改良Stoppa入路与髂腹股沟入路手术治疗骨盆髋臼骨折疗效比较

李宝丰，章莹，夏虹，尹庆水，李梅，谢会斌，郭晓泽，夏远军，肖进，王非

临床研究

改良Stoppa入路与髂腹股沟入路手术治疗骨盆髋臼骨折疗效比较

李宝丰，章莹，夏虹，尹庆水，李梅，谢会斌，郭晓泽，夏远军，肖进，王非

目的比较改良Stoppa入路与髂腹股沟入路手术治疗骨盆髋臼骨折的疗效差异。方法回顾性分析2010年1月至2014年12月在广州军区广州总医院行手术治疗并获得完整随访的98例骨盆髋臼骨折患者的临床资料，其中改良Stoppa入路组48例、髂腹股沟入路组50例。临床评估指标包括手术切口长度、手术时间、出血量、骨折复位满意度、术后髋关节功能评分、手术并发症等。结果所有患者获6个月至5年随访（平均12个月）。改良Stoppa入路组和髂腹股沟入路组手术切口长度、手术时间、出血量分别为（9.2±2.7）cm和（15.1 ±4.3）cm、（1.7±0.7）h和（2.0±0.5）h、（545±230）mL和（721±156）mL，前者明显优于后者（P＜0.05）。改良Stoppa入路组和髂腹股沟入路组复位优良率、末次随访Matta功能评分优良率分别为94%（45/48）和92%（46/50）、96%（46/48）和96%（48/50），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。改良Stoppa入路组术后深静脉血栓2例，髂腹股沟入路组切口浅表感染1例、深静脉血栓1例、股外侧皮神经麻痹3例、腹股沟疝1例；两组手术并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论改良Stoppa入路手术治疗骨盆髋臼骨折效果可靠，与传统髂腹股沟入路相比，可以缩小手术切口、缩短手术时间、减少手术出血及术后并发症，在显露髋臼四边体、高位耻骨支及双侧骨盆髋臼损伤方面更具优势。

骨盆；髋臼；髋骨折；改良Stoppa入路；髂腹股沟入路；骨折固定术，内

骨盆和髋臼骨折多为高能量损伤，通常需要手术治疗。正确的入路选择有利于缩短手术时间，减少创伤和并发症，获得良好的功能重建，因此越来越受到学者们的关注［1］。髂腹股沟入路最早由Letournel报道［2］，临床应用广泛，是前侧入路治疗骨盆髋臼骨折的金标准。该入路可以满足骨折显露和固定的需要，但也存在解剖复杂、不易显露髋臼四边体、手术创伤大、对术者操作水平要求高、学习周期长等不足［3-4］。Hirvensalo等［5］于1993年首次将适用于下腹部疾病的Stoppa入路应用于骨盆髋臼手术，随后又进行了改良［6］，因其具有操作安全、手术视野清晰、骨折复位和固定相对容易等优点，近年来在骨盆髋臼骨折中的应用逐渐增多。笔者回顾性分析2010年1月至2014年12月在我院行手术治疗并获完整随访的98例骨盆髋臼骨折患者的临床资料，对改良Stoppa和髂腹股沟两种手术入路的临床效果差异进行比较，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者98例，男60例，女38例；年龄18～58岁，平均年龄36岁。改良Stoppa入路组48例，其中男31例，女17例；年龄18～52岁，平均年龄35岁；致伤原因：交通伤35例、坠落伤9例、重物砸伤4例。34例骨盆骨折按Tile分型［7］，Tile B型20例、Tile C型14例；14例髋臼骨折按Letournel分型［8］，前柱骨折9例、横形骨折2例、T形骨折2例、双柱骨折1例。髂腹股沟入路组50例，其中男29例，女21例；年龄19～58岁，平均年龄37岁；致伤原因：交通伤38例、坠落伤7例、重物砸伤5例。33例骨盆骨折按Tile分型［7］，Tile B型19例、Tile C型14例；17例髋臼骨折按Letournel分型［8］，前柱骨折14例、横形骨折1例、T形骨折1例、双柱骨折1例。两组性别分布、年龄、致伤原因、骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者待脑外伤、肝脾破裂、休克等并发症控制良好后行骨盆手术，受伤至手术时间3～15 d（平均6.5 d）。术前均经抗休克、输血、补液等处理，维持血红蛋白含量＞100 g/L。术前半小时预防性使用抗生素。所有手术由同一组医生完成。

