升主动脉替换联合三分支支架植入治疗老年急性A型主动脉夹层临床疗效及心电图改变

汪春庆 (青海大学附属医院心血管内科心电图室，青海 西宁 810001)

老年急性Stanford A型主动脉夹层患者最常用的经典治疗方案是单纯升主动脉人造血管替换，这一方案成功率高，疗效确切〔1～3〕。然而此方案术后主动脉弓及远端主动脉仍保留假性残腔，其扩张和破裂是影响远期疗效的主要因素，对于常合并冠状动脉硬化的老年患者，这种风险更加显著。因此，术中尽早重建病变血管，杜绝内膜破损、促使假腔内血栓形成并瘢痕化，是提升术后远期疗效的主要思路。对于残腔破裂风险较高的患者，临床多在行升主动脉替换的同时重建主动脉弓，此时可采用降主动脉象鼻支架植入和四分支人造血管替换主动脉弓。但术中需吻合主动脉弓三分支血管，此时部分位于左锁骨下远端的远端主动脉吻合口具有埋藏深，操作困难的不利因素，且这一方案中，喉返神经和膈神经可能受损。为简化老年急性Stanford A型主动脉夹层的主动脉弓重建过程，本研究观察升主动脉替换联合三分支支架用于老年急性Stanford A型主动脉夹层临床治疗的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年7月至2013年6月我院52例老年急性Stanford A型主动脉夹层患者，纳入标准:术前经电子束CT及超声心动图(EGG)确诊;观察组26例合并马方综合征或高血压病史5年以上，其余26例为对照组。排除标准:①合并主动脉瓣中度以上反流;②合并心包填塞;③合并严重脑缺血、肾衰竭等。其中观察组行升主动脉人造血管替换联合三分支支架植入手术，男14例，女12例;年龄65～83岁，平均(73.3±6.7)岁;发病至手术时间1～10 d，平均(3.5±2.5)d。对照组行单纯升主动脉人造血管替换术，男15例，女11例;年龄65～81岁，平均(72.7±6.5)岁;发病至手术时间1～10 d平均(3.7±2.7)年。两组性别(χ2=0.078，P＞0.05)、年龄(t=0.328，P＞0.05)和发病至手术时间(t=0.278，P＞0.05)差异不显著。

1.2治疗方法 观察组于全麻下手术，行气管插管及体外循环，术中建立四肢动脉压监测，常规连接超声心动图。胸骨正中切口，经右腋动脉灌注，经右房建立体外循环，经左、右冠状动脉开口灌注停跳液保护心肌，充分游离左颈总动脉和无名动脉。于无名动脉近端阻断并切开升主动脉，在窦管连接部上方横断升主动脉，首先进行主动脉瓣修复、窦部重建等近端操作，然后重建断端，主动脉根部断端重建后与带一分支的人造血管相吻合。当鼻咽温降至20℃时，调低主动脉灌注量至12～14 ml·kg－1·min－1，于主动脉弓上 5 cm 处阻断左颈总动脉和无名动脉，于无名动脉起始部近端2 cm处横断主动脉。经切口识别主动脉弓、近端降主动脉真腔和弓部三支真腔开口后，向主动脉弓和近端降主动脉的真腔内插入三分支支架血管，于相应的主动脉弓分支血管的真腔内植入三根分支支架血管，依次释放主干支架血管、左锁骨下动脉分支支架血管、左颈总动脉分支支架血管和无名动脉分支支架血管，探条扩张支架血管，确认主干及分支血管无扭曲和折叠后，进行三明治式断端重建，重建断端与替换升主动脉人造血管相吻合，解除无名动脉和左颈总动脉的阻断，排除心脏和主动脉内气体，停止右腋下动脉灌注，恢复全身体外循环，复温、心脏复苏并停止体外循环。对照组行单纯升主动脉人造血管替换，操作同观察组。

1.3术后随访 出院后患者每月按时回院复查，包括临床主诉和体征，胸片、超声心动图和双侧颈动脉血管彩色多普勒等检查。术前及术后3个月分别进行ECG检查。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0软件进行t、χ2检验。

2结果

2.1疗效观察 均顺利完成手术，术中未发生严重吻合口出血，二次开胸止血，观察组术后轻度神智障碍6例，对照组3例;经甘露醇脱水、高压氧治疗及营养支持等观察组3～5 d恢复正常，对照组3～4 d。对照组1例术后发生急性肾功能不全，经床旁连续性血液透析4 d后恢复正常肾功能，术后并发症发生率两组无明显差异(χ2=0.495 2，P＞0.05)。均未发生偏瘫和声音嘶哑等，顺利痊愈出院后均于3个月后恢复正常的工作及生活，无头痛、头晕、气促、胸腹痛、腹胀、双下肢浮肿等。

2.2ECG改变 观察组各特征性心电图表现手术前后差异均显著(P＜0.05)，见表1。

表1 观察组术前及术后3个月心电图表现对比表(n=26，n)

3讨论

对怀疑主动脉夹层的患者，最重要的是明确诊断。主动脉分支动脉闭塞可导致不同脏器缺血症状，如脑梗死、肾衰竭等，严重者可因夹层穿透气管、食管而出现咯血和呕血，或因主动脉瓣反流出现低血压和晕厥等。胸腔积液也较常见，左侧多见。胸部X线平片可见主动脉影增宽。急诊CT扫描可见主动脉双管征。超声、主动脉血管造影(CTA)、磁共振成像(MRI)可明确诊断及内膜撕裂部位。心电图具有较高鉴别诊断价值，可鉴别诊断急性心肌梗死。近年来，支架血管植入在急性主动脉夹层的治疗中日益受到关注，能够封闭主动脉内膜破损、扩大真腔和促使假腔瘢痕化。本文结果初步证实，在老年急性Stanford A型主动脉夹层手术中采用三分支支架血管植入术重建主动脉弓及其分支血管、近端降主动脉是可行的。这一方案能够简化手术和减少创伤。常规象鼻植入和四分支人造血管替换进术需要进行主动脉弓三分支血管吻合，具有术野深，吻合较困难，喉返神经和膈神经易损伤，一旦发生出血，也不易控制〔4〕。三分支支架血管植入技术使远端主动脉吻合口靠近无名动脉，极大地简化了手术难度〔5，6〕。植入过程中，清晰识别主动脉弓三分支血管开口非常重要。三分支支架血管植入技术的适应证为合并马方综合征的急性主动脉Stanford A型主动脉夹层患者。依据术前测得的相关血管直径大小，选择相应直径稍长的三分支支架血管。在植入过程中，分支支架血管放入相关血管的真腔内，避免损伤内膜。本组病例术后并发症发生率较低，这与简化的手术操作和较少的手术创伤密切相关〔7，8〕。本组病例术中均未遇到严重吻合口出血，这是因为术中仅有2个浅表易显露的血管吻合口，体外循环时间较短。本组病例中出现数例神志障碍，可能与心脏排气不充分有关，因此术中进行充分的脑保护是必要的。

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