疾病危险因素控制、筛查与过度医疗

■韩启德

疾病危险因素控制、筛查与过度医疗

■韩启德

我就两个医疗方面问题谈一些思考，观点仅限于学术，举例说明，点到为止。请读者完整解读，切勿断章取义。

针对疾病危险因素的治疗

什么是危险因素？每一种病特别是慢性

病都有一定发病概率，如果说某些因素使群体里该病发病概率提高，就称它为危险因素。如果危险因素控制住了，这个疾病就会减少。

在2012年清华大学施一公教授组织的500多位博士生参加的年会上，我提出4个问题，请大家回答。

第一，高血压是疾病吗？当时全场几乎每个人都举起了手。我说不是。疾病是指人体在一定条件下，由致病因素所引起有一定表现的病理过程。此时，人体正常生理过程遭到破坏，表现为对外界环境变化的适应能力降低、劳动能力受到限制或丧失，并出现一系列临床症状。因为疾病不仅要有前面的条件，还必须有劳动能力受到限制或者丧失，并且出现一系列临床症状，而大多数高血压病人没有这些，因此不是疾病，是危险因素。

第二，高血压需要治疗吗？全场多数人举起了手，也有1/3的人没有举手。没举手的说既然不是疾病，为什么要治疗？另外的人说，大家都知道高血压要治疗，而且是危险因素。这个问题怎么理解？通过大量研究，对高血压病人降压治疗可以降低25%～30%心脑血管事件的危险，这个作用很显著。讲完以后，我问高血压需要治疗吗？大多数人都举起了手，是需要治疗的。

第三，如果你得了高血压，你治疗吗？都举起了手。当把降低30%心血管事件危险性的结论用到个体时，是什么含义？我国40岁以上高血压人群，10年心血管事件（心肌梗塞和脑卒中）发生率最高统计为15%左右。降低30%发生率，即降为10.5%，亦就是100个40岁以上高血压者服用降压药物控制血压，只有4到5个人受益，还有可能存在药物副作用，以及服药的经济负担，另外的90多个高血压病人非但没有用，还可能产生副作用。

第四，高血压诊断标准定位140/90mmHg合理吗？这基本上是全世界高血压的标准，大家都遵守。那么危险因素的标准怎么来定？一种疾病怎么来定？理想的状况，如果诊断的指标随着个体血压的升高、病情的严重度在一个拐点急剧增高的时候，就把这个标准定在这个拐点上。还有一个情况比较麻烦一点，在一个缓慢的曲线以后急剧升高，把标准定在这儿，还是定在那儿，差别不大。最糟糕的，如果一个疾病随着指标的增加是一条直线上升，把治疗放在哪里？非常不幸，高血压是直线的情况，也就是说，血压越高越不好，越低越好，但是越低必须能够维持正常脑供血。因此，高血压标准定在这一端好，还是定在那一端好，是一个令人困惑的问题。现在为什么要定在90mmHg？因为它比95、100好，但是不如85好。当然也有人认为要加上药物副作用，考虑一个平衡点放在90。有研究显示，8000多例高血压患者经过4到5年降血压治疗，治疗组和不治疗组相比，总死亡率、冠心病发病率、卒中发病率、心脑血管发病率都没有显著差别，说明这个标准如果定高10mmHg和现在定的标准没有什么大的差别。反过来，治疗的人有9%发生

药物副作用，而不得不终止治疗。所以如果把高血压的治疗起点由现在140/90mmHg，放在150/100mmHg的话，可以减少1亿人服用降压药。

当前针对危险因素进行干预的实际结果是，极少有个人因为采取措施而受益，绝大部分干预没有任何效果，其中有些人反而使健康受到损伤。这个问题产生在所有研究都给予概率的基础上，小概率干预绝对效果是很小的。但是要落实到个人的话，谁也不能确定我是这个1%，还是在99%的人里面。因此，是否干预要自己决定或由医生帮助决定。

疾病的筛查

做常规体检有意义吗？有一个荟萃研究，16项研究合在一起，18万人，结果发现除去老龄人，做不做健康体检对死亡率没有影响。我估计疾病筛查一定还会继续扩大，还会越做越多，筛查疾病无非几个结果：一是检查正常，那多去查查；要查出来怀疑更要查。如果查出有病，有两种情况：一种是过度诊断，就是治好了，把甲状腺癌切掉了，非常感谢医生，多亏早发现；另一种是发现要死的疾病，做手术好了，是真有帮助的。所有人不管做什么检查，结果都会鼓励他进一步去检查，再加上现在的医患关系，更要查了。

有一个原则，针对低概率事件要做出合理决策，提高危险因素和筛查干预措施效率。一是加强研究，寻找刻意性更高的疾病易感性标记缩小筛查和干预范围，有些人不太可能就别查，局限到高危人群来查。二是多种危险因素综合分析。主要针对危险基数程度高的人群采取干预措施。比如10年死亡率30%，干预降了30%的话，100个人里面就有9个人可能受益。如果只有15%，只有4～5个人受益。举个例子，心血管疾病不仅取决于高血压，还取决于血脂、血糖、生活方式、年龄、性别、遗传学等。针对心脑血管疾病因素控制，应该把所有这些因素综合起来，以确定高危和低危人群，如果其他都很好，只有一个轻度高血压可以不做处理。三是采取更安全、更低成本、更有效的适应经济社会发展的干预方式。比如以前检查子宫颈癌，对育龄妇女做宫颈细胞涂片效果很好，而且很便宜。对于一些中国女性乳腺癌，其实做超声波比X线更好。总之，要使用更好的干预。比如对心脑血管疾病，其实第一位的元素是生活方式，生活方式第一位就是控制食盐的摄入。

根据我国国情确定诊断标准。每个国家经济社会发展、能够投入医疗的钱不一样，因此标准应该有所区别。我国有非常好的临床资源，有13亿人口，对每种危险因素、对筛查，可以经过大数据的优势来开展临床研究。

最后，摆正医疗定位。医疗对人的健康只起8%作用，更多的是由生活方式、生活条件、经费保障来决定的。

总之，医疗问题，不是因为它的衰落，而是因为它的昌盛，不是因为它没有作为，而是因为它不知何时为止。

（作者为九三学社中央主席、中国科学院院士）