肌电图在司法鉴定中的应用（续）

江苏省中医院 王珏

第四章 神经电图

第一节 概 述

神经电图的检查项目包括MCV、SCV、F-波、H-反射等。共同点都是用电等对机体的一端进行刺激，在机体的另一端接受机体反应的生物电信号。神经电图的基本机制是刺激点到记录点(或称接受点)间都是经过一段神经通路传导，我们可以通过刺激的信号在体内传导的快慢(潜伏期或传导速度)和接受信号的大小(波幅)间接的判断，在刺激点和记录点之间的神经通路是否功能正常。神经电图一般遵循的共同原则：

（一）记录方式

所有神经电图安放位置都遵循同一个原则：刺激点到记录点之间安装地线。记录点的负极（记录极）和刺激点的负极都是离地线最近，相反记录电极的正极（参考极）和刺激点的正极都是远离地线的（图4-1）。测量的方式是测量刺激负极中心到记录电极中心之间的距离（要精确到mm）。

图4-1 神经电图连接模式图

很多的教科书都介绍了常规的神经电图的检查方法，其实每种神经电图的检查都可以根据需要决定检查的节段和范围，神经电图是非常灵活的检查，很多方法都是根据上述的原则衍生出来的。

（二）神经电图读图

所有的电生理图谱都是由时间-波幅构成图形（图4-2），即横轴为时间（ms单位），纵轴为波幅（mV，μV单位）。虽然各种神经电图的形式有不同，但是潜伏期和波幅是主要的观察指标。

图4-2 神经电图常见波形

传导速度（CV）是在潜伏期的基础上，结合距离根据公式计算出来的。有的神经电图不能计算传导速度就是用潜伏期观察，比如：MCV的刺激点到记录点之间不仅仅包括了神经纤维，还包括了神经-肌接头和肌肉的部分参与，所以不能用同一介质计算传导速度的方法计算，只能用远端潜伏期来间接地判断其传导速度；H-反射的潜伏期一般根据被检者的身高不同而不同，用H-波的潜伏期判断；blink反射等等检查均是如此。不论是传导速度和潜伏期的物理量多么不同，都是反映神经传导的快慢。

神经电图波幅的大小既反映了动作电位电压的大小，也反映了神经发生动作电位的强弱。

（三）对神经电图结果的异常值的初步判断

1.远端潜伏期大于正常高界值均为异常。

2.传导速度低于正常低值为异常。

3.双侧同名神经同节段的传导速度差大于10m/s为异常。

4.波幅低于正常值的20%至30%以上可疑异常，波幅低于正常值的50%为异常。

5.左右相应两侧的波幅差大于50%为异常。

6.在结果的判断中，潜伏期和传导速度受影响的因素相对较少（体温、测量的确性通常是可以避免的误差），所以是第一可靠的指标；而波幅受影响的因素相对较多（如记录点位置是否在肌腹最高点上、刺激位置是否在神经干上、是否给予了超强电刺激等），而这些因素和检查医生的经验和被检者身体结构个体性等因素有关，所以是次要参考指标。

（四）影响神经电图的因素

1．温度 是影响神经电图很重要的因素。神经电图中的远端潜伏期、传导速度和波幅等因素受温度影响很大，特别是远端神经的检查很受影响。因此建议在检查肌电图之前要测皮温，用手测法和红外测温仪测温。没有红外测温仪的肌电图室，医生用自己正常手温触摸被检者的手脚，比自己的体温低的就一定需要加热。温度的降低会导致传导速度的减慢和远端潜伏期的延长，甚至波幅降低。

2.身高 是影响传导速度的因素之一。一般肢体长的人传导速度相对较慢，往往是正常值的下限，下肢的传导速度较上肢的慢。但是在普通的MCV和SCV的检查中一般都在正常值范围之内。在F-波和H-反射的检查中，有的品牌的肌电图仪，没有传导速度的计算，仅仅是靠潜伏期诊断。由于身高的差异很大，我们推荐F-波用计算公式计算出的传导速度较潜伏期诊断更加准确（计算方法见第四章第四节F-波），而H-反射的正常值要根据不同的身高分别设正常值。

3.年龄 传导速度与年龄有密切关系。＜3岁的婴幼儿由于神经系统发育不全，传导速度较慢，是青壮年的50%左右；3岁以后神经传导速度逐渐增快；到15岁后神经传导速度和成人的正常值基本相同，其间神经电图的波幅也随年间龄增加而增高；在＞60岁后传导速度有逐渐减慢趋势，波幅也逐渐降低。所以每项神经电图要根据各个年龄组的正常值来判断。

4.神经变异 有部分人的部分神经有先天性的变异。最常见的是正中神经和尺神经有解剖位置的变异，会在前臂交叉，有人会连支配的部分肌肉都有改变。最好的办法是可以用在正中或尺神经支配的相应肌肉做记录，在肘部逐渐向远端移动刺激部位，根据CMAP最大的波幅来判断神经的走向，有时在一块肌肉做神经传导跟踪的情况仍然不确定，可用神经支配的另一块肌肉做记录，再重复第一次一样的神经跟踪刺激法，判断正中神经和尺神经的径路。

还有腓总神经是最常见的神经位置变异，变异后的神经称为腓副神经。就是通常腓深神经支配的趾短伸肌变异后由腓浅神经分支和腓副神经共同支配了。在常规的腓神经的MCV检查中如果踝前部引不出CMAP，或者踝部的CMAP波幅较腓骨小头处明显降低，就要考虑可能存在神经变异，那就改在外踝后上部刺激，观察趾短伸肌是否会出现大的CMAP的波幅［图4-3（1），图4-3（2）］。

图4-3（1）腓副神经示意图

图4-3（2）腓副神经的图形

神经变异时候，往往神经的解剖位置不按常规走行。推荐的办法就是要利用改进的英寸法，在常规的记录部位中，先在近端找一个大致可以引出最大CMAP的位置后，2cm间距地挪动刺激电极，慢慢在肢体横向的位置找到最大CMAP后，再在下一个2cm间距部位用类似的方法找，最后将各个断面最大的CMAP的刺激点上连成一条线，就是所检神经的体表走向的检测办法.

