中心静脉导管相关血流感染的目标监测与干预效果

李 华，张友平，廖游玩，张秀浓，林丽霞，陈丽芳

中心静脉导管相关血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）已成为医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10%～20%［1］，在ICU占所有血管内置管相关性感染的90%［2］。CRBSI的发生给家庭、社会带来沉重的经济负担，在美国，中心静脉导管感染相关性感染（DVC－RI）估计每年有75 000人次，病死率为10%～20%，ICU 高达25%［3］；这些感染所致的额外医疗费用为2．96亿美元～23．00亿美元［4］，同时它还增加病人住院费用，延长住院时间，有些甚至危及病人生命。近年来通过采取循证干预措施，美国ICU的CRBSI发病率明显下降。本院从2012年开始，课题组成员联合医院感染控制专职人员对ICU病人的CRBSI日感染率进行目标监测，并采取有效干预措施，经过2年的干预使CRBSI日感染率降低。现报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象 研究对象为2010年1月－2013年12月入住我院4个ICU留置中心静脉导管≥24h的病人，主要疾病：外科手术后、慢性阻塞性肺病、颅脑手术后、多脏器功能衰竭、肿瘤终末期等。2010年1月—2011年1 2月入住ICU的危重病人4 7 6 5例（干预前）；男3 409例，女1 356例；年龄19岁～95岁（62．00岁±7．13岁）。2012年1月—2013年12月入住ICU的危重病人4 902例（干预后）；男3 431例，女1 471例；年龄21岁～106岁（61．0岁±5．26岁）。

1．2 纳入与排除标准 本研究的纳入标准：①入住综合ICU一区、二区、三区及CCU病房的危重病人；②年龄≥18岁的成年病人；③留置中心静脉导管（CVC）的病人。排除标准：①留置外周静脉导管的病人；②留置中等长度静脉导管的病人。

1．3 诊断标准 采用卫生部2000年规定的《医院感染诊断标准》：①有CVC史；②临床上有发热伴（或不伴）寒战，体温＞38．0℃；③临床上排除其他部位的感染；④静脉血或导管血培养阳性；⑤拔管后病人体温正常。

1．4 干预方法 2010年1月－2011年12月按常规进行检测；2012年1月－2013年12月对我院4个ICU医护人员进行CRBSI防控知识培训，实施集束预防策略，置管时要求做到最大可能无菌屏障；对ICU病人实施目标监测：收集ICU住院病人中心静脉导管留置日、CRBSI日感染率、导管使用率、标本送检率等，比较干预前后收集的数据。具体如下：

1．4．1 相关知识培训 2012年开始对医院感染控制科专职人员与课题组成员对ICU医护人员进行CRBSI预防、血培养标本规范采集与送检、最大无菌屏障、手卫生、皮肤消毒剂需完全待干等知识的培训，培训后对接受培训人员进行现场考试，对考核不理想者进行强化培训。课题组成员监督质控落实情况。

1．4．2 监测

1．4．2．1 监测人员 本课题组成员、医院感染控制专职人员、临床感染控制医生和护士。

1．4．2．2 监测方法 ①临床感染控制护士每天填写留置中心静脉导管的ICU病人日志及“中心静脉导管置入术后维护单”；②出现CRBSI病例时临床感染控制医生填写中心静脉导管相关“血流感染登记表”；③医院感染控制专职人员对转出ICU的病人继续监测至转出后48h；④每周两次核查病人日志表与病人各危险等级登记表填写的及时性和准确性。

1．4．2．3 监测内容 参照卫办医政发〔2010〕187号印发的《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》，制订《中心静脉导管实践依从性监测表》，内容包括：①中心静脉导管从置管后第5天开始行血培养，以后定期（有条件者每隔3d）行血培养（血培养标本有需氧及厌氧各一套平行送检）；②置管时无菌屏障最大化：要求戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣，戴无菌手套，铺大面积的无菌巾等；③中心静脉导管插管前手卫生依从性；④穿刺时皮肤准备消毒剂完全待干；⑤管床医生每日评估保留导管必要性；⑥血标本采集、送检；⑦课题组成员记录导管局部并发症。

1．5 CRBSI日感染率计算 按《医院感染监测规范》中的公式计算。CRBSI日感染率＝CRBSI感染病人总例数÷病人总住院日数×1 000‰；导管使用率＝导管日数÷病人住院日数×100%。

1．6 统计学处理 采用SPSS13．0统计软件对收集的数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，检验水准α＝0．05。