1.2显露方法

1.2.1改良Stoppa入路组术者立于患者骨盆髋臼骨折的对侧，做下腹正中纵行切口，切开皮肤及皮下组织后，劈开腹白线，向两侧牵开腹直肌，将下腹壁肌、髂外血管神经索、髂腰肌牵向外侧，用温盐水纱布自腹膜外将膀胱等盆腔脏器钝性剥离并拉向后上，此时即可显露耻骨联合至骶髂关节的真骨盆部分，沿耻骨梳锐性切开骨膜并沿耻骨内侧行骨膜下剥离，将耻骨联合、四边体、髋臼后柱、坐骨大切迹至骶髂关节前方的真骨盆缘全程暴露。该过程全部操作均在腹膜外进行，如不慎损伤腹膜应及时修补。术中使用盐水纱布垫膀胱拉钩保护膀胱。显露过程中应注意寻找并结扎横跨耻骨上支处的“死亡冠”［9］；显露坐骨棘和四边体时应注意保护闭孔神经血管索；显露髋臼时应注意保护髂血管，尤其是老年患者，要防止过度牵拉导致血管栓塞或撕裂。如单一切口显露不充分，可于髂骨翼处作辅助性切口。

1.2.2髂腹股沟入路组术者立于患者骨盆髋臼骨折的同侧，切口起自髂嵴前2/3，沿髂前上棘、腹股沟韧带止于耻骨联合上方约2 cm，剥离腹外斜肌腱和髂肌附着点，注意分离保护股外侧皮神经，显露骶髂关节前方，向前直达腹股沟管外环上方，分离精索或圆韧带及腹股沟神经，在耻骨联合上方切断联合肌腱和腹直肌鞘，腹股沟韧带下方将牵引带穿过髂腰肌、股神经束，内侧的股动静脉和淋巴管也通过牵引带牵开，共形成3个“窗口”，通过“窗口”即可显露髂骨翼、髋臼前柱、四边体、耻骨支等结构。

1.3骨折复位和内固定

显露后使用骨盆髋臼骨折专用器械复位骨折，依据骨折形态选择合适长度的重建钢板，塑形后放置于真性骨盆髂耻线内侧或耻骨梳上，C型臂X线机透视下钻孔、测深、拧入合适长度螺钉，避免螺钉进入关节腔。固定完成后彻底止血，冲洗伤口，放置引流管，修补腹直肌前鞘，逐层缝合伤口。

1.4术后处理

术后留置引流管24～48 h，每日引流量＜50 mL时予以拔除。若术中失血量＞400 mL或术后血红蛋白＜80 g/L，则予输血治疗。预防性使用抗生素持续至48 h，低分子肝素钙预防深静脉血栓2～4周。术后1 d开始行下肢肌肉力量及关节功能锻炼，3 d拍摄X线片评估骨折复位情况。术后4周拄拐下床活动，患侧肢体部分负重功能锻炼，12周后可完全负重行走。

1.5疗效评估

记录切口长度、手术时间、出血量（术中出血量+术后引流量）、手术并发症等指标；术后3 d根据Matta影像学评定标准评定骨折复位质量［10-11］；术后1、3、6、12个月门诊随访影像学结果和临床功能，末次随访时根据Matta功能评分标准进行髋关节功能评价［12］。

1.6统计学方法

应用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床疗效比较

所有患者获6个月至5年（平均12个月）随访。如表1所示，改良Stoppa入路组切口长度、手术时间、出血量明显少于髂腹股沟入路组（P＜0.05）。改良Stoppa入路组和髂腹股沟入路组复位优良率、末次随访Matta功能评分优良率分别为94%（45/48）和92%（46/50）、96%（46/48）和96%（48/50），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。改良Stoppa入路组术后深静脉血栓2例；髂腹股沟入路组术后切口浅表感染1例、深静脉血栓1例、股外侧皮神经麻痹3例、腹股沟疝1例；两组手术并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2典型病例

