影响青年高血压性脑出血预后的相关因素分析

姜振威，汪华，向明清，郭才华，胡婷婷，姜大景

影响青年高血压性脑出血预后的相关因素分析

姜振威，汪华，向明清，郭才华，胡婷婷，姜大景

目的：探讨影响青年高血压性脑出血预后的相关因素。方法：收集58例已接受开颅手术的青年高血压性脑出血患者，分为好转组（术后第30天GCS>术前）和未好转组（死亡或术后第30天GCS评分≤术前），统计2组患者年龄、性别、体重、出血量、出血部位、术前GCS、出血是否破入脑室、是否合并脑疝、最高收缩压、血肿清除率等资料，分析上述因素与患者预后是否相关。结果：出血量、术前GCS、出血破入脑室、合并脑疝、术前最高收缩压等为预后的危险因素（x2=4.430、－8.432、14.560、9.134、2.160，P<0.05）。结论：青年高血压性脑出血患者颅内出血量越大、术前GCS越低、出血破入脑室、合并脑疝、术前最高收缩压越高，患者预后越差。

青年高血压性脑出血；预后；危险因素

作为最常见的脑血管疾病之一，高血压性脑出血具有病情重、进展迅速、死亡率及病残率高等特点，长期以来严重威胁着中老年人群的生命与健康。近年来，由于饮食等多方面生活方式的改变，青年人群的高血压发病率逐年上升，青年高血压性脑出血患者逐渐增多。然而目前国内外关于青年高血压性脑出血预后的影响因素的研究却比较少。本研究通过收集我院58例青年高血压脑出血患者的临床资料，分析影响青年高血压性脑出血预后的相关因素，为该病的诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月至2014年9月我院诊治的青年高血压性脑出血患者58例，男37例，女21例；年龄23～43岁，平均（36.7±5.4）岁；体质量48～105 kg，平均（80.1±14.9）kg；出血量40～155m L，平均（88.2± 15.8）m L；出血部位于丘脑13例，基底核37例，其他部位8例；术前Glasgow昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）4～15分，平均（7.7±3.0）分；出血破入脑室 30例；合并脑疝 14例；最高收缩压 151～243 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（187.9± 28.6）mmHg；血肿清除率（术后血肿量/术前血肿量）47%～92%；入选标准：①发病前有原发性高血压病史或发病后诊断为高血压；②年龄≤44岁；③符合美国成人自发性脑出血治疗指南（2010）的诊断标准[1]；④头颅CT、MRI等影像学资料证实为脑实质内出血，并排除动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、头部外伤、原发及继发性凝血功能障碍等原因引起的脑出血；⑤入院后均已行开颅血肿清除手术。入院后在内科治疗的基础上，所有患者均行锥孔血肿穿刺引流、微创开颅血肿清除或去骨瓣减压（包括清除血肿）等外科治疗手段，其中术中死亡0例。

1.2 方法

治疗后死亡14例，术后30 d GCS≤术前者9例，术后30 d GCS＞术前者35例。将死亡的和术后30 d的GCS≤术前的23例患者归为未好转组，将术后30 d的GCS＞术前的35例患者归为好转组，分析年龄、性别、体质量、术前GCS等因素对预后的影响。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件分析数据，计数资料单因素行χ2检验，计量资料单因素行t检验，单因素分析有意义者行二元Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

体质量、出血量、术前GCS、出血破入脑室、合并脑疝、术前最高收缩压等明显影响预后（x2=2.740、4.430、－8.432、14.560、9.134、2.160，P<0.05），见表1。Logistic分析提示，出血量、术前GCS、术前最高收缩压、合并脑疝、出血破入脑室等因素是影响患者预后的重要因素，患者出血量越多、术前GCS评分越低、出血破入脑室、合并脑疝、术前最高收缩压越高，预后越差（P<0.05），见表2。