2 结果

2．1 干预前后导管使用率和每千导管日发病率比较（见表1）

表1 干预前后导管使用率和感染率比较

2．2 血标本送检情况 经过对ICU医护人员进行CRBSI预防相关知识的培训，血培养标本送检率、凝固酶阴性葡萄球菌检出率、病原菌检出率均较干预前有改善。见表2。

表2 干预前后中心静脉血标本送检率与病菌检出率比较

3 讨论

3．1 目标监测在CRBSI管理中的作用 目标性监测指的是针对高危人群或高发部位展开的危险因素检测方案，在医院感染管理应用上有着较好的效果。ICU的医院感染率要高出一般科室20%以上，更需要动态地对医院感染情况进行观察，为改进管理制度提供参考依据［5］。本院ICU共174张病床，收治的病人病情危重，留置CVC的病人约占住院病人的72．46%［6］，是医院感染的重点科室。由表1可见，本研究在ICU实施目标监测后，4个ICU的CRBSI日感染率由3．14‰降至2．89‰，有效地降低了CRBSI日感染率。

3．2 实施目标监测提高血标本送检率 在病人的血液中培养出病原菌对CRBSI临床诊治有着重要的临床意义。正确、规范的标本送检是保证培养结果准确的前提，也为临床正确诊断与治疗提供有效依据。由于ICU医护人员对血培养送检意识不强，导致送检率低或血标本不符合要求，影响血培养结果。本研究在干预过程中将规范采集、送检血标本纳入干预措施，如从检验医嘱的执行、病人准备、标本采集、运送等环节进行全程干预并跟进，实现血培养送检的标准化、规范化［7］。表2显示，血培养标本送检率、凝固酶阴性葡萄球菌检出率、病原菌检出率等在干预后均得到了明显改善。

3．3 强化培训能提高ICU医护人员预防CRBSI的意识 多项研究证实对员工开展教育、培训，可以提高员工预防CRBSI的意识，有效降低CRBSI的发病率［8，9］。本研究对4个ICU的医护人员进行专题培训，效果显著。培训对象：4个ICU全体医护人员；培训频率：每2周举办1次，持续2个月；培训内容：血管内导管的正确置管、导管维护、正确的CRBSI防控措施、CRBSI诊断、血标本的正确送检等。培训结束后对接受培训人员进行现场考核，对不过关者继续强化培训。在培训后的1年内，继续在ICU张贴宣传海报、向每位医务人员发放CRBSI预防知识小册子、每月将监测结果制成卡片放于护士站或医生办公室供医务人员阅读、每月开展导管置管与导管维护操作考核。通过系统的培训与考核，医务人员的无菌操作、导管维护、手卫生等的依从性持续提高，预防CRBSI的意识明显增强。

4 小结

本研究经过采取一系列干预措施取得了一定的成效，使ICU住院病人CRBSI日感染率从3．14‰降至2．89‰，与美国2009年来自1 749所医院ICU的CRBSI日感染率1．2‰～5．5‰相似［10］，但与新西兰、美国等国家的零感染率［11］还有一定的差距。由此可见，本院CRBSI防控工作仍有较大的提升空间，需要不断进行持续质量改进。本课题组成员将联合医院感染控制专职人员继续对ICU这些重点科室进行医院感染控制，最终实现ICU的CRBSI零缺陷的目标。

［1］ 张朝梅．导管相关性血流感染的研究现状及影响因素［J］．护理研究，2010，24（6A）：1415－1417．

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［3］ 黄剑．中心静脉置管的临床应用及进展［J］．护理实践与研究，2013，10（22下半月版）：105－107．

［4］ O’Grady NP，Alexander M，Burns LA，et al．Guidelines for the prevention of intravascular catheter－related infections［J］．Am J Infect Control，2011，39（4）（Supplement 1）：S1－S34．

［5］ 邓丽萍．目标性监测在ICU医院感染中的应用［J］．中医药管理杂志，2014，22（12）：2021－2023．

［6］ 李华，李洁秀，廖游玩，等．实施绩效考核对中心静脉并发症发生率的影响［J］．护理研究，2013，27（10A）：3159－3160．

［7］ 张友平，钟华荪，黎明，等．重症监护室患者血培养标本送检质量的持续改进［J］．护理学报，2011，18（11A）：48－50．

［8］ 吴娟，刘小琴，许惠芬．强化ICU护士导管相关性血流感染知识培训的效果［J］．中华医院感染学杂志，2011，21（8）：1621－1622．

［9］ 李娜，刘芝梅．1CU护士对中心静脉导管相关性感染集束干预策略认知状况的调查研究［J］．中国医药指南，2012，10（12）：332－333．

［10］ Dudeck MA，Horan TC，Peterson KD，et al．National Healthcare Safety Network（NHSN）Report，date summary for 2009，device－associated module［J］．Am J Infect Control，2011，39（5）：349－367．

［11］ 李家容，李慧莉，侯莉，等．中心静脉导管相关性血流感染预防及护理［J］．齐鲁护理杂志，2013，19（9）：50－52．