腹腔镜手术治疗127例妇科恶性肿瘤并发症分析

金 晶 王 燕 段 洁 黄燕明 余炜昶 冯同富 郎 雁 杜 欣

湖北省妇幼保健院妇科，湖北武汉 430070

腹腔镜手术治疗127例妇科恶性肿瘤并发症分析

金 晶 王 燕▲段 洁 黄燕明 余炜昶 冯同富 郎 雁 杜 欣

湖北省妇幼保健院妇科，湖北武汉 430070

目的探讨妇科恶性肿瘤腹腔镜手术后并发症发生的相关情况及预防措施。 方法回顾性分析2010年5月～2014年12月于湖北省妇幼保健院行腹腔镜手术治疗的60例ⅠA2～ⅡA2期宫颈癌、49例ⅠA～ⅢC2期子宫内膜癌、18例ⅠA～ⅢC期卵巢恶性及交界性肿瘤患者术中及术后并发症的发生情况。 结果127例妇科恶性肿瘤腹腔镜手术中，3例中转开腹，中转开腹率为2.36%。总体并发症发生率为23.62%，主要包括血管损伤、神经损伤、膀胱损伤、尿潴留等。其中宫颈癌手术并发症发生率高于子宫内膜癌和卵巢癌（P＜0.05），子宫内膜癌与卵巢癌并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。并发症中，宫颈癌术后尿潴留发生率较子宫内膜癌及卵巢癌高（P＜0.05），而其他并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论随着腹腔镜妇科恶性肿瘤手术难度增大，并发症发生率增加；熟练掌握腹腔镜手术技巧，严格遵循手术指征及把握合适的开腹时机可减少并发症的发生。

腹腔镜手术；妇科恶性肿瘤；并发症

近年来，随着国内外腹腔镜技术飞速发展，腹腔镜手术以其微创优势在妇科恶性肿瘤诊治中的运用范围越来越广。除卵巢肿瘤细胞减灭术外，几乎所有妇科恶性肿瘤开腹手术都可在腹腔镜下完成[1]。妇科恶性肿瘤手术范围广、操作难度大，并发症的发生难以避免。本研究回顾性分析127例腹腔镜妇科恶性肿瘤手术的临床资料，旨在探讨妇科恶性肿瘤腹腔镜手术并发症的发生情况及相关因素，以期预防并减少并发症的发生，提高腹腔镜手术的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年5月～2014年12月湖北省妇幼保健院（以下简称“我院”）妇科施行腹腔镜妇科恶性肿瘤手术127例患者的临床资料。患者年龄18～79岁，平均（47.93±10.57）岁，均无腹腔镜手术禁忌证。其中宫颈癌患者60例，按国际妇产科联盟（international federation of cynecology and obstetrics，FIGO）2009年的临床分期标准进行分期，包括ⅠA2期3例，ⅠB1期49例，ⅠB2期4例，ⅡA1期2例，ⅡA2期2例。子宫内膜癌49例，采用FIGO 2009年手术病理分期标准，其中ⅠA期31例，ⅠB期11例，Ⅱ期1例，ⅢA期3例，ⅢC1期2例，ⅢC2期1例。宫颈癌和子宫内膜癌患者术前均经活组织病理检查证实。卵巢恶性及交界性肿瘤18例，按FIGO 2006年手术病理分期标准，包括ⅠA期8例，ⅠC期9例，ⅢC期1例，术后经病理检查确诊。

1.2 方法

麻醉方式为气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石、头低臀高位。常规选择4点操作方式，于脐上2 cm处穿入气腹针，待12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的CO2人工气腹建立后，置入高清30°腹腔镜镜头。宫颈癌患者实施腹腔镜下广泛子宫切除和盆、腹腔淋巴结切除术，需保留卵巢的患者将固有韧带切除，高位处理卵巢动静脉，暴露输尿管后游离骨盆漏斗韧带、卵巢，把卵巢固定于髂前上棘水平上方3 cm处，予钛夹标记。子宫内膜癌患者根据术前评估临床期别选择行筋膜外全子宫切除或广泛性子宫切除加双侧附件切除以及盆、腹腔淋巴结清扫。卵巢肿瘤术中快速冰冻病检确诊后，根据临床分期及生育要求不同，手术方式选择腹腔镜下全面分期手术或保留生育功能手术。术后予抗生素预防感染治疗，留置导尿管1～14 d直至膀胱功能恢复。根据临床及手术病理分期，部分患者术后辅助放化疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜并发症发生情况

