泌尿系统感染患者病原菌的分布及其耐药性分析

张 鹏，车丽赫，郭志敏，娄丽新，鲍万国，李玉香

（1.吉林大学第一医院感染症科，吉林 长春 130021；2.吉林大学第一医院检验科，吉林 长春 130021）

泌尿系统感染是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。多种病原体可以导致泌尿系统感染，常见的有细菌、真菌、支原体和衣原体。在临床上泌尿系感染仅次于呼吸系统感染，位居感染性疾病的第2位［1］。据不完全统计：全球每年约有1.5亿人患尿路感染，所消耗医疗费用约60亿美元，国内文献［2］报道：尿路感染患病率为0.9%，可见对其早诊断、早治疗、早控制和早治愈至关重要。本文作者分析泌尿系感染病原菌分布、耐药情况和病区分布，旨在指导不同临床科室根据不同患者制定个性化治疗方案，尽早选择有效的抗生素，及时控制感染的进一步发展，降低死亡率及医疗费用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月—2013年10月本院各临床科室行尿培养结果阳性的252例患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号、住院天数、既往史、临床表现、主要化验指标和治疗情况。252例泌尿系统感染患者中男性99例，女性153例，年龄1～93岁，中位年龄为62岁，住院天数2～69d，中位天数12d。同时收集尿培养分离病原菌分布、病区分布情况及病原菌药敏、耐药情况。泌尿系统感染的诊断标准参照第二届全国肾脏病学术会议通过的尿路感染诊断标准［3］。

1.2 菌 株 收集2012年1月—2013年10月本院各临床科室行尿培养结果阳性的252例患者的尿标本，共分离出270株病原菌。革兰阴性杆菌菌落数大于或等于1×105cfu·mL－1、革兰阳性球菌菌落数大于或等于1×104cfu·mL－1、并伴有白细胞吞噬现象为有临床意义。同一患者多次分离相同菌株不进行重复统计。如同一份尿标本中，生长超过3种及以上的细菌，则认定为尿液污染，如果有2种细菌，则对2种细菌均进行鉴定和药敏分析。

1.3 培养基、药敏试验纸片和主要仪器 培养基和MH琼脂为梅里埃微生物有限公司产品，抗菌药物纸片为英国OXOID公司产品。细菌鉴定和药敏仪为法国BioMerieux公司的VITEK－2Compact全自动微生物鉴定药敏检测系统仪。

1.4 标本接种 患者在用无菌盐水抹洗外阴后取中段尿送检，1h内接种血平皿及麦康凯琼脂平皿。

1.5 体外药物敏感试验 采用Kirby－Bauer纸片扩散法测定270株细菌对多种抗生素的敏感性。药敏结果均按照美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）标准判定。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞ATCC 27853和 金黄色葡萄球菌ATCC 25923。采用梅里埃微生物鉴定和药敏分析系统对分离菌株进行鉴定及进行药敏试验。配制0.5麦氏浊度菌悬浊液，用法国BioMerieux公司AST－GP67或AST－GN09药敏检测板按照操作规程进行药敏试验。药敏结果均按照CLSI颁布的标准判定。质控菌株为大肠埃希菌 （ATCC 29522、ATCC 35218）、金黄色葡萄球菌 （ATCC 29213）、铜绿假单胞菌 （ATCC 27853）和粪肠球菌（ATCC 29212）。

1.6 统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件对选择的患者进行人口学分析和主要病原菌的耐药情况分析。采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。患者年龄、住院天数经正态性检验，二者均符合非正态分布，检验结果采用中位数 （四分位数间距）表示；计数资料采用率和构成比表示。

2 结 果

2.1 病原菌分布 270株尿路感染的菌株中以革兰阴性菌为主，共计202株 （74.81%），尤以大肠埃希菌最为常见，共121株 （44.81%），其次为肺炎克雷伯菌24株 （8.89%），铜绿假单胞菌10株（3.70%）、产酸克雷伯菌9株 （3.33%），其中产超 广 谱 β－内 酰 胺 酶 （entenoled spectrum betalactamases，ESBLs）的共28株，占所有杆菌的13.86%；在68株革兰阳性菌中以屎肠球菌最为多见，共20株 （7.41%），其次为草绿色链球菌12株 （4.44%）、粪肠球菌10株 （3.70%）。男性患者病原菌中最常见的依次为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌；女性患者中最常见的病原菌依次为大肠埃希菌和屎肠球菌。共有18例患者尿培养出2种病原菌，均行药敏试验。主要病原菌构成比见表1。