5.刺激点的位置 刺激点位置的不恰当，会影响到神经电图的结果。影响最多的是神经电图的波幅，导致波幅降低或甚至引不出，没有经验的医生会当做异常的结果判断。

6.刺激点和记录点的距离 SCV感觉刺激点（负极）和记录点（负极）之间的距离最好在10～15cm以上。距离越长，受测量误差影响就越小，但是过远的检测距离,寻找神经电位会较困难。

7.记录和参考点的距离 MCV的记录点在肌腹，参考点是在该神经的肌腱。SCV的记录和参考点都是在感觉神经的神经干上，两者之间的距离适宜在3～4cm，距离过近会导致SNAP波幅降低。

8.刺激强度 不论是MCV还是SCV，都必须用超强电刺激。超强电刺激的调节见第三章关于主机的条件设置。未用超强电刺激会导致神经电图的波幅降低。

第二节 运动传导速度

运动传导速度（MCV）是电刺激神经干时，神经冲动在所检神经上传导到该神经支配肌肉的单位距离所需要的时间。通过计算可以得出的神经传导速度，单位是米/秒（m/s）。通常反映有髓纤维传入的状况，不能反映无髓纤维或自主神经的病变。

要牢记MCV传导途径是：刺激点—神经干—神经—肌接头—支配的肌肉—记录电极（图4-4）。

图4-4 运动神经传导示意图

其中大家不难发现MCV的神经的冲动不全是在神经干和神经纤维上传导。在冲动的最后要经过神经-肌接头和肌肉到达记录电极。在MCV的传导介质中有三种：神经纤维、神经-肌接头和肌肉。后面的两种介质和单纯神经纤维不能用同一种计算方法计算传导速度，因为在这些介质之间有传导的延搁，如突触中传递等因素。假设用距离除以时间的方法来计算远端刺激点到记录点之间的传导速度，就会发现计算出来的数值较单纯在神经纤维中的传导速度慢得多。这个问题也是很多肌电图医生和临床医生不能理解的：为什么对远端的刺激点到记录点不能用传导速度的常规计算方法计算，而是用远端潜伏期间接地替代传导速度值?这是MCV的检查和SCV的检查中的传导不同的地方，SCV的刺激点到记录点均在神经纤维中传导的，只有一种传导介质，因此可以直接用距离除以时间的计算公式计算。

一、MCV的共同点

每条神经MCV的测定有基本的方法，对每条神经的各个节段检查的部位也各不相同，但是他们有如下共同点：

（一）电刺激方法

刺激方法是用引出最大复合肌肉动作电位（compound muscle action potential， CMAP）波幅的电刺激量，再增加20%的超强单次电刺激，记录CMAP波形，该刺激强度称为：超强电刺激。刺激的强度用单次模式，波宽0.2ms。在一些深部难以诱发的神经反应时，可以将波宽根据条件开大，最大可以到lms。

具体的方法是：在刺激时，边注意被检者的适应表情，边逐渐加大刺激量，不要用连续刺激模式，用单次刺激模式。将最后的CMAP波幅固定后的电流量加大20%，就视为超强电刺激下的CMAP。

（二）记录方法

记录点：在被检神经所支配的肌肉的肌腹上记录。

判断肌腹是令该肌肉收缩，观察肌肉隆起的最高点，但是在寻找第一刺激点的检查中要适当小范围的移动记录点，从而确定最佳记录点（本书提供了常规的记录点和多点的记录点，可以根据病情随时增加记录点，目的是帮助判断神经损伤的节段）。

参考点：所有参考点常规都在记录点远心端的肌腱上。

地线：所有的地线都在记录点（-）和刺激点（-）之间的区域安放（图4-1）。

（三）刺激点

刺激点在所检神经的神经干上刺激，一般刺激点都在神经沿途行走到较浅表的位置刺激。因为每条运动纤维很长，为了了解每个节段的传导速度，就要分多个刺激点，分别计算每个节段的传导速度。神经纤维较短的近端神经就只能记录到一点的刺激，如腋神经、肌皮神经等。神经纤维较长的就根据需要多点的刺激记录，如正中神经、尺神经、胫神经、腓神经等（图4-5）。

（四）计算MCV的方法

正中神经多点刺激的计算方式（图4-6）。刺激点1（-)到刺激点2（-）的距离为D1、刺激点2（-）到刺激点3（-）的距离为D2、……（Dn），记录点（-）到刺激点1（-）之间的时间为远端潜伏期（L1）、记录点（-）到刺激点2（-）之间的时间为潜伏期（L2）、……Ln，计算刺激点1到刺激点2节段之间的MCV计算公式

图4-5 举例正中神经的MCV的检查方法

图4-6 举例正中神经多刺激点测量的示意图

MCVl（m/s）=D1（mm）/（L2-L1）（ms）

其他节段的MCV计算方法依此类推。

（五）观察指标

观察指标包括：远端潜伏期（按图4-5举例，L1或DML）各个节段的传导速度（MCVl、MCV2……MCVn），各个刺激点CMAP的波幅、CMAP的波幅形态、左右相应MCV之差和各个节段CMAP波幅差。

（六）鉴别节段损伤的方法

本书提供了多点的记录点的目的，是提供了一个鉴定节段损伤的方法。如果神经在远端损伤，结果在远端和近端的刺激点都可能引不出CMAP波幅，或者CMAP波幅很低，而这时是不能断定近端的神经是否也损伤。如果我们采取在近端的记录点再记录，在近端刺激后的CMAP部分和对侧同样的记录和刺激点做比较，同样还是和远端记录点相同的异常，可以证明损伤远近端均存在，如果近端记录的CMAP波幅和健侧相同，则可以证明神经损伤仅仅是远端的。这是诊断节段损伤很重要的技巧和思路。在后面的病例中可以看到实例。