腹腔镜手术时间80～595min，平均（268.05±63.15）min，术中出血30～1500 mL，平均（150.75±58.59）mL，淋巴结切除8～83个，平均（35.99±13.37）个。总体并发症的发生率为23.62%（30/127）。127台腹腔镜手术中有3例中转开腹，中转开腹率为2.36%（3/127）。其中2例发生于宫颈癌术中血管损伤，1例为晚期卵巢癌中转开腹行肿瘤细胞减灭术。腹腔镜妇科恶性肿瘤手术中，宫颈癌手术并发症总发生率高于子宫内膜癌和卵巢癌，差异有统计学意义（P＜0.05），子宫内膜癌与卵巢癌并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。就具体并发症而言，宫颈癌术后尿潴留发生率较子宫内膜癌、卵巢癌高，差异有统计学意义（P＜0.05），而其他并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 腹腔镜并发症发生种类及处理

2.2.1 术中并发症

2.2.1.1 血管损伤 2例患者发生血管损伤，占并发症的6.67%，发生于宫颈癌盆腔淋巴结切除术中。1例损

表1 不同妇科恶性肿瘤中并发症发生情况比较[n（%）]

伤右侧髂内外静脉分叉处，因短时出血多，经验不足中转开腹。另1例因左侧髂内淋巴结与该侧髂内动静脉粘连致密，导致分离粘连时左侧髂内静脉破损，经电凝止血无效，立即中转开腹手术，后期患者恢复良好。

2.2.1.2 神经损伤 3例患者发生神经损伤，占并发症的10.0%，为宫颈癌术中闭孔神经损伤。1例为神经切断，因术中缝合困难未予特殊处理。另外2例为超声刀热损伤，术中即刻行吻合修补。此3例患者术后均未无下肢感觉异常及运动障碍。

2.2.1.3 膀胱损伤 3例患者发生膀胱损伤，占并发症的10.0%，均发生于宫颈癌术中。其中2例在打开子宫颈膀胱间隙时损伤膀胱后壁，另1例是在分离右侧闭孔窝时损伤膀胱侧壁。3例患者均在术中发现膀胱损伤并在镜下成功修补，术后留置导尿管14 d后痊愈。

2.2.2 术后并发症

2.2.2.1 尿潴留 共10例患者发生尿潴留，占并发症的33.33%，均发生于宫颈癌根治术后。经留置导尿及膀胱功能锻炼，于术后6个月内恢复。

2.2.2.2 输尿管阴道瘘 1例患者发生输尿管阴道瘘，占并发症的3.33%。宫颈癌广泛性子宫切除术后第4天患者出现阴道大量排液，经顺行尿路造影结合下腹部CT平扫证实为右侧输尿管下段瘘，于术后第8天在输尿管镜下行输尿管双“J”管置入术，3个月后取出双“J”管，患者恢复良好。

2.2.2.3 膀胱阴道瘘 1例患者发生膀胱阴道瘘，占并发症的3.33%。宫颈癌根治术后第11天患者出现阴道清亮排液，检查发现阴道残端愈合不良，见大量灰黄色坏死组织附着。予美蓝液灌注膀胱，可见阴道残端左前壁一直径约0.3 cm瘘孔。留置导尿管，清理阴道残端坏死组织，经阴道行膀胱瘘口清创缝合术，4周后拔除导尿管，查看阴道残端愈合良好，患者未再出现漏尿。

2.2.2.4 淋巴囊肿 2例患者发生淋巴囊肿，占并发症的6.67%。宫颈癌和子宫内膜癌术后各1例。术后2周常规盆腔B超检查时发现，未予特殊处理，术后1～2个月囊肿自然消退。

2.2.2.5 乳糜漏 3例患者发生乳糜漏，占并发症的10.0%。发生于子宫内膜癌术后2例，宫颈癌术后1例。经营养支持、调整饮食结构、预防感染等保守治疗后，症状好转。

