破解“看病贵” 商业健康险不可或缺

编者按

两会闭幕之后，对于民生保障功能的期待、对于行业反腐的需求、对于保险制度的完善和细化都是金融行业尤其关注的。有代表表示“作为市场化的风险管理与资金融通机制，保险可为‘一带一路建设提供重要支撑与保障。”而整个十三五计划期间将是保险业取得重大突破的阶段。

对于民生的考量，百姓的理解更加浅显与迫切，看病贵、看病难，医患矛盾是首当其冲需要解决的。但这样的问题不是今天才有的——经过多年医改试水，这样的问题并未从根本上得到解决，医改最让百姓诟病的就医问题却日益凸显。

实际上，我国的商业保险机构多年来都在积极探索破解“看病贵、看病难”的路径，随着医改引入市场机制，商业保险入局基本医保，而借助新常态下的政策利好，商业保险特别是多年来备受亏损困扰的健康保险不仅逐渐走上了发展的快车道，更是被提高到了“生力军的作用”。

由于人口基数大、国情复杂，我们无法直接套用国外已有的经验作为案例范本，但从国际大环境看，用金融手段介入化解医疗矛盾是必经之路。在这个阶段有试错的机会，大胆尝试才能领先于行业，成为下一个财富新贵。

常言道“人吃五谷杂粮，难免生病。”生病了就应该到医院接受正规医生的专业诊治。但一说到医疗，“看病难”、“看病贵”、“医患纠纷”等热词马上就会浮现眼前。可见多年的医改成效并没有打消老百姓的种种疑惑。据卫生部调查数据显示，中国约有近半居民有病不就医，29.6%的居民应住院而不住院。

Part 1降费 商业险要成医保必需品

“看病难、看病贵”事关国计民生，再次成为“两会”期间的热点话题。随着医改的推进，国务院把商业健康险参与基本医疗保险体系作为解决看病贵的重大措施之一。保监会副主席黄洪日前表示，商业健康险应当成为我国医疗保障体系的重要支柱。在医改仍然探路的当前，商业健康险如何成为医改必需品，是事关医、险两界共同研究的重要课题。

减负

商险三种模式

试点基本医疗保险

看病贵国人深有体验。在政协会议上，全国政协委员罗茂乡说：“1/3困难职工因病致贫。我们单位一个厅级干部，为了看病把房子卖了。”

据国家人力资源和社会保障部数据显示，去年我国社保基金总收入为39592亿元，同比增长12.3%；基金总支出合计为32977亿元，同比增长18.1%。《中国医疗卫生事业发展报告2014》指出，2000—2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。以此来推，2017年医保基金收不抵支，2024年将出现7353亿元的严重赤字。

“当前社会医疗保险筹资的增长速度与经济发展同步，但是医疗费用支出的增速远快于国家GDP增速，医保基金的支付能力在不断减弱，这给商业医疗保险介入市场提供了空间。国务院鼓励商业健康险在深化医改中发挥生力军的作用。”中国人民健康保险股份有限公司北京分公司健康管理部总经理罗涛认为。

现在基本医疗保险包括城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合三种基本医疗保险，但由于基本医保目录以外的医疗费用不能报销、报销比例限制和大额医保起付线较高等原因，老百姓住院后不少费用仍要自掏腰包。“商业健康险参与基本医疗保险，有专业人士核查医疗费用，这对于降低老百姓的医疗支出意义重大。”罗涛表示。

目前保险公司介入基本医疗保险有三种模式，包含委托经办和风险承担两种类型。委托经办类型就是保险公司不承担风险，只负责服务，收取服务管理费。承担风险类型就是保险公司以承保形式收取保费，承担赔付风险，同时介入基本医疗服务，基本医疗服务包括门诊和住院医疗服务。

运行

需要医保市场

竞争机制

罗涛介绍：“商业健康险融入基本医保，平谷模式是值得推广的一种模式。”在2011年，中国人民健康保险股份有限公司北京分公司由北京市卫计委牵头在平谷区试点。“我们和医保基金合作，可提高医保基金运作效率，核查治疗真实性和合理性，实现控费。”

罗涛表示，保险公司投入了很多人力，有80多名医学专业的医生以农合管理中心的身份进驻医院，对医保基金使用的真实性和合理性进行核查。这些专业的核查人员发现，在医院住院处发现有的人低标准住院、小病大养。有的诊断与治疗手段不匹配，比如因脚气病治疗的患者被医生要求做了头颅CT。“在平谷做了试点之后发现，2011年平谷的新农合费用比上一年增长20%—30%，2014年平谷的新农合支出比上一年同比增长2%—3%，显然新农合支出增幅减少，实现了控费。这种模式也开始在密云、门头沟等地做了试点。”