男性患者，51岁，因车祸致骨盆处疼痛、无法站立行走4 h由救护车送至我院。查体：下腹部皮肤瘀青，耻骨联合挤压分离实验（+），影像学检查示骨盆骨折（图1A，1B）。入院完善检查后全身麻醉下采用改良Stoppa入路行双侧耻骨上支、左髋臼骨折切开复位内固定。手术切口长度11 cm、手术时间120 min、术中出血量350 mL、术后引流量150 mL。根据Matta评定标准，术后3 d X线片评估骨折复位质量为优（图1C），术后6个月Matta功能评分为优。

3　讨论

选择合适的入路是获得良好手术效果的先决条件，对于骨盆髋臼骨折，如何充分显露骨折部位一直是骨科医生面临的难题。为克服传统髂腹股沟入路创伤大、并发症多的缺点，Hirvensalo等［5］率先应用Stoppa入路手术治疗骨盆髋臼骨折；他们报道骨盆骨折患者（n=120）复位满意率91.6%、髋臼骨折患者（n=164）复位满意率93%，75%的髋臼骨折术后髋关节Harris评分在80分以上，并发症发生率非常低，证实该入路对于骨盆髋臼骨折患者而言是很好的入路选择［13］。Sagi等［14］亦采用Stoppa入路治疗57例髋臼骨折患者，92%的患者骨折获得满意复位，疗效良好，进一步表明该入路是髂腹股沟入路的有效替代径路。

表1 改良Stoppa入路与髂腹股沟入路治疗骨盆髋臼骨折术中及随访结果比较（±s）

表1 改良Stoppa入路与髂腹股沟入路治疗骨盆髋臼骨折术中及随访结果比较（±s）

组别切口长度/cm 手术时间/h 出血量/mL例数4 8骨折复位质量/例优36 37 χ2=3.522 0.160改良Stoppa入路组髂腹股沟入路组统计检验量P值50并发症/例良9 9可3 4良10 11可2 2 2 6 9.2±2.7 15.1±4.3 t=2.348 0.006 1.7±0.7 2.0±0.5 t=1.321 0.030 545±230 721±156 t=1.478 0.018 Matta功能评分/例优36 37 χ2=3.610 0.155 χ2=11.219 0.043

图1 改良Stoppa入路治疗双侧耻骨上下支、左髋臼骨折1A术前骨盆正位X线片1B术前骨盆CT扫描三维重建1C术后3 d X线片示骨折复位满意

随后许多学者对Stoppa入路进行了改良［6，15］，本研究比较改良Stoppa入路与髂腹股沟入路治疗骨盆髋臼骨折的疗效，结果显示，该入路手术切口小，创伤少，可充分显露骨折端，便于结扎死亡冠血管和复位固定骨折处，并发症少，疗效显著。结合改良Stoppa入路行骨盆髋臼骨折手术的相关报道［16-18］以及自己的经验体会，我们认为，与传统的髂腹股沟入路相比，改良Stoppa入路具有以下优点：①传统髂腹股沟入路需要解剖股神经血管束、腹股沟韧带等结构，通过肌肉、血管神经束形成的多个窗口显露骨折端，手术切口较大、视野暴露不充分；改良Stoppa入路由下腹中线进入，不需要显露股神经血管束、腹股沟韧带等重要结构，对软组织干预少，手术切口小，手术显露充分，视野清晰。②髂腹股沟入路术者在骨折的同侧；而改良Stoppa入路术者在对侧，可直视下直接对准骨折顶部，便于术者顶压骨折块进行复位。③改良Stoppa入路可显露从耻骨联合到骶髂关节前缘的整个真性骨盆缘，可在直视下复位固定骨折处，手术效果更好。④采用改良Stoppa单侧正中入路便可显露双侧髋臼骨盆环，因此对于双侧耻骨上支和双侧髋臼的骨折复位固定，更能体现其创伤小的特点。⑤该入路有利于对骨盆环的显露，骨折复位也相对容易，因此缩短了手术时间，减少了手术出血量。⑥少数患者需要剖腹探查时，复位固定骨盆髋臼骨折与剖腹探查术可在同一切口下完成。⑦该入路可清晰显露“死亡冠”血管，并对其结扎，因此即便术中出血，术野内也可轻松找到血管断端，有效防止术中大出血。