2.2.2.6 肠梗阻 5例患者发生后肠梗阻，占并发症的16.7%。发生于宫颈癌术后2例，卵巢癌术后1例，子宫内膜癌术后2例。经保守治疗后肠功能均逐渐恢复正常。

3 讨论

3.1 妇科恶性肿瘤腹腔镜手术并发症的发生情况

随着技术与设备的进步更新，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中的适用范围也在不断地扩大和优化[2]。在有条件的医疗机构，腹腔镜手术是早期宫颈癌根治术和子宫内膜癌分期手术的首选[3]，有研究表明其手术范围及预后与开腹手术无显著差别[4]。早期卵巢癌分期手术、二次探查术以及部分卵巢癌的再次手术也可在腹腔镜下完成[5]。妇科恶性肿瘤腹腔镜手术范围广，并发症发生的概率较高，且随着子宫切除范围增大，手术难度增加，并发症且脏器损伤等严重并发症的发生率增高[6]。本次研究结果提示，宫颈癌手术并发症发生率高于子宫内膜癌及卵巢癌，这与宫颈癌根治术子宫切除范围广、操作难度大、对术者的腹腔镜技术要求高等密切相关。因此，术者应具有丰富的腹腔镜手术经验，熟悉盆腹腔解剖，并严格掌握手术适应证及开腹时机，遵循治疗原则，切忌盲目地扩大手术范围。

3.2 妇科恶性肿瘤腹腔镜手术常见并发症及预防措施

3.2.1 血管损伤

腹腔镜下盆腔淋巴结切除术中最常见的并发症，发生率为1.6%～4.4%[7]。本研究中2例患者发生了血管损伤，均发生于我院妇科开展腹腔镜宫颈癌根治术初期，因术中短时出血多，当时手术经验不足，中转开腹。对于血管损伤的处理，由此总结经验如下：①术中一旦发生血管损伤，术者应保持沉着冷静，及时准确找到出血部位并进行压迫止血。在此基础上，评估血管损伤的程度，迅速做出中转开腹或腹腔镜下止血的决策。②操作中使淋巴组织与血管壁间保持一定间隙，避免手术器械与血管壁直接接触。③动作轻柔，发现淋巴结异常时不可强行剥离，应多用超声刀切割，减少钝性撕扯。④注意走行变异的血管，尽量避免损伤。

3.2.2 神经损伤

术中神经损伤多发生于清扫闭孔淋巴结时损伤闭孔神经，包括神经切断和热损伤，发生率为1.6%～3.9%[8]。一般症状较轻，多数能自行好转。本研究中3例闭孔神经损伤即发生在宫颈癌术中清扫闭孔淋巴结时。因此，在切除闭孔窝脂肪组织时应先游离和保护闭孔血管及闭孔神经，再切除淋巴组织以避免损伤。

3.2.3 泌尿系损伤

主要包括输尿管损伤和膀胱损伤。腹腔镜下广泛性子宫切除术需打开输尿管隧道，较易发生输尿管损伤。本研究中输尿管阴道瘘1例，可能系术中能量器械电热损伤引起。为避免损伤输尿管，术中游离输尿管时，要保留一定的结缔组织作为保护以免输尿管缺血坏死形成瘘管。切断输尿管隧道前叶组织宜采用超声刀以免输尿管发生电损伤。如术中发现输尿管颜色变暗，蠕动差，可预防性放置双“J”管。亦有学者提出，对于根治性子宫切除术中预测有输尿管损伤可能者，术前可预置双“J”管以助于术中识别输尿管，并预防和治疗输尿管损伤[9-10]。

腹腔镜广泛子宫切除术时，膀胱损伤多发生在分离宫颈膀胱间隙和输尿管入口处。梁志清[11]建议游离膀胱时，须在膀胱子宫颈之间的间隙内进行分离，如遇到粘连较致密时，不得强行剥离。对于术中发现的膀胱损伤应及时损伤修补，留置导尿14 d，大部分可一期愈合。术后确诊膀胱阴道瘘多需手术治疗。本研究中膀胱损伤发生率为10.0%，均在术中发现并在腹腔镜下完成修补。术后经膀胱美蓝试验确诊膀胱阴道瘘1例，成功经阴道修补，随访期间未出现阴道漏尿复发。

