空气污染：容易忽略的卒中死亡率因素

程冬雨

随着多年以来的大力宣传和普及，社区医师和下级医师已经对卒中常见的危险因素达到熟练掌握：控制体重，合理膳食，规律运动，控制血压、血糖和血脂。然而，少有社区医师能够将空气污染和卒中的死亡率联系起来。因此，本文将对这个问题进行分析和阐述，帮助临床医师做好健康教育。

一 室内空气污染的主要来源：烟草

吸烟是一种明确的卒中独立危险因素。在经常吸烟者中，吸烟量与卒中风险之间存在量效关系。资料证实，对于曾经吸烟者，卒中风险在戒烟后2年开始降低，在戒烟后5年降至不吸烟者的水平。对于既往有卒中史的患者，在校正人口统计学因素、共存疾病和生活习惯后，戒烟与全因死亡率降低显著独立相关。美国的一些研究资料表明，在2000—2009年期间，吸烟率下降导致了吸烟相关的卒中死亡数量减少，而且这种下降幅度远远高于此前数十年，这要归功于吸烟率获得了更大幅度的降低，提示吸烟对卒中死亡率的总体下降具有中度的影响。

除了主动吸烟之外，最近数十年研究二手烟暴露（也称为被动吸烟和环境性吸烟）与卒中风险联系的研究数量有所增加。2006年，Lee和Blair报道了暴露于配偶（或近亲）吸烟与卒中风险的合并RR值为1.25（95%CI 1.16—1.36）。研究结果提示，二手烟暴露可能是卒中发病和卒中死亡的危险因素。二手烟暴露率随着时间的推移也已经大幅下降，提示可能对卒中死亡率下降有促进作用。

烟草是室内空气污染的主要因素之一。目前所大力宣传的公共场合禁止吸烟，减少主动吸烟人群，都是非常有力的措施。烟雾减少肺部疾病的发生，而肺部疾病是卒中死亡率增加的原因之一。

二 空气污染和颗粒物与卒中的关系

众所周知，PM 10和PM2.5都是标准污染物。然而，这些空气污染物能对人体造成许多危害，卒中是其中的一种。2010年AHA报告指出，流行病学研究证据表明短期或长期暴露于PM对卒中风险和死亡率均有影响。就是说，在PM水平低于世界许多其他地方的美国，时间序列研究表明PM l0急性暴露与卒中住院之间存在显著相关性；美国的另外一个研究表明，PM2.5短期暴露与卒中风险和死亡率之间均存在显著相关性；AHA报告称，在美国以外的地区也有PM卒中相关性的支持证据。

在长期影响方面，该领域的研究正在增多。妇女健康促进会（WomenS Health Initiative，WHI）的一项研究显示，校正混杂因素后，致死性（HR 1.83，95%C/1.11—3.00）脑血管病和非致死性（HR 1.28，95%C/1.02—1.61）卒中的风险均随着PM2.5暴露的增高而升高。

三 空气污染可以增加心血管事件的发生率，从而间接增加卒中死亡率

哈佛六城市研究（Harvard Six Cities Study）的随访研究中，分别在1974—1989年（1期）和1990—1998年（2期）这2个时期内确定PM2.5浓度与心血管死亡率。

该研究显示，PM2.5暴露与心血管死亡率有关，而且相关性程度在这2个时期相似；校正混杂因素后，心血管死亡率随着时间的推移出现的改善与这2个时期之间PM2.5平均浓度的下降存在联系。特别需要指出的是，在校正1期的PM2.5浓度后，2期的平均PM2.5浓度每降低10微克/m?与心血管死亡风险降低有关（RR 0.73，95%C/0.57—0.95）。

从研究结果来看，空气污染可以造成血压升高，心脏骤停，心律失常，心力衰竭和急性冠脉事件；同时，长期的空氣污染会增加深静脉血栓形成的风险。

目前虽然没有确定的直接证据证明空气污染与卒中死亡率之间存在明确的因果关系，但是美国大力控制空气污染物之后，卒中的死亡率是有所下降的。而在我国，空气污染的形势比较严峻；因此，对社区患者加强健康教育，减少空气污染的影响，可能对卒中患者的生存率和生存质量产生影响。