正常的MCV的指标

（1）远端潜伏期（DML）、各个节段的MCV、CMAP波幅都在正常值范围之内。如常见的检查方法中简易牢记的：正中神经的DML＜4.5ms（刺激点到拇短展肌记录距离是8cm），尺神经的DML＜3ms（刺激点到小指展肌记录距离是6cm）,胫神经和腓神经的DML＜5ms。正常值指标见附录2。

（2）左右相同神经的同一位置的CMAP的波幅差在20%～30%之内。

（3）每条神经各个节段的CMAP波形要一致（见图4-4正中神经MCV的节段检查的结果）。波幅差有20-30%之内。近端的深部神经可以波幅差大，如坐骨神经。

（4）左右同名神经的CMV同节段之差＜10m/s。

二、上肢神经运动传导速度的具体检查方法

被检查的姿势便于检查，需平卧或坐位，保持体温，脱衣暴露上肢，保持放松的肢体。

（一）正中神经MCV的检查方法

1.正中神经的全程检查（图4-7）

记录点：拇短展肌肌腹。

图4-7（1） 正中神经MCV节段检查方法（拇展短肌记录）

图4-7（2） 正中神经MCV节段CMAP波形

参考点：在拇指的桡侧远端的肌腱上。

刺激点：

（1）记录点到腕横线上正中部8cm；

（2）掌面肘部尺侧；

（3）腋部肱动脉旁；

（4）锁骨中点后Erb点。

（注意：在腋部、锁骨上Erb点的刺激容易激发相邻的其他神经。Erb点如果要记录各个点的CMAP，要注意用波形和波幅的大小来识别）。

观察指标：远端潜伏期（DML）、各个部位的CMAP波幅、波形以及通过计算的各个节段的MCV。

2、正中神经常规的远端检查

常规记录点：拇短展肌。

常规刺激点：

（1）记录点到腕横线上正中部8cm；

（2）肘部靠尺侧内侧。

（二）尺神经MCV检查方法

1.尺神经的合程检查（图4-8）

记录点：

图4-8 尺神经MCV节段检查方法(小指展肌记录)

（1）小指展肌的肌腹上(推荐)。参考点：在小指展肌的小指尺侧根部肌腱上。

（2）第一骨间肌（在虎口内1～2cm左右，该肌肉不推荐使用，因为有的人该肌肉由正中神经和尺神经共同支配，但是在鉴别尺神经分支损伤时需要检查）

参考点：第一骨间肌的食指桡侧根部的肌腱上。

刺激点：

（1）腕横线上的尺侧2cm左右；

（2）肘部内侧的尺神经沟下5～10cm；

（3）沟上5～10cm肘部尺神经沟；

（4）腋部肱动脉旁；

（5）锁骨中点后Erb点。

（注意：①在腋部、锁骨上Erb点的刺激容易激发相邻的其他神经，如果要记录各个点的CMAP，要注意用波形和波幅的大小来识别。②肘下到肘上的距离不能过短，要＞l0cm以上，测量和刺激时要按照135°屈肘测量，避免误差过大会影响MCV的计算。）

观察指标：远端潜伏期（DML)、各个部位的CMAP波幅、波形以及通过计算的各个节段的MCV。

2.尺神经常规的远端检查

常规记录点：小指展肌。

常规刺激点：

（1）腕部。

（2）肘部尺神经沟。

（三）桡神经MCV的检查方法

1.桡神经的全程检查

记录点：

（1）食指固有伸肌的肌腹（刺激点是前臂外侧下1/3-挠神经沟-腋部的腋窝后下方-锁骨上Erb点）。参考点：食指固有伸肌的远端3cm左右（图4-9）。

图4-9 桡神经MCV节段检查方法(食指固有伸肌记录)

