护理干预对乳腺癌术后患者进行放疗的患肢影响分析

年红 王悦娜

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率为37．7/10万，在我国占全身恶性肿瘤的7% ～10%。我国乳腺癌发病率以每年3% ～4%的速度上升，且呈现年轻化趋势［1-2］。乳腺癌每年病死率下降2．4%，5年生存率达到89%，10年生存率达到80%，20年生存率已经达到达60%［3］。一般来说，乳腺癌根治术后的患者根据其复发的危险因素需要进行放射治疗，放射治疗与手术相辅相成，是乳腺癌局部区域治疗的一项重要手段。一方面乳腺癌患者根治术中行淋巴结清扫而造成淋巴管损伤，出现局部淋巴循环受阻，导致淋巴回流障碍且富含蛋白质的淋巴液在手术部位周围的疏松组织间隙积聚并扩散到手臂，引起患侧水肿及功能障碍。另一方面患者术后进行的辅助放疗对其上肢造成淋巴水肿的发生率影响较大，因为放射治疗可引起淋巴管扩张，继而发生纤维化，造成淋巴回流障碍，影响患肢功能，发生率约为36% ～65%［4］。乳房作为女性的第二性征，而乳腺癌根治术改变了女性特征，并且造成患者焦虑、抑郁、社会孤立、疾病不确定等心理影响。放射治疗会加重患肢淋巴水肿，使局部皮肤溃烂、颜色改变及肩关节活动障碍等副作用。放射治疗过程中如不及时、正确的进行患肢康复功能锻炼及心理干预，将会造成患侧上肢功能障碍及心理亚健康，给患者生活和工作带来一定影响。随着医学模式的转变，对恶性肿瘤除要求提高疗效、延长病人的生存时间外，也重视并尽量提高病人的生活质量［5］。现代的医学护理管理模式，不仅要求医护人员为患者提供优质的治疗和护理，还要求注重患者的身心健康，提高问题的可预见性，及时采取对策，使乳腺癌患者能够顺利完成治疗、促进康复及改善生活质量。

资料和方法

一、一般资料

选取2012年9月至2014年10月在我科收治的63例患侧乳房根治性切除术及腋窝淋巴结清扫的乳腺癌改良根治术后放射治疗患者，病理诊断为乳腺癌。纳入条件至少包含以下一项:腋窝转移淋巴结≥4个，或肿瘤本身大于5 cm，或肿瘤本身有皮肤或胸壁侵犯，或肿瘤距周围组织切缘阳性的患者，淋巴水肿评定为无水肿或轻度水肿。

所有患者均采用我科Varian直线加速器进行三维适形放射治疗，在CT片上进行靶区勾画，锁骨上区放射野内界沿胸锁乳突肌内缘向上至环甲膜水平，外界避开股骨头，下界与切线大野上界相接，总剂量为50 Gy，常规分割剂量为2．0 Gy∕次，5次∕周。护士每天主动与患者沟通，仔细询问患者不适症状并详细记载。放疗结束时根据患者的依从情况进行分组，达到运动要求的60%以上者为观察组，其余患者为对照组。

二、方法

(一)患肢功能及皮肤的评估方法

测量患肢周长，测量部位为肘横纹上10 cm、下5 cm。评估判定:患侧上肢水肿明显处的周径比健侧粗3 cm以下，多限于上臂近端为轻度水肿;患侧上肢水肿明显处的周径比健侧粗3～5 cm水肿范围影响到整个上肢包括前臂和手背为中度水肿;患侧上肢水肿明显处的周径比健侧粗5 cm以上，皮肤坚硬，水肿波及整个上肢，包括手指，使整个上臂和肩关节活动受限为重度水肿(见表1)。

1．患肢功能的评定:将放射治疗前、放疗后1个月患侧上肢上举、外展、旋转3个方面的功能，作为评估患侧上肢功能康复情况的标准(见表2)。上举功能:相差≤5 cm者为优;相差5～10 cm者为良;相差≥10 cm者为差。外展功能:达180°者为优，达150°者为良，达90°者为差。旋转功能:达360°者为优，达 300°者为良，达 270°者为差。

(二)护理干预

1．心理护理:应该高度重视乳腺癌患者的负面情绪，首先给予患者心理疏导，使患者树立战胜疾病的勇气和信心，从而以积极、乐观的态度配合治疗，其次介绍术后放射治疗的必要性、安全性及放疗效果。患者入院时大多因为担心切口愈合不佳及切口疼痛，患肢活动时会造成伤口开裂而不敢大幅度活动。在鼓励患者进行患肢功能锻炼的同时，也要积极的与患者家属沟通，动员患者家属关心、体贴患者，在患者进行功能锻炼时起到监督、督促的作用。