值得注意的是，改良Stoppa入路也有自身的局限性。首先，Stoppa入路在腹膜外操作，需要推开腹膜和膀胱才能显露骨折端，因此对于有腹部手术史（如剖腹产、剖腹探查）的患者来说，术区黏连易导致腹膜破裂；其次，由于手术切口小，立于骨折同侧牵拉腹壁的助手视野受限，特别是对于肥胖、腹肌紧张或血管质量差的老年患者，手术难度大，甚至会导致血管牵拉损伤；另外，该入路要求术者腹部外科经验丰富，术中一旦损伤腹膜、膀胱等脏器，需要能及时判断并立即修补。因此，笔者建议肥胖、有腹部手术史及腹腔黏连的患者应尽量避免采用改良Stoppa入路。

总之，与传统髂腹股沟入路相比，改良Stoppa入路可以缩短手术切口和手术时间，减少术中出血，降低术后并发症发生率，具有操作安全、不显露腹股沟结构、创伤小、视野清晰、骨折易于复位及固定等优点，在显露髋臼四边体、高位耻骨支及双侧骨盆髋臼损伤方面更具优势。

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（本文编辑：白朝晖）

Modified Stoppa approach versus ilioinguinal approach in treatment of pelvic and acetabular fractures

LI Baofeng，ZHANG Ying，XIA Hong，YIN Qingshui，LI Mei，XIE Huibin，GUO Xiaoze，XIA Yuanjun，XIAO Jin，WANG Fei.Hospital of Orthopaedics，Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command，Institute of Traumatic Orthopaedics of PLA，Key Laboratory of Trauma&Tissue Repair of Tropical Area of PLA，Guangzhou，Guangdong 510010，China.

ZHANG Ying，E-mail：zhangying_doc@aliyun.com

Objective To compare the differences of clinical efficacy between modified Stoppa and ilioinguinal approaches in the treatment of pelvic and acetabular fractures.Methods Clinical data of 98 patientswith pelvic and acetabular fractures treated in Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command from January 2010 to December 2014 with complete follow-up were retrospectively analyzed，in which 48 cases were treated by modified Stoppa approach，and other 50 cases treated by ilioinguinal approach.Clinical evaluation involved incision length，operative time，estimate blood loss volume，reduction of fractures，postoperative hip function scores，as well as postoperative complications.Results All patients were followed up for 6 months to 5 years（average，12 months）.The group of Stoppa approach was significantly superior to the ilioinguinal approach group in incision length［（9.2±2.7）cm vs（15.1±4.3）cm］，operative time［（1.7±0.7）h vs（2.0±0.5）h］and estimate blood loss volume［（545±230）mL vs（721±156）mL］，the difference between two groups had statistically significance（P＜0.05）.There were no statistically differences in reduction of fractures［the excellent and good rate of 94%（45/48）vs 92%（46/50），P＞0.05］and hip function score［Matta standard，the excellent and good rate of 96%（46/48）vs 96%（48/50），P＞0.05］at final follow-up.In modified Stoppa group，there were 2 cases of postoperative deep venous thrombosis；In ilioinguinal approach group，there were 1 case of superficial incision infection，1 case of deep venous thrombosis，3 cases of lateral femoral cutaneous nerve paralysis，and 1 case of inguinal hernia.The difference of complication rate between two groups had statistically significance（P＜0.05）.Conclusions Compared to ilioinguinal approach，the efficacy of procedure for pelvic and acetabular fractures by modified Stoppa approach is reliable，which has advantages of minimal invasiveness，short operation time，less blood loss，less complications，and sufficient exposure of quadrilateral surface，high superior ramus of pubis and bilateral pelvic and acetabular fractures.

Pelvis；Acetabulum；Hip fractures；Modified Stoppa approach；Ilioninguinal approach；Fracture fixation，internal

R683.3，R687.32

A

1674-666X（2015）06-343-06

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.06.004

广东省自然科学基金项目（2015A030313611）

510010广州军区广州总医院骨科医院全军创伤骨科研究所全军热区创伤救治与组织修复重点实验室

章莹，E-mail：zhangying_doc@aliyun.com

（2015-09-02；

2015-10-15）