（2）指总伸肌的肌腹(刺激点是桡神经沟-腋部的腋窝后下方-锁骨上 Erb点)。参考点：指总伸肌的远端3cm左右。

（3）肱桡肌的肌腹(刺激点是桡神经沟-腋部的腋窝后下方-锁骨上Erb点）。参考点：肱桡肌的远端3cm左右。

（4）肱三头肌的肌腹（刺激点是腋部的腋窝后下方-锁骨上Erb点）。参考点：肱三头远端3cm左右。

（根据病情的需要可以分别检查桡神经的分支记录点）

刺激点：

（1）前臂外侧中下1/3；

（2）桡神经沟；

（3）腋部的腋窝后下方；

（4）锁骨上Erb点。

（注意：在腋部、锁骨上Erb点的刺激容易激发相邻的其他神经，如果要记录各个点的CMAP，要注意用波形和波幅的大小来识别。）

观察指标：远端潜伏期（DML）、各个部位的CMAP波幅、波形以及通过计算的各个节段的MCV。

2.桡神经常规的远端检查常规

记录点：食指固有伸肌。

常规刺激点：

（1）前臂；

（2）桡神经沟。

（四）肌皮神经MCV的检查方法

1.肌皮神经的全程检查（图4-10）

记录点：肱二头肌肌腹。

参考点：肱二头肌靠肘部内侧的肌腱。

刺激点：

（1）腋窝内侧；

（2）锁骨上胸锁乳突肌后方处Erb点。

图4-10 肌皮神经MCV的检查方法

（注意：在腋部、锁骨上Erb点的刺激容易激发相邻的其他神经，如果要记录各个点的CMAP，要注意波形和波幅的大小来识别。）

观察指标：远端潜伏期（DML）、各个部位的CMAP波幅、波形以及通过计算的各个节段的MCV。

2．肌皮神经常规的检查

常规记录点：肱二头肌。

常规刺激点：锁骨上Erb点。

（五）腋神经MCV的检查方法

记录点：三角肌肌腹。

参考点：上臂中上1/3处三角肌肌腱。

刺激点：Erb点（注意：锁骨上Erb点的刺激容激发相邻的其他神经，如果要记录CMAP，要注意波形和波幅的大小（图4-11）

图4-11 腋神经MCV的检查方法

观察指标：远端潜伏期（DML）、（CMAP）波幅和波形。

三、下肢神经运动传导速度的具体检查方法

被检者的姿势便于检查，需平卧或坐位，保持体温，脱衣暴露上肢，保持放松的肢体。

（一）胫神经MCV的检查方法

1、胫神经的全程检查

记录点：

（1） 展肌肌腹，参考点： 展肌的趾根部外侧（图4-12）。

（2）小趾展肌肌腹，参考点：小趾展肌的小趾根部外侧。

（3）腓肠肌内侧或外侧肌腹，参考点：在相应腓肠肌的远端肌腱上。

刺激点：

（1）足内踝下；

（2）足内踝上；

（3）腘窝处。

图4-12 胫神经MCV的检查方法（ 展肌记录）

（注意：在 展肌记录踝部和腘窝都不能引出CMAP的波幅时，要改在腓肠肌记录，如果①腓肠肌记录刺激腘窝能诱发出CMAP时，提示胫神经主要损伤的踝部；②腓肠肌记录刺激腘窝不能诱发出CMAP时，提示胫神经的损伤在踝到腓肠肌以上。在踝部的上下刺激方法，是为了诊断跖管段胫神经损伤。在特别怀疑是跖管综合征的时候，需要这种检查方法）。

观察指标：远端潜伏期（DML）、各个部位的CMAP波幅、波形以及通过计算的各个节段的MCV。

2、胫神经常规的检查

常规记录点： 展肌。

常规刺激点：足内踝、腘窝。

(二)腓总神经和腓深神经MCV的检查方法

1.腓总神经和腓深神经的全程检查

记录点：

（1）趾短伸肌肌腹。参考点：在足外侧的趾短伸肌趾端（图4-13）。

（2）胫前肌肌腹。参考点：踝内侧上胫前肌的肌腱。

刺激点：

（1）足踝背侧；

（2）腓骨小头下；

（3）腓骨小头上。

图4-13 腓总神经和腓深神经MCV的检查方法

（注意 ：在踝部不能引出CMAP的波幅时，就可以在“胫前”肌记录，刺激腓骨小头，鉴别腓神经的近端是否有损伤；在怀疑腓骨小头的附近神经损伤，要分别刺激腓骨小头的上下节段。）

观察指标：远端潜伏期（DML）、各个部位的CMAP波幅、波形以及通过计算的各个节段的MCV。

2.胫神经常规的检查

常规记录点：趾短伸肌

常规刺激点：

（1）足踝背侧；

（2）腓骨小头下。

（三）股神经的MCV检查方法

1.股神经的全程检查（图4-14）

图4-14 股神经的MCV检查方法

记录点：股内肌的肌腹。参考点：膝的内上方股内肌的肌腱。

刺激点：

（1）大腿前中部；

（2）腹股沟下；

（3）腹股沟上。

观察指标：远端潜伏期（DML）、各个部位的CMAP波幅、波形以及通过计算的各个节段的MCV。

怀疑在腹股沟韧带处的损伤，一定要做腹股沟节段的检查，在腹股沟的肿块会嵌压股神经。

2.股神经常规的检查

常规记录点：股内肌。

常规刺激点：

（1）大腿前中部；

（2）腹股沟上。

（四）坐骨神经MCV的检查方法

1.坐骨神经的全部检查点（图4-15）

记录点：

（1）股二头肌肌腹，参考点：股二头肌靠胭窝的肌腱。

（2）趾短伸肌肌腹，参考点：趾短伸肌靠足外侧远端的肌腱。

（3）踇展肌，参考点：踇展肌靠踇趾外侧的肌腱。

刺激点：

（1）腘窝；

（2）大腿臀横线下。

图4-15 坐骨神经的MCV的检查方法

观察指标：远端潜伏期（DML）、各个部位的CMAP波幅、波形以及通过计算的各个节段的MCV。

2.坐骨神经有多种检查方法 坐骨神经由胫神经分支和腓神经分支检查，分别在坐骨神经的检查，较难鉴别分支的损伤。建议坐骨神经总的检查用股二头肌的检查法，检查胫神经分支用踇展肌记录法，检查腓神经分支用趾短伸肌的记录法。

（1）直接检查坐骨神经的检查方法

常规记录点：股二头肌肌腹。参考点：股二头肌靠腘窝的肌腱。

常规刺激点：大腿臀横线下。

观察指标：远端潜伏期(DML)、CMAP波幅、波形。

直接检查坐骨神经的方法：就只有一个臀横线下点刺激，但是大腿肌肉厚实的被检者不易诱发出CMAP，要将刺激的波宽改成1ms，增加刺激电流的深度和强度，前提是被检者的适应度。不能适应者，就要放弃这样的检查方法。这样的检查方法只能用左右对照潜伏期和CMAP波幅判断。

（2）坐骨神经胫神经分支（在踇展肌记录，见图4-15）

检查方法：检查胫神经的同时，延伸刺激腘窝和臀横线下两个刺激点，计算其两点间的传导速度就是坐骨神经的传导速度。

记录点：踇展肌 (足 )。

参考点：踇展肌靠 趾外侧的肌腱。

刺激点：①踝部；②腘窝；③大腿臀横线下。

观察指标：远端潜伏期(DML)、各个部位的CMAP波幅、波形以及通过计算的各个节段的MCV。

观察指标中，踝部到腘窝是胫神经的传导速度，在腘窝到大腿臀横线下段才是坐骨神经胫神经分支的传导速度。此时要注意的是，如果仅有胫神经的远端损伤，用该方法检查的坐骨神经一段的CMAP波形就会受影响，传导速度影响较少。要注意分析哪一段的损伤为主。必要时要结合其他方法坐骨神经的检查方法。