3.2.4 尿潴留

妇科恶性肿瘤术后常见的并发症，其发生主要与支配膀胱功能的交感、副交感神经损伤有关。由于对尿潴留的判定标准不完全一致，文献报道的发生率存在较大差异，为1.9%～32.2%。术后膀胱功能恢复的时间为10～16 d[12-13]。本次研究中尿潴留均发生于宫颈癌根治术后，子宫内膜癌及卵巢癌术后无尿潴留病例，由此可见引起术后尿潴留最重要的原因是术中膀胱宫颈韧带与主韧带切除的范围。本研究采用术后14 d拔尿管残余尿量多于100 mL定义为尿潴留，其发生率为33.33%。为预防术后尿潴留发生，术中应尽量保留骶韧带外侧的神经组织，以便能维持膀胱的正常功能。目前，有学者开始探索腹腔镜下保留神经的根治性子宫切除术式[14]，在保证手术范围的同时尽量保留盆腔自主神经，在改善根治术后膀胱功能方面迈出了一大步[15]。

3.2.5 淋巴囊肿

淋巴结清扫术的常见并发症，文献报道其发生率为4.3%～48%[16]，多发生在术后1～2周。其发病机制尚不明确，根据其存在的位置、大小会引起不同的症状。本研究中淋巴囊肿发生率为6.67%，患者均无不适，未予特殊治疗，定期随访后囊肿自行消退。分析其预后良好的原因可能与淋巴囊肿直径较小未产生局部压迫有关。目前国内外对淋巴囊肿的治疗方法较多，但效果都不甚理想。因此，对盆腔淋巴囊肿的预防更有意义[17]。术者应熟悉盆腔解剖结构，彻底结扎淋巴管残端，常规放置盆腔引流管彻底引流盆腔积液。

3.2.6 乳糜漏

本研究中3例患者术后出现乳糜漏，其发生的主要原因可能为切除腹主动脉旁淋巴结及其周围区域淋巴结时损伤了较大的淋巴管而未能有效结扎或电凝所致。此3例患者症状较轻，引流乳糜液量小于500 mL/d，经保守治疗后治愈。为有效预防术后乳糜漏的发生，术者应熟悉手术区域主要的淋巴管干及其可能的解剖变异，术中操作轻柔、逐层闭合、防止损伤肠干等主干淋巴管[18]，术后常规放置引流管，避免过早进食。

3.2.7 肠梗阻

妇科肿瘤手术后常见并发症。其发生的主要原因为妇科恶性肿瘤手术创面大、渗出多造成的肠蠕动减弱，其次为胃肠壁水肿造成的肠腔阻塞[19]。本研究中肠梗阻5例，发生在术后2～7 d，经保守治疗后症状好转，病程5～14 d。腹腔镜手术比开腹手术对肠管的干扰相对较小，但对于腹腔镜恶性肿瘤手术而言，其与开腹手术在盆腔内手术创面相同，创面均较大，加之手术时间长，故与开腹手术一样术后可并发肠梗阻[20]。为预防和减少肠梗阻的发生术前应充分肠道准备；术中保持良好麻醉效果，减少对肠管损伤；手术结束时反复冲洗盆腹腔清除其内炎症介质、坏死残留组织等；术后手术创面放置防粘连药物。

综上所述，只要正确把握手术适应证，不断提高手术操作技能，掌握并发症防治技巧，就可以将腹腔镜手术并发症发生率降为最低，真正达到微创的目的。

[1]熊光武，李萌，朱馥丽.腹腔镜在妇科恶性肿瘤诊治中的应用与规范化问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（1）：13-17.

[2]孙华，王丹，潘长青，等.妇科肿瘤腹腔镜手术并发症118例分析[J].肿瘤预防与治疗，2013，26（5）：263-266.

[3]Wright JD，Hershman DL，Burke WM，et al.Influence of surgical volume on outcome for laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer[J].Annals of Surgical Oncology，2012，19（3）：948-958.

[4]张丽姿，赵琳.微创技术在妇科肿瘤治疗中的应用进展[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7（4）：1403-1406.

[5]李立安，孟元光.妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的并发症特点及防治[J].实用妇产科杂志，2012，28（12）：1004-1006.

[6]杨萍，王英红.妇科腹腔镜手术并发症临床分析与处理[J].中国内镜杂志，2010，16（7）：696-703.

[7]沈怡，王泽华.腹腔镜下和经腹广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗早期子宫恶性肿瘤的近期疗效分析[J].实用妇产科杂志，2010，26（1）：48-51.[8]娄阁.腹腔镜宫颈癌手术的并发症与防治[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（4）：259-262.

