复方利多卡因乳膏联合硝酸甘油提高小儿静脉穿刺成功率的临床应用研究

孙英姿，魏小霞，李晓燕

（兰州市第二人民医院，甘肃 兰州730046）

复方利多卡因乳膏联合硝酸甘油提高小儿静脉穿刺成功率的临床应用研究

孙英姿，魏小霞，李晓燕

（兰州市第二人民医院，甘肃 兰州730046）

目的研究复方利多卡因乳膏联合硝酸甘油在儿科静脉穿刺中的应用。方法应用对照研究的方法，选取1～3岁在儿科住院治疗并行静脉穿刺的患儿，将其分为实验1组（复方利多卡因乳膏联合硝酸甘油组）、实验2组（复方利多卡因乳膏组）、对照组（常规静脉穿刺组），各组均为100例患儿。结果实验1组和实验2组的一针穿刺成功率、穿刺疼痛情况、患儿家长满意度均优于对照组（P＜0.05）。结论复方利多卡因乳膏联合硝酸甘油在患儿静脉穿刺前应用，可以达到减轻疼痛或无痛穿刺的目的，临床有较高的使用价值，值得推广。

复方利多卡因乳膏；硝酸甘油；静脉穿刺

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 临床资料2013年1月至2014年6月300例在儿科住院治疗并行静脉穿刺的患儿，年龄1～3岁。采用分组法将其分为实验1组、实验2组、对照组，各组均为100例。实验1组使用复方利多卡因乳膏外敷预穿刺静脉30分钟（需加温），或60分钟后用棉签蘸取0.1%硝酸甘油涂抹静脉，湿敷3分钟，再常规进行穿刺。实验2组只使用复方利多卡因乳膏外敷预穿刺静脉30分钟（需加温），或60分钟后常规静脉穿刺。对照组均常规静脉穿刺。剔除标准：（1）对酰胺类局部麻醉药过敏者；（2）先天性或特发性高铁血红蛋白血症患儿；（3）完全不能配合的患儿。实验组与对照组的患儿在性别、穿刺前后脉搏、病情、穿刺环境、首次或多次穿刺等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 工具与药物（1）采用北京紫光公司生产的复方利多卡因乳膏，每克含利多卡因25mg、丙胺卡因25mg；（2）硝酸甘油注射液，每只1ml，剂量为5mg；（3）BD公司生产的规格为24G的密闭式静脉留置针；（4）圣纳A型医用透明敷贴；（5）5ml注射器；（6）止血带；（7）无菌棉签；（8）消毒液安尔碘。

1.2 方法

1.2.1 实验1组（1）实验1组入选标准：大多为体型偏胖、皮下脂肪层厚、血管走行相对模糊的首次静脉穿刺的患儿。

（2）操作方法。①评估：护士先与患儿进行交流，消除患儿的陌生感，必要时使用肢体语言。在此过程中查看患儿的血管条件，看皮肤表面有无皮疹、破溃、瘢痕等，如果有上述情况之一者，最好避开或选择另外一侧肢体进行穿刺。②配药：使用复方利多卡因乳膏0.5m l，避免在操作过程中浪费药液。每只含5 mg的静脉用硝酸甘油用生理盐水稀释10倍，使浓度变为0.5 mg/m l的硝酸甘油。③敷药：取得患儿的配合后，用复方利多卡因乳膏0.5m l，在以穿刺点为圆心的5 cm2皮肤上沿血管走行向心方向涂以0.5 g/5 cm2的5%复方利多卡因乳膏，然后用圣纳A型医用透明敷贴覆盖，等待60分钟。在等待过程中，为使等待时间缩短，可以在敷贴表面放置热水袋，使复方利多卡因乳膏的渗透速度加快，达到快速起效的目的，等待时间可以缩短为30分钟。另外，护士也可以教家长轻轻拍打敷药部位，此方法也可以加快复方利多卡因乳膏的表皮渗透速度。然后去掉敷贴，擦掉剩余的还未完全溶解的复方利多卡因乳膏，再用蘸了0.5mg/ml的硝酸甘油棉签在皮肤表面涂擦，等待3分钟后，常规消毒行静脉穿刺。两种涂擦药物的等待时间不算在穿刺时间内。④操作：由资深护士在穿刺点上方10 cm处扎止血带，常规用安尔碘消毒皮肤，待干后，用BD公司生产的规格为24 G的密闭式静脉留置针行静脉穿刺。⑤评价指标：一是疼痛。面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS）：护士在穿刺过程中观察患儿的面部表情，根据表情打分。0分：无疼痛；1分：有一点疼痛；2分：轻微疼痛；3分：疼痛较明显；4分：疼痛较严重；5分：疼痛剧烈。见图1。长海痛尺评分法，即用线段表示疼痛，将该线段分为10段，具体见图2。二是一次穿刺成功率。三是通过护士询问了解患儿对疼痛的耐受程度。四是穿刺前后患儿脉搏的变化。五是穿刺时患儿肢体的抵抗力。六是皮肤表面的局部反应，如有无皮疹、红肿、破溃等不良反应。七是家长满意度评价。