（3）坐骨神经腓神经分支的检查方法（在趾短伸肌记录）

检查方法：检查腓神经的同时，延伸刺激腘窝和臀横线下两个刺激点，计算其两点间的传导速度就是坐骨神经的传导速度。

记录点：趾短伸肌。

参考点：趾短伸肌靠足外侧远端的肌腱。

刺激点：①足背侧踝部；②腓骨小头下；③腘窝；④大腿臀横线下。

观察指标：远端潜伏期（DML）、各个部位的CMAP波幅、波形以及通过计算的各个节段的MCV。

观察指标中,足背侧踝部-腓骨小头下-腘窝是腓神经的传导速度，在腘窝到大腿臀横线下段才是坐骨神经腓神经分支的传导速度。此时要注意的是，如果有腓神经的远端损伤，用该方法检查的坐骨神经一段的CMAP波形就会受影响，传导速度影响较少。要注意分析，分清是哪一段的损伤为主。必要时要结合其他方法坐骨神经的检查方法。

四、脑神经和其他部位神经运动传导速度的具体检查方法

（一）面神经MCV的检查方法

记录点：

（1）额肌，参考点：在记录点靠内侧的2～3cm左右的同侧额部。

（2）眼轮匝肌的上或下眼眶处，参考点：在眼轮匝肌同侧的眼睛内侧。

（3）鼻肌的同侧鼻翼上部，参考点：鼻根。

（4）口轮匝肌的口角处，参考点：在同侧口的上唇或下唇。

刺激点：耳缘下和耳屏前的交界（图4-16）。

图4-16 面神经的检查部位

图4-17 副神经MCV的检查方法

观察指标：潜伏期、CMAP波幅。

因为斜方肌的记录范围较大，刺激点相对因人而异，判断潜伏期和CMAP波幅要参考对侧的同样位置的检查，进行对照才有临床价值。

（三）膈神经MCV的检查方法

记录点方法A：记录电极在第七肋间。参考点：在第八肋间。

记录点方法B：记录电极在剑突下。参考点：在同侧腋前第8肋间。

刺激点：在平甲状软骨上的胸锁乳突肌后缘 (图 4-18)。

观察指标：每个部位的潜伏期、各个部位的CMAP波幅。

面神经的检查注意点：一是多记录点的记录检查，二是对侧要用同样的记录点做对照检查。正常人每一侧面神经的各个部位的CMAP波幅和伏期彼此都不同，没有可比性，只有和对侧相应区CMAP的比较才有临床价值。

（二）副神经MCV的检查方法

记录点：斜方肌的肌腹。参考点：在斜方肌靠近肩峰内侧的肌腱处。

刺激点：胸锁乳突肌的中部后缘（图4-17）。

图4-18 膈神经MCV的检查方法

观察指标：潜伏期、CMAP波幅。

膈神经是难记录的MCV，多在检查呼吸功能障碍与神经和肌肉病变有关时选用检查。不仅检查时要注意调整记录和刺激点，判断是也要注意潜伏期和CMAP波幅要参考健侧的同样位置的检查，这样进行对照才有临床价值。

（四）肩胛上神经MGV的检查方法

记录点：

（1）在冈上肌的肌腹。参考点：在冈上肌的靠肩峰的内侧肌腱。

（2）在冈下肌的肌腹。参考点：在冈下肌靠下的肌腱。

刺激点：在平甲状软骨上的胸锁乳突肌后缘（图4-19）。

观察指标：潜伏期、CMAP波幅。

图4-19 肩胛上神经MCV的检查方法

肩胛上神经的记录和刺激的位置变化较大，不仅检查时要注意调整记录和刺激点，判断也要注意潜伏期和CMAP波幅要参考健侧同样位置的检查，这样进行对照才有临床价值。

（五）肩胛背神经MCV的检查方法

记录点：菱形肌（肩胛下角内侧缘）参考点：在近肩胛骨的内下角。

刺激点：在Erb点（锁骨内1/3上方的2cm）（图4-20）。

图4-20 肩胛背神经MCV的检查方法（背面观）

观察指标：潜伏期、CMAP波幅。

肩胛背神经的刺激的位置变化较大，记录点和刺激点的位置变化较大，不仅检查时要注意调整记录和激点，判断时也要注意潜伏期和CMAP波幅要参考健侧的同样位置的检查，这样进行对照才有临床价值。

（六）胸长神经MCV检查方法

记录点：在腑中线平乳头部。参考点：在记录点的靠近乳头外侧的位置。

刺激点：分别在颈部Erb点和腋窝部（图4-21）。

图4-21 胸长神经MCV的检查方法

观察指标：潜伏期、CMAP波幅。

胸长神经的记录和刺激的位置变化较大，腋窝刺激较不适，检查时要注意调整记录和刺激点，判断时也要注意潜伏素期和CMAP波幅要参考健侧的同样位置的检查，这样进行对照才有临床价值。

五、运动传导速度指标的临床意义

（一）远端潜伏期

远端潜伏期（DML）：提示最远端的刺激点到记录点之间的神经传导速度。其延长提示有刺激点到远端记录点的神经病变，要注意手足的温度过低时，该值会延长，应该给手足部升温后再测为准。

（二）运动传导速度的波幅

运动传导速度波幅（CMAP）：各个刺激部位的CMAP波幅的降低和波形的改变，提示了降低的节段有神经损伤，以轴索的损伤为主。CMAP波幅降低50%以上并且波形有离散为异常及传导速度减慢提示有神经传导阻滞（图4-22）。

图4-22 节段性传导阻滞

（三）运动传导速度

运动传导速度（MCV）：某节段MCV的减慢提示该节段有神经的损伤，明显减慢提示以髓鞘损伤为主。一般上肢的MCV＜40m/s、下肢的MCV＜30m/s要高度怀疑髓鞘的损伤。

（四）病程的时间

尽管病程的时间不是检查中的物理量，但是在诊断中要考虑神经损伤的时间。在近端神经损伤的4～7天，一般远端神经的MCV不会显示出异常。在近端神经断伤后的第二阶段后，远端的CMAP才会逐渐降低直到消失。但是如果是近端神经失用性损伤后先为CMAP波幅降低，经过动态观察发现CMAP波幅会逐渐的回升，说明神经是在逐渐恢复中。

