畅，远期治疗效果满意。结论：喉罩麻醉下经可弯曲支气管镜介入治疗气管严重狭窄性呼吸衰竭能够有效扩张气管改善患者动脉气血，远期效果明显。

[关键词] 喉罩麻醉；气管严重狭窄；呼吸衰竭；可弯曲支气管镜；介入治疗

中图分类号：R655.3 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）06-025-03

DOI：10.11876/mimt201506010

由于气道梗阻导致的气管、支气管狭窄常出现吸气性或呼气性呼吸困难，呼吸道分泌物增多、气急、喘鸣[1-2]。气管严重狭窄甚至导致呼吸衰竭，使患者极度缺氧，窒息及缺氧性心脏骤停，危及生命[3-5]。

在抢救时能否尽快通畅气管，保持机体供氧，防止窒息和心脏骤停是挽救患者生命的关键[6]。常规手术切除及重建气道由于气管本身解剖结构限制和转移性肿瘤浸润等原因常在治疗中应用受限[7-8]。支气管镜能够经口或鼻经声门进入患者下呼吸道，直接观察气管、支气管，进行检查治疗[9]。硬镜可进行呼吸介入，快速有效通畅气道[10-11]。但硬镜检查和应用范围有限，因此，可弯曲支气管镜应用前景广泛。选取本院2011年5月到2014年5月采用喉罩麻醉下经可弯曲支气管镜介入成功治疗气管严重狭窄性呼吸衰竭患者资料，评价喉罩麻醉下经可弯曲支气管镜介入治疗气管严重狭窄性呼吸衰竭有效性安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2011年5月到2014年5月我院收治气管严重狭窄性呼吸衰竭确诊患者26例，其中男性患者和女性患者各13例，年龄范围39～78岁，平均年龄（58±12.1）岁。

1.2 设备仪器

支气管电子治疗镜（Olympus BF-C30型），直径6.0mm，操作孔2.8mm。OPLAC 喉罩（ 广州贝欧特医学技术有限公司），多参数监护仪（迈瑞BeneView T5），高频电治疗仪（Olympus PSD-20型），扩张球囊（Boston Scientific 5833型、5834型）尺寸分别为直径6～8mm，长度5.5cm和直径8～10mm，长度8cm，压力泵（深圳益心达公司 SCW-BID-30医用球囊扩充压力泵）最大压力30 Bar。

1.3 术前准备

急诊胸部CT检查和气道成像，了解气管狭窄程度、病变范围等，于术前紧急完善心电图、血气分析等各项检查，并进行术前评估和麻醉评估。16例患者均在入院24h内进行喉罩通气全麻下介入治疗。

1.4 治疗方法

咪唑安定2 mg、芬太尼50 μg、丙泊酚50 mg进行麻醉诱导后插入4#喉罩（女性为3#），静注阿托品0.5 mg，地塞米松10 mg减少呼吸道分泌物，预防黏膜水肿。泵注丙泊酚、雷米芬太尼进行麻醉维持。

高频电灼后联合球囊扩张。患者平卧位，待支气管镜深入到病灶部位，将柱状电极通过操作孔道送到病灶部位，伸出1cm与目标组织直接接触，电切割功率20～40W，电凝功率35～45W，每次持续时间以不超过10s为宜。及时清理电极和病灶周围分泌物，确定无活动性出血。球囊进一步扩张支气管，导丝引导，将球囊通过操作孔道送至狭窄支气管处，调整球囊位置，使用压力泵向球囊注水使球囊扩张，300～500kPa，持续扩张3min，然后逐渐增压至使气管扩增至目标管径，抽出蒸馏水。在确定没有明显出血后反复扩张2～3次，直到管腔直径达到满意大小。术后给予抗感染治疗，注射皮质醇激素治疗3～5d，吸入皮质醇激素治疗1月。

1.5 疗效评估

术前和术后4h根据胸部CT及支气管镜检查结果判定气管狭窄程度，记录患者肺功能指标和动脉血气变化，按美国胸科协会（ATS）评级方法进行气促症状评分。术后对患者随访3～6个月，评估手术远期治疗效果。

1.6 统计学方法

所有实验数据均采用均值±标准差表示，应用SPSS19.0 统计软件分析，对同一指标术前术后值进行自身配对t检验，计量资料比较采用χ2检验，组间差异具有统计学意义判定标准为P<0.05。

2 结果

2.1 患者一般情况

收治患者气管狭窄原因包括恶性病变和良性病变。其中良性病变包括气管侵袭性曲酶感染6例（23.08%），气管挛缩增生2例（7.69%）和复发性多软骨炎2例（7.69%），恶性病变包括原发性气管肿瘤10例（38.46%）、局部侵润性肿瘤6例（23.08%）。恶性病变发生率为61.54%，良性病变发生率为38.46%。

2.2 治疗前后气管直径变化，气促程度和PEV1.0变化

术前患者气管直径平均值为（4.14±1.41）mm，术后增加到（11.66±1.79）mm，气促症状评分由术前（4.1±0.5）降低到术后（2.2±0.1），患者一秒钟用力呼气容积值（PEV1.0）由（1.05±0.28）增加到（2.25±0.41）L，其差异均具有显著性（P<0.01）（见表2）。

2.3 治疗前后动脉血气改变

术后4h，患者动脉血气pH 平均值由术前（7.28±0.46）上升为（7.35±0.11），HCO3平均值由术前（31.74 ±0.15）下降为（29.91±0.77），PaO2平均值由术前（55.18±0.03）上升为（83.21±0.82），PaCO2平均值由术前（71.06±1.05）下降为（54.83±0.18），差异均具有统计学意义（P<0.01）。

2.4 气道再狭窄率和并发症

术后发生气道再狭窄3例，再狭窄率为11.53%。3～6个月随访，1例患者再次出现气促，进行外科手术治疗，其余患者气管均保持通畅，并发症发生率为3.85%，远期治疗效果满意。

3 讨论

导致气管、支气管狭窄病因包括良性病变和恶性病变，多数由恶性病变引起[12]。由于气管狭窄甚至梗阻会影响肺通气功能，导致通气/血流比值降低，进而损伤气管，引起肺部感染，导致呼吸衰竭[13]。由于气管具有伸缩性，病变导致气管狭窄常常不能及时发现并确诊，患者常常在气管狭窄到正常气管直径一半时才出现症状[14]。早期气管狭窄症状不明显，常见咳嗽，咳痰，喘息等非特异性体征，常被误诊为哮喘或者肺部感染，误诊率极高。患者经常得不到及时有效治疗，狭窄进一步发展导致窒息甚至呼吸衰竭[15]。

喉罩麻醉作为全麻手术中建立安全气道有效手段，与气管插管相比具有使用简单，放置成功率高，固定牢，通气可靠，损伤刺激少等优点，且不占据患者气道空间，为手术提供足够空间[16]。经支气管镜介入具有微创，操作方便，并发症少，费用低等优点。研究结果显示喉罩麻醉下经可弯曲支气管镜介入治疗气管严重狭窄性呼吸衰竭能够有效扩张气管直径，显著改善气促症状。患者FEV1.0值显著增加一倍以上。介入治疗后3～6个月再狭窄发生率为11.53%，除一名患者出现右侧支气管塌陷并发右肺弥漫性支气管扩张，进行外科手术治疗，其余患者气管均保持通畅，远期治疗效果满意。

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