图1 面部疼痛表情评分法

图2 长海痛尺评分法

1.2.2 实验2组（1）实验2组入选标准：随机抽取1～3岁的住院患儿，血管走行相对可见的首次静脉穿刺的患儿。

（2）操作方法。①评估：护士先与患儿进行交流，消除患儿的陌生感，必要时使用肢体语言，在此过程中查看患儿的血管条件，看皮肤表面有无皮疹、破溃、瘢痕等，如果有上述情况之一者，最好避开或选择另外一侧肢体进行穿刺。②配药：使用复方利多卡因乳膏0.5ml。③敷药：取得患儿配合后，用复方利多卡因乳膏0.5ml，在以穿刺点为圆心的5 cm2皮肤上沿血管走行向心方向涂抹0.5 g/5 cm2的5%复方利多卡因乳膏，然后用圣纳A型医用透明敷贴覆盖，等待60分钟。在等待过程中，加热方法与实验1组相同。然后去掉敷贴，擦掉还未完全溶解的复方利多卡因乳膏，常规消毒待干，进行静脉穿刺，所用工具与实验1组相同。④操作：同实验1组。⑤评价指标：同实验1组。

1.2.3 对照组常规穿刺，评价指标同实验组。

1.3 并发症的预防

自实验开始，观察复方利多卡因乳膏与硝酸甘油两者之间的药效反应。本实验有3例出现红斑，乃因患儿皮肤娇嫩，对透明敷贴过敏所致。护士在敷药过程中严格掌握药物的剂量与浓度，因我小组所用药物浓度低、用量少，并不影响患儿心率，无不良并发症的发生。因此，该实验是安全、可行的。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 3组静脉穿刺成功率的比较

儿科静脉输液困难，揉搓患儿头或手足背部血管预穿刺点后涂复方利多卡因乳膏联合0.5mg/ml硝酸甘油，小静脉暴露明显增加，血管充盈度和弹性增强，最主要的是达到了无痛穿刺的目的。实验1组和实验2组比对照组一针穿刺成功率明显提高（P＜0.05），取得了满意效果，结果见表1。

表1 3组静脉一针穿刺成功情况比较

2.2 3组静脉穿刺患儿表情的比较

疼痛指标参照国际常用的疼痛评分法：面部表情分类法，将疼痛的程度分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛4类，将无痛、有一点疼痛、轻微疼痛划为轻度疼痛；将疼痛较明显和疼痛较严重划为中度疼痛；将疼痛剧烈划为重度疼痛。观察患儿疼痛的情况。实验1组和实验2组无痛患儿多于对照组（P＜0.05），结果见表2。

表2 3组静脉穿刺的疼痛情况比较

2.3 3组静脉穿刺对患儿脉搏的影响

3组静脉穿刺前脉搏比较，差异无统计学意义（P＞0.05），穿刺后3组患儿脉搏比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。因为各种穿刺前，患儿都会紧张、焦虑，精神无法集中，脉搏与心率随之迅速增高；穿刺成功后，脉搏与心率随之下降，结果见表3。

表3 3组患儿静脉穿刺前后脉搏的比较（±s，次/分）

表3 3组患儿静脉穿刺前后脉搏的比较（±s，次/分）

分组人数穿刺前脉搏穿刺后脉搏实验1组100 106±5 82±5实验2组100 112±5 85±5对照组100 115±5 84±5 P -＞0.05＞0.05

2.4 3组患儿家长满意度调查比较

实验1组和实验2组家长满意人数明显多于对照组（P＜0.05）；实验1组和实验2组家长不满意人数明显少于对照组（P＜0.05），结果见表4。

表4 3组患儿家长满意度调查比较（人）

3 讨论

3.1 减轻了患儿痛苦，提高了穿刺成功率

静脉穿刺是基本护理操作技术，大多数患儿在穿刺过程中表现痛苦甚至产生反抗行为，这不仅给患儿身心带来了不利影响，而且直接影响了静脉穿刺效果。而复方利多卡因乳膏联合硝酸甘油可以减轻患儿静脉穿刺所致疼痛，提高操作质量，使患儿配合治疗和护理［1］。