（五）正常值的理解

要考虑到各个神经的MCV的正常值在人群中的正态分布，各年龄段的最大值和最小值之间的差异可以＞50%，因此最好对部分个体的神经用对侧（健侧）同样点做正常值的对照。

六、运动传导速度检查的注意点

（一）检查范围的选择

本书虽然介绍了常见神经各个节段传导速度的检查方法，但不是每次检查中每条神经的每个节段都需要检查，要根据损伤的部位进行检查。例如一个前臂在正中神经行走部位有刀伤的中年人，可以不仅仅有刀伤，还可能伴有颈椎病所致的近端的神经根的损伤。此时来鉴定，法医仅仅需要了解刀伤对机体功能的影响，而不需要了解颈椎病的病情，此时肌电图医生在了解了法医的目的后，就不要对近端的神经损伤加以定位，避免鉴定结果出来，不懂肌电图诊断结果的鉴定者会提出份外的要求，不利于法医的处理。

（二）灵活的节段检查方法

上述介绍的方法都是常规的检查，在一些特殊的病例中要做特殊的增减方法。例如，对前臂的刀伤，可以增加在跨刀伤的伤口上下做节段检查，而非在书中介绍的固定检查点检查。又如，远端腓神经的MCV在踝部不能引出CMAP；当然一般在腓骨小头的记录点也不会引出CMAP，此时就需要了解腓神经的近端是否受损的情况，是否和受伤部位有关，就要在胫前肌等腓神经支配的近端肌肉记录-腓骨小头刺激检查。检查中检查医生要根据肌电图检查的方法，不违背其原理的基础上，为了诊断完整而自由组合。

（三）正确的记录点

正确的记录点很重要，在第一刺激点(最接近记录点)刺激时，记录点一定要在肌腹。方法是先让被检者收缩该肌肉，不配合者，要医生帮助其做被动的收缩动作观察肌腹。收缩后观察到该肌肉的形状后，要在肌腹的最高点安装记录电极，然后在肌肉的远端的肌腱的位置安装参考电极。在肌肉完全萎缩的情况下，就要凭对侧或相应的解剖位置确定电极安放位置，或换个该神经支配的其他肌肉做记录点。观察在电刺激时，是否引起该肌肉收缩，再适当调整记录电极的位置，记录到最大CMAP波幅点，固定记录点和参考点。

（四）固定第一刺激点

在同一神经第一个刺激点为了获得最大的CMAP波幅要在记录点多移动测试，一旦在第一点测试到最大的CMAP波幅后就要固定该记录点，在以后各个节段的刺激点刺激时就不能再随意移动记录点，以免会人为产生各个节段的CMAP波幅的形状不一、波幅变化。

（五）肌肉萎缩的判断

肌肉萎缩有两种，一种是神经受损后肌肉失营养导致肌肉萎缩，这样的记录CMAP波幅的降低，有临床的价值；另一种的是失用性肌肉萎缩，记录的 CMAP波幅就只能参考，因为会有波幅的降低，要结合临床和其他电生理检查的实际情况判断。在电生理的记录指标中，潜伏期的临床意义较波幅的可靠。笔者曾经遇到一个阿訇来检查，在左脚的趾短伸肌处发现肌萎缩明显，但是没有针极肌电图等的支持有左侧腓神经的损伤，问了其习惯才知道他需每天打坐讲经，可能常年左脚外侧面的压迫导致这块肌肉萎缩，其实并没有神经的损伤。

（六）确定CMAP波的起始点

确定CMAP波幅的起始点是确定正确DML的首要因素，也是确定MCV正确的必要前提。一条神经的各个节段的CMAP波幅形状要基本相同，没有明显的波幅差，起始点也是基本相同。一般各个节段的CMAP波幅差在20%以内，波宽基本正常，起始点要在波的开始的转折点定。要注意的是，各个实验室用的数据是在相对固定的记录-第一刺激点的距离。如正中神经，本实验室是固定在8cm。只有固定第一刺激点至记录点的距离，远端潜伏期的正常值才可利用。

（七）影响CMAP波形的因素

如果出现形态不一，首先要排除各种可能误差的因素，再考虑是病理性改变，不能肯定的时候，最好此时在对侧同一记录点和刺激点做比照判断。如正中神经损伤时，在腕部引不出大的CMAP波幅，就不自觉的加大刺激电流量，会导致腕部尺神经支配肌肉收缩，在拇展肌的记录位置也是可以记录到。上肢的很多神经都是在Erb点和腋点做刺激，容易诱发了多条神经的复合动作电位，波形容易变异和放大，所以建议刺激电位调大时一定要慎重观察波形变大的过程。

在记录CMAP波幅时，如果发现起始点的下降时间长的正相，要考虑记录点离动作电位的发生源较远，就是容积传导的时间过长，此时就要用调整记录电极的位置采改变CMAP波形。直到出现下降时间尽量缩短为止（图4-23）。

（八）确定波幅的大小

如若CMAP节段的波幅降低近50%左右，一定要在该节段刺激点反复寻找，重复检查都是波幅降低，才可以肯定不是因为技术手法造成的波幅降低。

图4-23 肌肉记录点在肌腹不同的位置的结果

（九）刺激节段的距离

在每条神经做各个节段刺激检查的时候要注意，各个节段之间的距离差最好要＞10cm。距离越长人为测量误差越小。但是在伤口上下没有条件大距离时，要注意精确测量。测量长距离时，要按照神经在体内的行走路径体表测量。在关节弯曲的时候，也要弯曲着量，不能将量尺拉直量直线距离。

(十)神经结构的变异处理方法

注意刺激点要在解剖位置的神经干上刺激，有时要考虑到神经解剖位置的变异，要逐渐移动刺激位置寻找适合的刺激点，如正中神经和尺神经在前臂有人有交通纤维；趾短伸肌多数是由腓深神经支配的，但是少量是由腓浅神经分支来支配的，在小腿前踝不能引出CMAP波幅时，在踝的外侧再作寻找。