[9]Rassweiler JJ，Goze AS，Erdongru T，et al.Ureteral reimplantation for management of ureteral strictures：a retrospective comparison of laparoscopic and open techniques[J].European urology，2007，51（2）：512-523.

[10]Siow A，Nikam YA，Ng C，et al.Urological complications of laparoscopic hysterectomy.A four-year review at KK Women's and Children's Hospital，Singapore[J].Singapore Medical Journal，2007，48（6）：217-221.

[11]梁志清.腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤治疗中的应用价值[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（8）：582-584.

[12]Ramirez PT，Slomovitz BM，Soliman PT，et al.Total laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy：the M.D.Anderson Cancer Center Experience[J].Gynecologic Oncology，2006，102（2）：252-255.

[13]Pomel C，Atallah D，Le Bouedec G，et al.Laparoscopic radical hysterectomy for invasive cervical cancer：8-year experience of a pilot study [J].Gynecologic Oncology，2003，91（3）：534-539.

[14] Kavallaris A，Zyqouris D，Dafopoulos A，et al.Nerve sparing radical hysterectomy in early stage cervical cancer：Latest developments and review of the literature[J]. European Journal of Gynecologic Oncology，2015，36（1）：5-9.

[15]Fujii S.Anatomic identification of nerve-sparing radical hysterectomy:a step by step procedure [J].Gynecologic Oncology，2008，111（2）：33-41.

[16]唐雄志，罗兆芹，邓艳红.盆腔淋巴结切除术后淋巴囊肿的防治进展[J].中国癌症防治杂志，2011，3（3）：261-263.

[17]张鸿慧，张秦，管群，等.盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿研究进展[J].肿瘤学杂志，2014，20（1）：19-22.

[18]郭书焕，韩丽萍，刘韬，等.腹腔镜淋巴结清扫术后并发乳糜漏的防治[J].中国内镜杂志，2014，20（12）：1284-1288.

[19]郭哲.妇科肿瘤术后早期炎性肠梗阻23例临床分型[J].医药论坛杂志，2012，33（2）：38-39.

[20]倪妍，吕卫琴.腹腔镜宫颈癌根治术后并发早期炎性肠梗阻二例[J].中国妇产科临床杂志，2014，15（3）：276-277.

Analysis of complications in 127 gynecological malignancies patients with laparoscopic surgery

JIN Jing WANG Yan▲DUAN Jie HUANG Yanming YU Weichang FENG Tongfu LANG Yan DU Xin
Department of Gynecology,Hubei Maternal and Child Health Hospital,Hubei Province,Wuhan 430070,China

Objective To investigate the related conditions and preventive measures of complications of laparoscopic surgeries in patients with gynecological malignancies.Methods A retrospective study about complications was conducted on 60 cases of cervical cancer with International Federation of Gynecology and Obstetrics stageⅠA2-ⅡA2, 49 cases of endometrial cancer with stageⅠA-ⅢC2,18 cases of ovarian cancer and borderline ovarian tumors with stageⅠA-ⅢC who underwent laparoscopic surgery from May 2010 to December 2014 in Hubei Maternal and Child Health Hospital.Results In 127 patients who underwent laparoscopic operation,only 3 cases changed to laparotomy, the conversion rate was 2.36%.The overall complication rate was 23.62%among 127 cases.The main types of complications included vascular injury,nerve damage,bladder injury,urinary retention and so on.Higher complication rate was observed in laparoscopic cervical cancer surgery than that in endometrial cancer and ovarian carcinoma(P＜0.05), while there was no statistically significant difference between endometrial cancer and ovarian carcinoma on surgical complications(P＞0.05).In specific complications,the incidence of urinary retention after cervical cancer surgery was higher than that of endometrial cancer and ovarian carcinoma (P＜0.05),while there were no significant statistically significant differences in the incidence of other complications(P＞0.05).Conclusion With the difficulty of laparoscopic gynecologic malignant tumor,the incidence of complications increases.Proficiency in laparoscopic surgery,selecting the correct surgical indications and proper opportunity for laparotomy can reduce the occurrence of complications in gynecological malignant tumor surgery.

Laparoscopic surgery;Gynecological malignancies;Complication

R365

A

1673-7210（2015）11（c）-0030-05

2015-07-18本文编辑：任 念）

湖北省卫生厅青年科技人才项目（QJX2010-39）。

▲通讯作者