自由执业是否未来走向，大势所趋？

【编后】

愿景总是好的。但很多时候，由于一些现实问题，美好的只是一纸理论。尽管大家都在说编制的诸多束缚，不利于医院发展，不利于患者利益，所以应该“去编制化”，而实际上，不要只盯着院方和患者，这个问题应该换个问法——月薪达到多少，你才有安全感、愿意放弃编制？

现实中，有多少“在编”与“非编”的临床一线是真正实现了同工同酬？特别是，在医院这个存在着隐形食物链的“生物群落”中，在中层违规、腐化现象比较严重的时代，如果没有编制这个“护身符”、“软猬甲”，临床一线医护的日子才是更加不好过，要么任人拿捏任人整，要么干脆卷铺盖滚。更惨的是，天下乌鸦一般黑，跳槽到哪里都一样！

医师自由执业，不仅是当下的热门话题也是未来的发展趋势。2009年卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》，一个医师可以同时选择三个执业点，北京、上海等城市都对医师自主创业进行了探索，允许在职医师开办私人诊所。

10月14日，北京市发布了《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》。针对医疗行业人事薪酬制度方面存在的问题，《意见》明确提出让医务人员从“单位人”转向“社会人”，完善激励约束机制，激活人力资源，有助于实现社会、单位与医生利益的最大化。

关于医生自由执业，有位院长私底下说，作为院长我不支持，但作为专家我支持。

医师执业的自主性

对医师多点执业的争议由来已久，这次的文件推出是目前为止最开放的一次，焦点就是从事多点执业不需要第一执业点单位出具任何文件和同意书，然而在医师职业成为真正的自由职业之前，该项举措势必引起第一执业单位的极力反对，而医师作为单位人，通常不会违反第一执业单位的有关规章制度，使得该文件的实施大打折扣。

医师培养的实际问题

这次影响比较大的是副主任医师及以上者，是第一执业单位的骨干力量技术中坚。绝大部分第一执业单位对人才的培养不遗余力，而医院从初级医师培养到高级医师要十年以上的时间，即使培养到主治医师也要五年以上时间。而前五年中三年住院医师规培，两年下乡，对医院几乎没有任何贡献，整个培养周期中医院在时间、财力大量支出。而现在，高年资人员一下子被挖走或借用，或者可以去直接借用，医院就对年轻医师的培养有顾虑，不愿意大力投入对年轻医师的培养，这对整个人才梯队的培养势必产生很大影响。没有基础稳固、职业心态认真的年轻医师队伍，怎么会有医疗事业的良好未来?这种釜底抽薪的做法若没有培养周期的政策财力支持，后果可以想象。

关于医师的各项保险支付的合理性

现在医院为每位医师支付“五险一金”，而第二执业点只要支付工作酬薪，没有考虑长远的退休后的保障，从合理性的角度来说必须启动“五险一金”保障及支付方式的改革，由所有执业单位按照医师工作情况共同为医师承担该项费用，该项改革要牵涉到财政、人力社保等部门，并非易事。

对医师工作强度的挑战性

根据文件要求第一执业点单位必须允许医师在法定可安排一天用于多点执业，医师职业是一个高强度高体力的职业，特别是高年资的，第二执业单位想有聘请的医师本身就是技术好受病人欢迎的医师，多点执业单位肯定期望该医师在休息时间继续看病人或做手术，这样这些医师就可能没有正常的休息时间，不仅影响在其本人的身体健康，而且可能影响正常第一执业单位的工作效率，医师是人而非神，现在过劳死的医师新闻时有报道，该政策的推出势必加剧医师过劳死的悲剧发生。

医院管理可能出现的混乱

随着医疗需求的进一步释放，大部分三级医院人满为患，医院承担大量的医疗任务，医院的医务人员总数普遍不足，多点执业政策推出势必冲击现在已经非常薄弱的医院承受压力，加剧病人看病难的现状，而该项政策出台跟现有的医院的规章制度冲突较大，而医院在应对该政策的实施有一个探索磨合的过程，而医院的程序又是非常严谨，同时事关病人责任重大，并非一朝一夕就可以改变。

医师职业的公益性的影响

医师是一个对职业要求非常高的行业，即使在高密度的廉政教育之下的三级公立医院，还是发生收受红包及收取回扣的事件，而现在更多是民营的医疗机构高薪聘请医院的高年资医师，对利益的驱动可能带来更多影响公益性的职业问题，不该开的刀要去开，不该用的药要去用了。医师执业有很大的自主性，有专家就认为医师可以创造医疗需求，职业道德的监管问题、医疗行业的行风问题将是一个更大的挑战。

对医师多点执业推出之所以一直存在争议，并非是大医院院长或大牌专家的利益受损，而是现有中国医疗需求特色所致，公立大医院承担了绝大部分重大疾病和重大传染病的诊治任务。只有中国医师成为自由职业的时候，多点执业带来的医院问题和医学风险才会真正解决。

来源：中国医学论坛报