（十一）温度

要注意患者的皮肤温度要保持在3～32°C左右，皮温降低会造成传导速度的减慢；要注意双侧的温度要一致，特别是损伤一侧肢体的血液循环差，往往温度较低，注意升温处理后再检查。

(十二)条件的设置

适当选择灵敏度和分析时间，设备出厂的默认设置是表示最常用的，例如，在某些病理情况下，波形可能有更长的潜伏期，超出了默认的设置。必要时检查并改变测量设置。应当避免使用交流干扰滤波器，因它会显著扭曲上述电位。最好的方法是发现干扰源。

（十三）结果的描述

有时在检查时CMAP波幅过小，不能判断是否是波形未引出时，要详细在报告中描述检查的过程：如记录／刺激点、重复检查数次都是同一结果，不确定时报现象而不要轻易报诊断，供法医判断。

第三节 感觉传导速度

感觉神经传导速度（sensory conduction velocity，SCV）的检查可以用顺向法和逆向法检查。顺向法是在感觉神经的远端给予刺激，在感觉神经干的近端给予记录（与感觉传导通路的路径和方向一致，故名顺向法）（图4-24）。逆向法是在感觉神经的近端给予刺激，在感觉神经的远端给予记录(图4-25)。

一、顺向法和逆向法的优缺点

1.顺向法的波形记录到的感觉神经动作电位(sensory never action potential，SNAP)波幅较逆向法的小。是因为远端记录点的感觉神经更加靠近表面的记录电极。

2.由于有些神经和同名的运动神经路径一致，有的神经的逆向法会引起运动神经的诱发，成为混合神经电位，波形较难辨认，基线较不稳定。

3.逆向法的检出率高，建议用逆向法检查较方便。

4.用逆向法可以和MCV一样做节段性的SCV检查，但是，随着离记录点的距离增加，SNAP波幅在逐渐降低。

国际上各个地区用逆向法的检查方法较多，是因为逆向法容易引出SNAP，并且波幅相对较高，推荐使用。

二、SCV的共同点

（一）刺激的方法

用多次刺激的平均叠加方法引出最大SNAP波幅的电刺激量，再增加20%的平均叠加电刺激，记录SNAP波形。不改变刺激强度，再进行二次检查法获得最高波幅的SNAP。

（二）观察指标

1．感觉传导速度(SCV)

SCV（m/s）=距离（mm）/潜伏期（ms）

某节段MCV的减慢和远端潜伏期延长均提示该节段有神经的损伤。SCV的计算方法和MCV远端有点不同，因为SCV的记录点一刺激点之间都是在神经干上进行，都是相同的介质，其减慢的意义相同。

2. SNAP波幅(μV)与健侧比较降低50%有临床意义。波幅的减低一般反映了神经轴索的缺失，波幅的降低程度和神经缺失的程度成正比。但是SNAP波幅的临床意义较SCV的意义低。

3.参考点 所有SCV的参考点都在记录点的远端2～3cm左右。距离过短 SNAP的波幅引出较小。

4.地线 都是在记录点和刺激点之间安放。

三、SCV的测定方法

主要介绍常见神经的SCV的各点的测定方法和常规方法（非节段，图4-24）。

图4-24 尺神经的SCV顺向检查法和平均叠加结果

(一)上肢的感觉传导速度

1.正中神经的SCV的检查方法

（1）顺向法

记录点：①掌心；②腕横线正中位；③腕横线正中位上(肘和腋部较难记录到）。

刺激点：①拇指；②食指；③中指；④掌。

（2）逆向法

记录点：①拇指；②食指；③中指；④掌。

刺激点：①掌心；②腕横线正中；③掌面尺侧肘部；④上臂内侧腋下5cm左右［图4-25（1）］。

（注意：正中神经感觉神经的顺向法便于腕分别到手的各个部位做SCV；逆向法便于在指-腕-肘-腋做节段性检查定位。两种方法各有优点。在实际应用中要根据病情需要灵活选择。）

图4-25（1） 正中神经SCV的逆向法检查（中指记录）

图4-25（2） 正中神经SCV逆向法检查结果

2.尺神经的SCV检查方法

（1）顺向法

记录点：①掌心；②尺侧腕横线；③尺侧腕横线上（肘和腋部较难记录到）。

刺激点：①小指的掌侧和背侧；②尺侧掌；③无名指。

（2）逆向法

记录点（图4-26）：①小指的掌侧和背侧；②无名指。

图4-26 尺神经SCV的逆向检查方法（小指记录）

刺激点：①尺侧掌；②尺侧腕横线上；③背面尺侧肘下；④肘点、肘上；⑤上臂内侧腋下5cm左右（近端的SNAP波幅降低；较难记录）。

（注意：尺神经感觉神经的顺向法便于腕分别到手尺侧1个半指做SCV；逆向法便于在指-腕-肘上-肘下腋做节段性检查定位。两种方法各有优点。在实际应用中要根据病情需要灵活选择。）

3.桡神经的SCV的检查方法

（1）顺向法

记录点：在桡侧的前臂中下部。刺激点：在拇指的背侧。

（2）逆向法

记录点（图4-27）：在拇指的背侧。

图4-27 桡神经SCV的逆向检查方法

刺激点：①在前臂桡侧的中部、②桡侧的肘部。

（注意：桡神经用逆向法较多，SNAP波幅较高很好辨认，但是刺激位置个体差距较大，要耐心寻找，没有引出SNAP波幅时尤其要注意辨别是否是技术问题。）

4.前臂外侧皮神经SCV

逆向法：

记录点：前臂桡侧中点。

刺激点：在肘横纹上的肱二头肌腱外侧（图4-28）。

图4-28 前臂外侧皮神经SCV的逆向检查方法

（2）逆向法

记录点：①在足底拇趾侧；②足底小趾侧。刺激点：在踝的内后侧［图4-30（1）］

（注意：前臂外侧皮神经是纯感觉神经，由C6神经根发出，来源于肌皮神经的分支。正常人该神经的SNAP波幅较小，要注意观察，左右同样位置对照。）

5.前臂内侧皮神经的SCV

逆向法：

记录点：前臂尺侧中点。

刺激点：在肘横纹线的尺侧上方（图4-29）。

图4-29 前臂内侧皮神经SCV的逆向检查方法

图4-30（1） 胫神经的SCV的逆向检查方法

（注意：该方法的逆向法很容易诱发运动的波幅，一般是在运动波幅前的一个小波是该神经的SNAP波幅，图4-30（2），注意辨认。足底角质层厚的人，该神经的SNAP波幅很难引出，为生理性消失，和病理的改变注意鉴别。）