2.2 病原菌科室分布 252例患者来自多个临床科室，按人数多少依次为泌尿外科、肿瘤中心、肾内科、风湿科、干部病房、小儿肾病和内分泌科。不同科室病原菌分布有所不同，ICU科患者中屎肠球菌感染最多，其次为大肠埃希菌；干部病房患者屎肠球菌和大肠埃希菌感染率相同，其他主要科室以大肠埃希菌比例最高。

2.3 主要细菌耐药性情况分析 主要革兰阴性杆菌如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌等对合成青霉素、头孢一代、二代和喹诺酮类药物耐药率较高，而对头孢三代及四代、氨基糖苷类和碳氰酶烯类耐药率较低；主要革兰阳性球菌如屎肠球菌、草绿色链球菌和粪肠球菌等对利福平、合成青霉素和喹诺酮类药物耐药率较高，而对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药率较低。见表2和3。

表1 主要病原菌构成比Tab.1 Constituent ratios of main pathogenic bacteria

2.4 产酶菌分析 病原菌中产ESBLs的共28株，占所有革兰阴性杆菌的13.86%，产ESBLs的大肠埃希菌22株，占所有大肠埃希菌的18.18%；肺炎克雷伯菌4株，占16.67%；产酸克雷伯菌2株，占22.20%。产ESBLs的大肠杆菌对头孢噻肟、头孢呋辛、头孢曲松和哌拉西林的耐药率为100%，对亚胺培南、美罗培南的耐药率为0%，其他药物耐药情况如下：头孢他啶21株（95.45%）、头孢比肟20株 （90.91%）、环丙沙星19株 （86.36%）、复方新诺明19株 （86.36%）、左氧氟沙星18株 （81.82%）、头孢西丁9株（40.91%）、阿米卡星7株 （31.82%）、哌拉西林他唑巴坦6株 （27.27%）。对美罗培南耐药的杆菌共有8株，占所有202株杆菌的3.96%，其中包括嗜麦芽窄食单胞菌3株 （37.5%）、铜绿假单胞菌2株 （25.0%）、大肠埃希菌1株 （12.5%）、肺炎克雷伯菌1株 （12.5%）和鲍曼不动复合杆菌1株 （12.5%）。

3 讨 论

泌尿系统感染在临床是一种常见的感染性疾病，部分患者为复杂性泌尿系统感染，其致病菌种类较多，包括杆菌、球菌和真菌等多种病原菌，近年来随着抗生素使用的增多及不规范使用导致耐药情况越来越常见。统计分析显示：不同病原菌的耐药情况不同，不同病区的优势菌种不同，所以针对不同患者，制定个性化治疗方案，选用敏感、有效的抗生素治疗，对病情控制极为重要；如果药物选择不当，有可能延误病情；因此监测致病微生物的种类分布，判断耐药性，对临床药物的选择至关重要。

本研究中患者的中位年龄为62岁，原因之一为老年患者是泌尿系统感染的易患人群；住院中位天数为12d，可能原因为本院是三级甲等综合性医院，入院患者多病情较重，且部分患者并发其他疾病，感染的病原菌有相当程度的耐药情况。本研究对252例患者分析，女性多于男性 （153∶99），与之前尿路感染多见于女性的报道［4］相符；同时与男性患者比较，女性患者由于生理解剖结构的因素易受肛门排出物的污染，因此比男性更容易发生尿道感染［5］，50%～70%的女性在其一生中会发生至少1次泌尿系统感染，其中20%～30%的女性会发生反复尿路感染［6－7］。男性与女性泌尿系统感染的病

原菌构成比有所差异，男性患者中排名前3位的病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，而女性患者中排名前3位的病原菌依次为大肠埃希菌、屎肠球菌和肺炎克雷伯菌。可能的原因是女性患者发生反复尿路感染几率较高，使用抗生素的情况较男性多，导致屎肠球菌感染率升高，因此针对女性泌尿系统感染患者，应警惕球菌感染情况，选择抗生素时需综合考虑，制定个性化治疗方案。

表2 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率Tab.2 Resistance rates of main gram negative bacilli to common antibiotics （η／%）

表3 主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率Tab.3 Resistance rates of main gram positive coccobacteria to main antibiotics to common antibiotics （η／%）

本研究结果显示：在本院收治的泌尿系统感染患者中，病原微生物以革兰阴性菌为主，因此针对患有泌尿系统感染的患者，在无细菌培养结果时，应该选择对革兰阴性菌更有效的广谱抗生素，但球菌感染亦不可忽视。不同科室间病原菌有所不同，如ICU科患者屎肠球菌列第1位，其次为大肠埃希菌，因此对待ICU科的泌尿系统感染的患者应首先考虑球菌感染的可能性，选择合适抗生素；干部病房患者屎肠球菌和大肠埃希菌感染率相同，在经验性抗感染治疗时应兼顾杆菌及球菌。其他主要科室以大肠埃希菌比例最高，应该选择以抗革兰阴性菌为主的药物。