2．皮肤护理:放射治疗对肿瘤细胞抑制或消灭的同时，对人体正常组织也会产生一定的影响，从而造成正常组织不同程度的放射性损伤，其中最常见的是皮肤损伤［6～7］。放疗开始及过程中对所有患者均进行相同的护理宣教，嘱其穿宽松、柔软的丝或纯棉透气性较好的开襟衫，不要穿套头及纹理粗糙的衣服，避免戴胸罩。照射后尽量暴露照射野皮肤、保持皮肤清洁和干燥，不要搔抓、擦洗、热敷照射区，不能在照射区域贴医用胶布，避免一切刺激局部照射野皮肤的理化因素。出现干性皮炎时，皮肤会变黑、脱屑，严禁患者用手去剥痂皮，以免对患者伤口的愈合造成影响。对破溃的皮肤，可涂抹烫伤膏，加速结痂使其皮肤早日愈合。

3．患肢功能锻炼:在患者入院时就对患者的患肢进行康复训练，主动运动幅度逐渐增大，以不引起明显疼痛为度。肢体难以自主活动，可先采用被动牵拉活动患侧上肢，动作应平稳柔和，不应引起患者明显疼痛感，切忌暴力运动引起新的组织损伤。指导患者进行患肢各个部位运动(1)梳头运动:用患侧手持梳子梳头，颈部不要倾斜，肘部抬高，保持自然位置面对镜子梳理。(2)上臂运动:做患侧上肢上举过头运动，开始活动不便者用健侧手托住肘部。(3)肩部运动:将患侧手放于枕部，触摸对侧耳朵，开始时可用健侧手予以协助，逐渐将患侧手跃过头顶，触摸对侧耳朵。(4)压壁运动:双手压墙壁，支撑身体，屈伸肘部，为避免患侧和健侧差别，应共同用力，力量要均衡。(5)摆臂运动:双手左右大幅度摆动，为避免双侧差别应共同用力。(6)扇动臂膀运动:双手十指在脑后叠加，两肘在面前开合，保持两肘高度一致，并向后大范围展开。(7)爬墙运动:沿墙壁指尖向上伸，以健侧高度为标准，每日做好记录。(8)吊绳运动:握绳屈伸肘部，两臂在身体两侧上、下牵拉。指导患者循序渐进，逐日递增，每日3次，每次20～30 min。

对患者进行向心性按摩，根据淋巴回流的途径，从患者的腹部中央开始，刺激正常的淋巴道，然后由患侧上肢的前臂向上臂移动，先外侧后内侧，促使淋巴液向上流动，每天1次，每次20 min。教会家属按摩手法以便促进患者患侧上肢水肿的消退。

三、统计学方法

所有资料采用SPSS 13．0统计学软件进行分析，计数资料比较采用两独立样本χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

患者放疗结束时患肢水肿及功能恢复情况分别见表1及表2。

表1 观察组与对照组放疗结束时患肢水肿情况的比较

表2 观察组与对照组放疗结束时患肢功能恢复情况比较表

讨 论

手术在乳腺癌的治疗中占主导地位，放射治疗也占重要角色，可以增加疾病的局部控制率以及提高患者的生存率。乳腺癌患者由于手术把可疑转移的淋巴结切除，造成淋巴回流障碍，术后放射治疗会造成淋巴回流障碍［8］。乳腺癌术后放射治疗患者上肢肿胀及功能障碍是常见的并发症，有研究表明，手术加放射治疗患者更容易患淋巴水肿，促使淋巴水肿向纤维化转化，放疗后上肢水肿发生率可达35%［9］。患肢功能的锻炼及局部按摩增加血液循环，促进淋巴回流通路的再建，抑制肌肉、关节的纤维化，促进患肢水肿的消退及功能的恢复。本研究表明:通过积极的锻炼及有效的按摩，观察组患肢的淋巴水肿情况明显低于对照组，患肢功能的恢复优于对照组，均有统计学意义。

［1］ 吴孟超，吴在得，黄家驷．外科学．第7版．北京:人民卫生出版社，2008:1155．

［2］ 梁英，蔚茹，刘华荣．年轻乳腺癌患者焦虑的研究进展与护理对策．现代护理杂志，2007，13(12):1079-1080．

［3］ 任蔚虹，周萍．有氧运动对乳腺癌患者生活质量的影响．中华护理杂志，2008，43(6):546-548．

［4］ Engel F，Muller A，Anton W，et al．Sideeffects and complications in breast-saving therapy of breast cancer．Geburtshilfe Frauenheilkd，1989，49(4):367-374．

［5］ 李惠平．乳腺癌HER-2阳性不仅仅是靶向治疗的标志物．癌症进展，2010，8(2):156-159．

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［7］ Shukla PN，Gairola M，Mohanti BK，et al．prophylactic beclomethasone spray to the skin during postoperative radiotherapy of carcinoma breast:a prospective randomized study．Indian J Cancer，2006，43(4):180-184．

［8］ 严梅．乳腺癌术后淋巴结水肿非手术治疗的进展．当代护士(专科版)，2011，4:3-6．

［9］ 肖崇本，赵文斌，王表．乳腺癌术后放疗并发同侧上肢淋巴水肿的相关因素分析．现代肿瘤医学，2002，10(3):206-207．

年红，王悦娜．护理干预对乳腺癌术后放疗患肢的影响［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(3):339-341．