皮肤的痛觉感受由神经系统以反射的方式进行调节，其反射活动的基础是反射弧，包括感受器、感觉神经、反射中枢、运动神经、效应器。在医疗护理操作过程中，尽量减轻患者的疼痛和不适感已成为医务工作者的共识。为确保患者输液安全，每种头孢类抗生素必须做皮试，疼痛较剧烈，而这种疼痛对小儿来说，不仅是一种感觉，更多的是一种恐惧情绪。很多研究表明，疼痛刺激可使小儿产生明显短期效应（生命体征短时间发生变化）和长期效应（日后对疼痛出现强烈反应和更多的躯体症状）。因患儿不配合，加上疼痛刺激可造成患儿局部血管收缩，对于血管条件不好的患儿易造成穿刺失败［2］。

复方利多卡因乳膏是一种能够渗透完整皮肤的浅表麻醉药，是2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的混合物，解决了其他麻醉药不能渗透完整皮肤的难题。利多卡因是常用短效局部麻醉药，一般药效维持时间1.5小时；丙胺卡因是短效局部麻醉药，是目前已知局部麻醉药中药效最长的药物（可达5小时），麻醉强度为利多卡因的4倍，安全范围较利多卡因大，两者合用具有起效快、麻醉作用时间长的特点，临床广泛应用于各类皮肤手术前的麻醉。复方利多卡因乳膏是根据两药的作用特点及临床时效的互补性制备的外用软膏，可以满足临床用药需求［3］。经临床观察，复方利多卡因乳膏用于小儿静脉穿刺简便、安全、有效，本实验仅有3例出现红斑，乃因患儿皮肤娇嫩，对透明敷贴过敏所致。

硝酸甘油局部涂擦能提高穿刺成功率，儿童浅表静脉细小、隐匿，且在治疗中的配合性差，直接影响了静脉穿刺的成功率。硝酸甘油是一种血管扩张剂，其在平滑肌及血管内皮细胞中产生一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，增加平滑肌细胞内cGMP的含量，激活蛋白激酶，促使肌球蛋白轻链去磷酸化，从而松弛平滑肌，扩张血管。国外有研究报道，应用硝酸甘油软膏外敷后可降低穿刺难度［4］。

3.2 缩短了工作时间，提高了工作质量

实验小组利用1年的时间，将复方利多卡因乳膏联合硝酸甘油应用于儿科住院患儿的静脉输液中，取得了良好的效果。复方利多卡因乳膏是含利多卡因和丙胺卡因的局部麻醉药，两者通过阻滞神经冲动的产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，从而产生局部麻醉作用，具有局部止痛、浅表浸润麻醉的作用。在静脉穿刺部位涂抹可以减轻穿刺引起的疼痛。外涂0.1%硝酸甘油可通过皮肤吸收，直接松弛血管平滑肌，扩张血管。热敷可增强硝酸甘油的渗透作用，缩短血管充盈时间，达到节约时间的目的［5］。在未做此实验前，儿科在平均住院20人次的前提下，护士每天早上为患儿做治疗所花费的时间大约为2小时。采用此实验后，患儿的配合度提高了，总体花费时间缩短为1小时，治疗操作可预先掌控，血管充盈又为穿刺创造了良好条件，有利于进行治疗，为抢救争取了时间。有效利用小静脉，既增加了穿刺点，提供了更多的静脉输液通道，又能使较粗的血管逐渐恢复弹性，提高了临床穿刺的成功率，操作简便易行，安全、舒适，无不良反应，特别适用于末梢循环不良、静脉不清楚的患儿。开展复方利多卡因乳膏联合硝酸甘油表面涂擦小儿静脉的临床应用研究，对护患双方都有利，患儿与其家长的满意度均提高；护士一针穿刺成功率提高，工作效率提升，并且有了职业荣誉感与成就感，更有利于低年资护士专业技术能力的提高，从而加快了儿科护理人才梯队建设。另外，此穿刺技术安全、经济、有效，易被患儿与其家长所接受［6-7］，有着广泛的临床需求，医院的经济效益亦可得到提高。

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1671-1246（2015）18-0147-03