本研究共有18例患者尿培养出2种病原菌，来自多个科室，其中内分泌科最多，共3例，且3例患者均诊断为糖尿病酮症，其中2例患者的尿培养病原菌产ESBLs，分析可能原因：糖尿病患者由于存在代谢紊乱及某些急、慢性并发症，使机体防御功能显著减弱，且尿中糖水平增高极易发生泌尿系统感染，部分患者因长期盲目使用多种抗生素，既影响治疗效果又使细菌耐药率逐步增多，因此对于糖尿病患者，尤其存在糖尿病酮症患者，如出现尿路感染，应高度警惕混合病原菌和耐药菌感染。

本研究270株尿路感染的菌株中以革兰阴性菌为主，共202（74.81%）株，尤以大肠埃希菌最为常见，共121株 （44.81%），其次为肺炎克雷伯菌24株 （8.89%），铜绿假单胞菌10株 （3.7%）、产酸克雷伯菌9株 （3.33%）；在革兰阳性菌中以屎肠球菌最为多见，共20株 （7.41%），其次为草绿色链球菌12株 （4.44%）、粪肠球菌10株（3.7%），与 Mohnarin 2010年度和2011年度报告［8－9］结果基本相符。细菌对各种抗菌药物有不同程度的耐药率，表现为多重耐药，大肠埃希菌对所有药物均有不同程度的耐药性，其中对碳青酶烯类耐药率最低；对含有酶抑制剂的抗生素耐药率较低；对头孢替坦、阿米卡星和呋喃妥因的耐药率也较低；而在常用的头孢菌素类中，除了头孢吡肟、头孢他啶耐药率较低外，其他常用的头孢类耐药率普遍较高，其可能与肠杆菌科细菌越来越多地具备了ESBLs特性［10］有关联；对喹诺酮类药物耐药率普遍较高，近年来，氟喹诺酮类药物在临床上被大量用于治疗尿路感染，然而体外药敏试验［11］显示：主要革兰阴性及阳性菌对其的耐药率均大于25%，且多数耐药率为50%～60%。因此在针对泌尿系统感染的治疗中，对经验性选择抗生素有较好的指导意义。本研究革兰阴性菌中产ESBLs的共28株，其中产ESBLs的大肠埃希菌22株，占所有大肠埃希菌的18.18%；产ESBLs肺炎克雷伯菌4株，占肺炎克雷伯菌的16.67%；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs检出率均低于2011年全国67.8%和64.9%的平均检出率［9］。其中产 ESBLs的大肠杆菌对头孢噻肟、头孢呋辛、头孢曲松和哌拉西林的耐药率均为100%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率为0%。对美罗培南耐药的杆菌共有8株，占所有202株杆菌的3.96%。屎肠球菌对利奈唑胺和替考拉宁的敏感率为100%，对万古霉素的耐药率为5%，虽然耐药率较低，但是如果在临床治疗中使用万古霉素治疗无效时，应及时更换抗生素。本研究体外药敏试验中尚未发现对利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株，而对万古霉素有2株耐药菌，提示在临床工作中针对球菌的治疗需慎重选择抗生素。

综上所述，随着临床逐渐应用抗菌药物，病原菌对抗菌药物的耐药性不断增加，喹诺酮类药物曾对治疗泌尿系统感染有较好疗效［12］，但是通过对照发现，其耐药性也在快速增长。通过对本院常用的敏感抗生素进行耐药分析发现：革兰阴性菌对多数药物均有不同程度的耐药性，由肠杆菌所致的泌尿系统感染患者对喹诺酮药物耐药性较高，对头孢三代、四代及β－内酰胺酶抑制剂复合物耐药性相对较低，对碳氰烯酶类耐药率最低。革兰阳性球菌对利奈唑胺、替考拉宁和万古霉素的耐药性较低。引起患者泌尿系统感染的病原菌较广泛，主要为革兰阴性菌，大肠埃希菌为最多［13－15］，而球菌的感染亦不可轻视，且细菌对多种药物表现出耐药情况，泌尿系统感染细菌耐药的形势严峻，并且病原菌耐药性存在着不断进化的过程［16］，因此临床医生应该根据细菌培养结果，结合药物敏感试验报告，合理选用抗菌药物，减少耐药菌株的产生。而且不同的科室 （尤其是大型三级甲等医院）病原菌也有所差异，所以应该综合考虑，制定个性化治疗方案，提高治愈率，降低耐药率及医疗成本。

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