大剂量阿托伐他汀对老年急诊PCI术后患者对比剂肾病的影响

余淑华 陈 晖 刘喜灿 (郑州大学附属郑州中心医院老年心内科，河南 郑州 450000)

随着介入治疗和血管造影在临床的广泛应用，对比剂肾病(CIN)的发病率逐年增加，已经是医院内获得性急性肾衰竭的第三大原因〔1〕。CIN能够显著延长患者的住院时间，增加医疗费用和死亡率，而接受直接经皮冠脉介入治疗(PCI)的急性心肌梗死(AMI)患者为CIN的高风险人群，由于造影剂用量过大、缺乏充分的水化治疗、血流动力学不稳定等原因使其发生率明显增高，从而延长住院时间，提高病死率，增加并发症〔2〕，因此对CIN的有效预防具有极为重要的意义。他汀类药物因具有降脂、稳定斑块、抗栓、改善内皮功能等作用而被广泛应用于冠心病治疗与预防，并通过其多种生物效应对肾功能起到一定的保护作用〔3〕。本研究拟探讨大剂量阿托伐他汀对老年急诊PCI术后CIN是否有预防作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年4月至2013年7月在我院心内科行急诊PCI手术的患者126例，男72例，女54例，平均年龄(68±5.6)岁。入选标准:①年龄＞60岁;②符合急性ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死的诊断标准，符合急诊PCI术的适应证并且已经签署治疗知情同意书。排除标准:30 d内服用过他汀类药物，造影剂过敏，严重肝肾功能不全，冠脉造影术后不适合介入治疗或者需要冠脉旁路移植术，感染性疾病，肿瘤，左室射血分数(LVEF)＜30%等患者。

CIN的诊断标准:除外其他影响肾功能原因(长期透析或肾脏动脉粥样硬化、血栓形成、缺血以及肾毒性药物应用等)，应用对比剂之后72 h以内血清肌酐(Scr)水平较原基础升高＞25%，或绝对值升高﹥44.2 μmol/L以上。

1.2方法 将患者随机分为两组，每组63例。两组患者性别、年龄、吸烟、LVEF、高血压病史、糖尿病史、术中造影剂用量、血管病变数目、服用血管紧张素转化抑制剂/受体拮抗剂(ACEI/ARB)、利尿剂、血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平等方面均无明显统计学差异(P＞0.05)。见表1。强化组:入院后立即给予阿托伐他汀钙片(Lipitor，辉瑞制药有限公司出品)80 mg顿服，急诊PCI术后给予阿托伐他汀钙片40 mg/d口服，连续3 d;常规组:入院后立即给予阿托伐他汀钙片20 mg顿服，急诊PCI术后给予阿托伐他汀钙片20 mg/d口服，连续3 d;两组患者在入院后即刻给予 0.9%生理盐水针按照1 ml·kg-1·h-1速度连续水化12 h，重度心衰患者速度减半，并立即给予负荷量阿司匹林肠溶片300 mg顿服，而后以100 mg/d维持，氯吡格雷片首剂量300 mg顿服，而后以75 mg/d维持，急查心肌酶、心肌标志物、肝肾功能、电解质、凝血功能等指标，做好术前准备。冠脉介入操作过程及造影剂的选择(均选用非离子等渗造影剂，碘克沙醇)，由冠脉治疗专家根据冠脉介入操作规范进行。

表1 2组病人的基本资料的比较(s，n=63)

表1 2组病人的基本资料的比较(s，n=63)

69±6.5 68±7.5男/女(n)34/29 33/30吸烟(n)34 36 LVEF(%)59.32±9.34 58.64±8.89糖尿病(n)21 23高血压(n)23 24造影剂用量(ml)136.73±53.20 128.65±52.50血管病变数目 0.97±1.01 1.28±1.21 ACEI/ARB(n)11 13利尿剂(n)5 7 LDL-C(mmol/L)项目 常规组 强化组年龄(岁)2.72±0.53 2.65±0.65

1.3主要观察指标 术前、术后72 h的尿素氮(BUN)、Scr、肌酐清除率(Ccr)、血浆胱抑素(Cys)C等指标。其中BUN测定采用尿素酶耦联法，Scr测定采用酶法，Cys C测定采用胶乳颗粒增强免疫比浊法。根据Cockcroft-Gault公式计算Ccr。Ccr(ml/min)= 〔(140-年龄)×体重(kg)〕/〔72×Scr(mg/dl)〕(男性)，女性按计算结果乘以0.85。入院24 h内行超声心动图检查，记录患者住院期间发生的主要不良事件，包括心源性休克、恶性心律失常、急性肺水肿、急性肾衰需要肾脏替代治疗、再发心肌梗死、死亡等。