罗涛认为，目前公立医院不缺病人，商业健康险是在政府的大力支持下融入基本医疗保险，平谷这种模式如果推广，保险公司需要在政府的推动下与医疗机构合作。中国医药企业管理协会副会长牛正乾表示，国家基本医保体系需要引入市场机制，让商业保险公司通过竞争来参与基本医保。比如说，人社部门出一个报销比例和报销药品种类的政策，商业保险公司会根据自己的实力进行竞争，有的保险公司通过加大报销比例和扩大报销药品种类的方式来吸引参保客户。保险公司作为政策的执行方，会对公立医院门诊处方进行审核和住院病人进行核查，减少过度医疗和小病大养的事情发生，从而减低医疗费用支出。

另外，商业健康险融入基本医疗保险体系，保障低收入人群医疗，国外有的做法值得借鉴。在美国，有健康维护组织（Health Maintenance Organization）的医疗保险形式是专门针对中低收入人群。该组织是在收取固定预付费用后，为特定地区主动参保人群提供全面医疗服务。HMO参加者在缴纳保险费后看病时只需支付少量挂号费，基本不用承担其他费用。HMO保险计划通过与保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务，医疗机构为了保证获得更多患者，也愿意以折扣价与保险公司签约。“随着医改的推进，医保管办分开，保险公司和医疗机构合作的方式来推进商业健康险进入基本医疗保险是可操作的路径。”罗涛认为，国外医疗机构以折扣价的方式与保险公司签约，会减少中低收入人群的医疗支出，值得借鉴。

预防

健康管理开发是趋势

如何低成本、合理、科学地解决商业健康险在基本医保体系运行，并使得该运行具有可持续性？罗涛表示，现在政府推动的保险公司的试点是保本微利。商业健康险介入基本医疗保险要实现保险公司盈利、患者健康、减少国家财政支出三赢的目标，需要改变服务模式。以前是病中、病后服务，现在要服务前置，做病前服务。

“防患于未然，治未病险种的开发是一个可展望的方向，而开发中医药养生保险产品很关键。中医药是简便验廉，不仅可以减少费用支出，还是治未病非常有效的医学模式。” 中国社科院中医药事业国情调研组执行组长陈其广表示。

对于投保人来说，在未病时做健康管理，少生病，即便生病了能做到早发现这是保险公司进行精细化控费的途径。于是“保险保单+健康管理”将是商业健康险的发展模式，这种模式在国内已经有了雏形。

来源：《北京商报》

Part 2 商业险迎来最佳机遇

在今年李克强总理所作的政府工作报告中，“保险”不仅被多次提及，而且已经深入到事关民生工作的方方面面。推动商业保险积极参与多层次社会保障体系建设，大力发展商业健康保险、城乡居民大病保险、老年护理保险、商业养老保险，完善医疗和养老保障体系，已成为当前保险业亟待推动的重要工作。

统计数据显示，2014年，我国商业保险完善社会保障的作用显著增强。大病保险在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人，参保群众保障水平普遍提高10～15个百分点。各类医疗保障经办服务人数达3.2亿。企业年金委托服务覆盖3.5万个企业的877万职工，受托管理资产3160亿元。

医保如肤，商保如衣。基本医保和商业健康保险只有彼此配合、相辅相成，我国才能构筑起完整而充实的医疗保障体系。可以说，在国家持续推进民生改善和社会保障体系建设的大背景下，商业保险可以最大程度地解决现阶段最关乎民生福祉的养老和医疗问题。

政策红利

释放商保发展空间

当前，人口老龄化正对我国医疗保障体系发展产生现实压力。我国65岁以上的老年人口数量已达2.12亿，占总人口的16%。最新的全国居家养老状况调查报告显示，十个大城市被调查者及配偶的支出中，医疗费用是除基本生活费外最大的支出，月均支出1039.8元，占家庭总支出的四分之一。应该说，当医保只能满足人们就医时的最基本需求，商业健康保险则可以有效弥补社会保障在供给上的不足。

去年8月，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提出“把商业保险建成社会保障体系的重要支柱”，为商业保险在社会保障体系中的角色定调。随后国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》提出“使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥生力军作用”，为商业健康保险发展进一步指明了方向。