3 讨论

高血压性脑出血是临床常见的严重急性脑血管疾病，一直是国内外学者所研究的重点之一[2-4]。相关文献显示，高血压性脑出血发病人群中青年人所占比例逐年增高[5]。Rutten-Jacobs等[6]发现青年高血压脑出血已成为自发性脑出血的第三大致病因素，其所占比例高达12%～46.5%，排在颅内血管畸形和颅内海绵状血管瘤之后。本研究发现，颅内出血量是影响青少年高血压脑出血预后的重要危险因素，出血量越多，血肿体积越大，血肿对周围的正常脑组织的压迫作用便越严重，被压迫的脑组织由于局部血液循环受阻而缺血缺氧，进而产生严重水肿，水肿的形成进一步加重压迫，形成恶性循环，严重影响脑组织的正常结构和功能，严重影响预后[7-9]。本研究发现，如果出血破入脑室，同样预示预后较差，脑出血是否破入脑室与出血量的多少有着重要联系，出血量越大，局部血肿内的压力便越大，靠近脑室的血肿便更易突破脑室边缘进入脑室。脑疝的形成也可能与出血量相关，脑内出血越大，颅内压便越高，脑疝形成的几率便越大，所以，患者脑内出血合并脑疝，意味着出血量较多，同样预示不良预后。本研究并未发现出血部位与患者预后的关系，它对患者的影响可能更多地体现在局部的神经症状和体征及手术方式的选择。至于血肿清除率，以往有学者报道提高血肿清除率可改善脑出血患者的预后[10]，可能由于本研究所选取的58例患者的血肿清除量的差异无实际意义，笔者未能发现血肿清除率与患者预后之间的联系，相反，患者术后资料显示手术中如果过多清除靠近小脑、脑干等脑内重要部位的血肿，反而会对患者的正常脑功能带来不良影响，影响预后，所以术中血肿清除率的选择，要综合血肿部位等信息慎重考虑，避免一味追求高清除率而带来不良预后。综上所述，颅内出血量对青年高血压性脑出血患者的预后具有重要影响。

表1 影响青年高血压脑出血预后的单因素分析

表2 影响青年高血压脑出血预后因素的Logistic分析

GCS是评估患者昏迷程度的重要指标，意识障碍的高低是体现大脑损伤程度的客观指标之一，是影响预后的重要因素。本研究结果显示，患者术前GCS越低，预后越差。虽然Dow latshahi等[11]研究结果显示，对于术前GCS<6.5分的高血压性脑出血患者来说，手术只能降低致残率，不能降低致死率，且术后致残率高达76%。但笔者认为，由于家庭社会责任重大，青年患者对于生活质量的要求一般普遍高于中老年患者，虽然早期积极手术并不能降低致死率，但是它对致残率的改善，对于青年患者来说仍旧意义重大。所以，尽管给术前GCS评分较低的青年患者积极手术具有较高风险，但是临床医生仍应从远期影响考虑，权衡利弊，积极地替符合手术指征的青年高血压性脑出血患者行早期手术。

McCourt等[12]通过相关研究认为术前最高收缩压和非青年高血压性脑出血患者的预后之间无明确联系。然而本研究结果显示术前收缩压越高，青年高血压性脑出血患者的预后越差。虽然术前最高收缩压对青年和非青年患者的预后有不同影响，且对于导致这种差别相关的机制尚不明确。但笔者认为，该项研究结果对于今后的临床工作同样具有指导意义。随着生活方式的改变，青年人群高血压发病率呈逐年上升趋势，由于对青年高血压的普查力度较低，接近一半的患者未知晓已患有高血压疾病，即使了解自己的高血压病情，也会因为不规范的治疗导致血压控制不佳，这严重影响青年人群的身心健康[13]。所以，医疗工作者应提高对青年人群的高血压相关知识普及，倡导健康的生活方式，预防高血压的发生，降低青年人群高血压的发病率[14]。对已患有原发性高血压的青年患者，应采用规范的治疗方式积极控制血压，降低青年高血压患者脑出血的发病率[15]。

在本研究的58例患者中，男性患者所占比例高达63.8%，这可能与男性患者长期大量吸烟饮酒、作息时间不规律、高盐高脂饮食等不良生活方式有关。Romero等[16]曾报道，非青年高血压性脑出血患者年龄越大，预后便越差。但本研究结果显示青年患者的年龄与预后之间无明显联系，这可能与本研究所选取的患者年龄跨度较小有关，该年龄段患者的一般状况、抗应激能力相似，所以未能显示患者年龄对预后的影响。

综上所述，出血量、出血破入脑室、合并脑疝、术前GCS评分、最高收缩压等是青年高血压性脑出血患者预后的危险因素，青年高血压性脑出血患者颅内出血量越大、术前GCS评分越低、出血破入脑室、合并脑疝、术前最高收缩压越高，患者预后越差。

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（本文编辑：王晶）

R741;R743.34

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.024

长江大学医学院附属荆州市第一人民医院神经内科 湖北荆州434000

2015-03-29

姜大景 py16859600@yeah.net