1.4统计学方法 应用SPSS13.0软件，多组均数比较用单因素方差分析，两组均数比较用t检验。

2结果

2.1两组术前及术后肾功能比较 见表2。

2.2对比剂肾病发生情况 共有20例(15.9%)发生CIN，其中强化组发生 CIN 7例(11.1%)，常规组13例(20.6%)，两组间比较无统计学差异(P＞0.05)。

2.3住院期间不良事件发生情况比较 常规组与强化组住院期间的不良事件包括急性心衰(15 vs 14例)、肾脏替代治疗(2 vs 1例)、使用主动脉内球囊反搏术(3 vs 2例)、再次心肌梗死(2 vs 1例)等方面无明显统计学差异(P＞0.05)。

表2 两组术前及术后72 h BUN、Scr、Ccr、Cys C水平比较(s，n=63)

表2 两组术前及术后72 h BUN、Scr、Ccr、Cys C水平比较(s，n=63)

与强化组比较:1)P＜0.05;与同组术前比较:2)P＜0.05，3)P＜0.01

项目 常规组 强化组BUN(mmol/L)术前4.6±1.7 5.1±1.8术后 72 h 6.3±1.4 5.7±1.5 Scr(μmol/L)术前 85.4±28.6 86.7±26.6术后 72 h 100.3±37.52) 94.3±31.4 Ccr(ml/min)术前 74.2±23.1 73.5±24.6术后 72 h 63.1±27.52) 67.1±25.7 Cys C(mg/L)术前 0.87±0.21 0.88±0.27术后 72 h 1.07±0.291)3)0.94±0.31

3讨论

CIN的发病机制十分复杂尚，尚未完全清楚，因此目前无统一的诊断标准。主要包括对比剂对肾小管的直接毒性作用，氧自由基损伤作用，肾髓质缺血缺氧及肾小管堵塞等，其中对比剂对肾小管的直接毒性作用和肾髓质缺氧缺血可能是导致CIN的两个关键因素，并且二者相互影响，共同促进CIN的发生、发展〔4〕。CIN在普通人群中的发病率为0.6% ～6%，而直接经PCI术后CIN的发生率高达11.4% ～28.0%〔5〕，本研究显示直接PCI术后CIN发生率与以往研究结果相似。

有研究表明，CIN与PCI术后的近期、远期不良事件发生及预后紧密相关，关于如何预防CIN近年来也有很多研究报道。近年来许多研究发现他汀不仅具有降脂作用以及降脂以外的肾脏保护作用〔6〕，还具有抗细胞增殖、调节免疫、抗炎、改善肾脏循环等作用。他汀预防CIN的可能机制:他汀可抑制炎症反应，抑制促炎因子释放，减轻对肾小管细胞的毒性作用。他汀也可减少内皮素的合成，改善肾脏血流灌注，从而保护肾脏功能。他汀能增加一氧化氮(NO)的合成，减少氧自由基，从而改善内皮细胞功能，促进肾脏功能恢复。研究显示，PCI患者术前使用他汀治疗可使CIN发生率降低90%〔7〕。但是他汀能否降低CIN仍是充满争议，PROMISS研究不支持他汀对肾功能有保护作用〔8〕。

BUN、Scr、Ccr作为衡量肾小球功能的指标，但其对肾功能的变化不是十分敏感。肾脏是清除循环中Cys C的惟一器官，它能够自由的通过肾小球滤过膜并且肾小管不分泌，其血清浓度是由机体的肾小球滤过率(e-GFR)决定，而不依赖任何外来因素，如性别、年龄、饮食的影响，是一种反映e-GFR变化的理想内源性标志物，能够可靠反映出早期肾功能受损。本文结果证实Cys C为对比剂肾脏早期损害的较敏感指标。术前强化他汀治疗有减少CIN发生的趋势。强化组与常规组住院期间主要不良事件发生率比较无统计学差异，这可能与阿托伐他汀强化治疗时间太短，尚未完全发挥其功效有关。

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