“确定加快发展商业健康保险，助力医改、提高群众医疗保障水平。”国务院总理李克强去年曾多次强调，深化医改要政府和市场“两手并用”。用改革调动社会力量，发展商业健康保险，与基本医保形成合力，有助于提高群众医疗保障水平、满足多层次健康需求。

借商保之力

共托民生改善

从国际来看，医疗费用呈长期“刚性”上涨的特点，单靠政府财政支出难以应对。对外经济贸易大学保险学院教授王国军指出：“今年政府工作报告中对养老保险、大病保险的关注，表明国家希望借商业保险之力，由政府和市场之手共同完成托起民生改善的壮举。”

作为基本医保的“接手”和“助手”，商业健康保险在管控社会风险、保障百姓就医方面的作用不可替代。“很多国家都是利用商业保险给国民养老、医疗等方面更多的选择，我们今后也一定是向着这个方向发展。”全国人大代表、亚洲金融集团及亚洲保险有限公司总裁陈智思如是说。

“个人医疗费用负担重，需要我们加快发展商业健康保险，及早引导居民做出更科学合理的医疗财务规划，拓宽全社会健康保障资金来源在日前表示，发展商业健康保险，对于完善多层次医疗保障体系的作用非常明显。商业健康保险与基本医保、大病保险的有机衔接，可以提高家庭的健康保障程度。一方面，可以减轻居民个人医疗费用支出负担，另一方面，按照现行基本医保制度，有些疾病的治疗需要用进口药或是“三个目录”以外的药是不能给予报销的。而居民如果投保了商业健康险，则可以得到相应的保障。

随着医改进入第六年，健全全民医保体系，成为今年医改工作的重点之一。国家卫计委体改司相关负责人日前表示，2015年将继续推进建立稳定的筹资增长机制；全面实施城乡居民大病保险；建立健全重特大疾病保障机制；推进支付方式改革；大力发展商业健康险。

税收优惠政策

亟待落地

尽管政府期望商业健康保险成为医疗支出的主要来源，然而目前显然尚未得到充分利用。有统计显示，2014年，我国商业健康保险保费收入达到1587亿元，同比增长41%。但健康险在我国保险总保费中占比仅为8%，远低于美国40%的水平；健康险的人均保费仅为116元，也远低于美国的16800元。

“商业健康保险作为一种市场化的医疗筹资机制，不仅可以调动政府、企业、个人等资源参与医疗保障体系建设，还有利于形成稳定、多样化的筹资来源，降低财政压力，实现医保制度的可持续发展。”黄洪强调，要真正实现“兜住底”、“盖住面”，我国医疗保障体系还要发展多种形式的补充医疗保险等。

政府抛出的“信号”也得到专业健康险公司的迅速呼应。招商信诺人寿CEO孙勇表示，“随着国家医改政策的不断深入，加上居民财富与健康意识的日益增强，商业健康保险将成为保险行业最重要的价值增长点。”

分析人士认为，政府出台的一系列利好政策也为专业健康保险公司深度介入健康管理产业链、大力推动健康管理服务扫清政策壁垒，双方可谓一拍即合。与此同时，专业健康险公司势必迎来新一轮激烈竞争，健康险行业也将迎来转型升级。对专业健康保险公司来说，如何把握机遇和挑战，利用自身优势，实现差异化竞争，抢占市场先机是关键。专家指出，税收政策将推动健康险大扩容，提升未来新单增速和新单结构改善预期，未来“保险保单+健康管理”将是健康险发展模式。同时，商业健康险的发展将据悉，业内期盼已久的商业健康险税收优惠政策的出台，有望在两会后取得突破性进展。黄洪表示，商业健康险在今后的多层次医疗保障体系中可以发挥“生力军”作用，目前商业健康险在保费占比偏低，将加快推进税优政策落地。

据介绍，去年底，保监会已和财政部等有关部委协调，争取有利的健康险税收优惠政策。具体有三项：争取制定出台个人购买商业健康险的税收优惠政策，协调相关部委研究利用城镇职工医保个人账户资金购买商业健康险；研究完善城乡居民大病保险业务保险保障基金政策，降低、减免大病保险业务保险保障基金的征收标准；研究减免保险机构经办基本医保的营业税。

专家表示，税收优惠政策将推动健康险大扩容，提升未来新单增速和新单结构改善预期。未来7年内，健康险年均增速预计可达25%以上，到2020年全国健康险保费收入将达6000亿元。

来源：《上海金融报》

《金融时报》