（注意：前臂内侧皮神经是纯感觉神经，由C8～T1，神经根发出，直接起源于臂丛神经内侧束。该神经的SNAP波幅较小，要注意观察，左右同样位置对照。）

6.腋神经的SCV

逆向法：

记录点：三角肌。

刺激点：在颈部Erb点刺激。

（注意：该方法不是所有被检者都能被检出，较少应用。根据伤情适当选用，同时需要左右对照。）

（二）下肢的感觉传导速度

1.胫神经的SCV的检查方法（足底内侧神经/足底外侧神经）

（1）顺向法

记录点：在踝的内后侧。

刺激点：①在足底拇趾侧；②足底小趾侧。

图4-30（2） 胫神经的SCV逆向检查的SNAP波幅

2.腓浅神经SCV的检查方法

逆向法：

记录点：踝到足背。

刺激点：①小腿的外侧中1/2；②腓骨小头下；③腓骨小头上（较难引出，很少应用）（图4-31）

图4-31 腓浅神经SCV的逆向检查方法

（注意：顺向法较少用，很难引出。）

3.腓肠神经的SCV检查方法

逆向法：

记录点：在足的外踝后侧。

刺激点：小腿后侧中下1/2～1/3处（图4-32）。

图4-32 腓肠神经的SCV 逆向检查方法

（注意：顺向法较少用，逆向法很容易检查，下肢感觉神经损伤最常检查的神经。）

4.隐神经SCV的检查方法

（1）顺向法

记录点：小腿内侧中间的中下1/2～1/3处。

刺激点：足内踝和胫前肌肌腱之间。

（2）逆向法

记录点：足内踝和胫前肌肌腱之间。

刺激点：小腿内侧的中下1/2～1/3处（图4-33）。

图4-33 隐神经SCV的逆向检查方法

（注意：隐神经的SNAP波幅较小，近端难引出要反复观察，双侧对照。)

5.股外侧皮神经的SCV检查

逆向法：

记录点：大腿外侧中上1/2-1/3处。

刺激点：髂前上棘的腹股沟处（图4-34）。

图4-34 股外侧皮神经SCV的逆向检查方法

（刺激点和记录点要注意分别调整，检查范围较大，要注意双侧对照。）

（三）脑神经的SCV的检查方法

1．三叉神经的SCV检查方法

逆向法：

记录点：分别是额区、眶下区、口唇区（或相应的面部区域）。

刺激点：在耳缘前（图4-35）。

图4-35 三叉神经的SCV检查方法

（注意：三叉神经的SCV波幅较小，波形有变异，传导度较慢，在30～40m/s左右，因此要是在同等刺激位置和记录位置左右做对照进行判断，如果是双侧三叉神经受损，诊断慎重。)

2.耳大神经的SCV的检查

逆向法：

记录点：在耳廓背后的2cm外(图4-36)。

图4-36 耳大神经SCV的检查方法

刺激点：在胸锁乳突肌外缘。

（注意：由C2～C3的纤维组成。为纯感觉神经，分布在耳后较难检查，用逆向法容易检出，检查的距离保持在10cm左右较准确。）

（四）感觉传导速度检查的注意点

l.正确的记录点和刺激点很重要 感觉神经纤维都有一定的分布范围，所以不论是逆向法或者是顺向法，记录和刺激的部位都是在被检查神经的分布范围内，如果不在神经范围之内，就容易得出SNAP波幅未引出的错误结论，因此在检查的时候要考虑到神经分布范围的变异性，要在解剖位置附近多处移动记录点和刺激点寻找，不可轻易下SNAP波幅未引出的结论。

2．电刺激量的控制 有些神经和同名的运动神经路径一致，有的神经的逆向法SCV检查会引起运动神经的诱发，成为混合神经电位，所以一般是用多次叠加的方法逐渐增加刺激的电流量，一般在0.1ms，20mA以内就可以引出CMAP前一个最早的波幅，电刺激的量在SCV检查中要控制，千万不能过大。

3．SNAP波幅要有重复性 在检查中被检神经中SNAP波幅要比CMAP的波幅小很多，一定要不移位的重复检查二次以上，因为电生理讲究的是重复性的，要2次以上的同一个波形和潜伏期的SNAP才可以确认是该神经的SNAP。特别是一些较近端的神经SNAP波幅更加小，如三叉神经、股外侧皮神经等较难确定SNAP波幅时，一定要多次重复的检查才可以确认。

4．健侧对照检查 有些难以检查神经的SNAP波幅的判断有疑惑或没有明确的参考值时，建议要用同样的方法和记录/刺激位置(距离也一样)的前提，在对侧同名神经做同样的检查，以帮助判断其准确性。在司法鉴定检查中，对一条神经的检查没有引出的结论，一定要慎重，关系到对被检者病情程度的判断。

5．SNAP波幅大小的判断 同样的方法双侧神经的SNAP比较才有意义。但是不同检查方法之间的SNAP波幅是没有可比性的。顺向法SCV检查的 SNAP波幅要较逆向法的低，不易诱发出波形；逆向法的SCV检查的波幅比较高，波形也好引出，就是容易引出其他无关的波。两种方法各有利弊，相同方法才可比较波幅大小（见图3-3）。

6．结果的描述 在检查有困难的情况下，在检查报告中，详细描述检查过程：检查的记录点/刺激点和重复检查的次数，供法医参考结论。

（未完待续）