城市医疗保障满意度的地区差异:理论解释与实证研究*

纪江明 胡 伟

（中共上海市委党校，上海 200233）

近年来，作为管理公民健康风险的重要制度，医疗保障制度与广大人民群众的生活息息相关，成为“民生热点话题”的重中之重。2009年启动新医改以来，在医药卫生体制深化改革、覆盖城乡的医药卫生服务体系、城乡医疗保障覆盖面（已达95%）、居民健康状况、就医可及性等方面取得了明显进步，但也存在诸多不足之处。为此，开展城镇居民对当前医疗保障的满意度研究，把医疗保障满意度作为评价医疗卫生质量的重要指标之一，可以了解目前医疗保障体系的现状以及群众潜在的医保需求，对完善医疗保障体系、推进医保体制改革具有重要意义。本文依托“2012年连氏中国城市公共服务质量调查”项目，研究34个城市医疗保障满意度现状及其影响因素，为有关部门完善医疗保障制度、满足群众需求提供评价依据。

一、我国城市医疗保障满意度现状

近年来，“看病贵、看病难”成为我国现有医疗体系运行中最突出的问题，表现在医疗卫生费用增长速度超过了人均收入的增长，医药卫生消费支出己经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，直接导致居民卫生服务可及性的下降。根据卫生部第三次国家卫生服务调查结果显示，未采取任何治疗措施的门诊患者中，38.2%是由于经济困难;应该住院而未住院患者中，70.0%是由于经济困难。城乡低收入人群应住院而未住院率的比例达到了41%。在部分边远地区，卫生资源不足，居民就医极为不便，贫困地区有18%的家庭距最近的医疗机构超过了5公里，有1/4的家庭到最近的医疗机构的时间在30分钟以上。在城乡居民对医疗卫生服务的满意度方面，22%患者认为医疗费用过高，10%患者认为医疗条件和就医环境差。37%的医务人员认为责任太重、执业环境差，26%医务人员曾经遭受过患者的语言侮辱或躯体暴力；88%的医务人员认为工作中有必要防范患者对医疗行为提出质疑和追究(国家卫生部,2009)。

很多学者认为，“看病难、药价高、看病贵”等问题的根源在于国家对医院的直接投入不足，国家放权弃责下的市场化致使医疗机构采取自主化市场补偿机制，由此带来这些问题。近年来，面对我国严峻的医疗形势，为了保证人们的身体健康，扩大医疗保障的覆盖范围，政府明确提出“建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为公众提供方便、有效、安全、价廉的公共卫生和基本医疗卫生”①。在城镇，除了巩固和扩大原有的城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围以外，更开展了针对城镇非从业居民的城镇居民基本医疗保险试点工作②。在农村，新型农村合作医疗制度已实现了全国31个省份的全覆盖。此外，针对贫困人群的城乡医疗救助制度也逐步建立起来。这一系列的医疗保障制度确实扩大了我国医疗保障的覆盖面，对我国突出的医疗问题有所改善，但其保障水平十分有限，特别是在公平性方面，不同人群、不同地区间的医疗保障程度依旧存在着巨大的差距。在城镇，与低收入家庭居民相比，高收入家庭居民能更有效地从基本医疗保险制度中受益，而很多居民（如所谓“非正式职工”）的医保问题仍徘徊在基本医疗保险制度的边缘(世界卫生组织,2008)。

为了解34个城市的医疗保障满意度状况，本研究设置如下问题“您给所在城市的医疗保障（包括医疗设备、技术水平、医疗费用、服务态度等4个二级指标）打几分？”，请受访市民从1到10打分。总体而言，医疗保障满意度得分总平均值为6.4441，在9项公共服务测量指标中排名第8，可见被调查城市的居民对所在城市的医疗保障不怎么满意。34个城市医疗保障满意度的变异系数0.0625，说明地区差异性较大，见表1。

从表1中可以看出，在2012年医疗保障满意度调查中，厦门、成都、北京、郑州、上海、青岛、杭州、武汉、宁波、广州等城市的满意度得分均处于前10名，而贵阳、西安、合肥、福州、呼和浩特、太原、沈阳、南昌、兰州、深圳等城市的满意度得分处于后10名，总体上东部城市的医疗保障满意度得分要高于中西部城市。也有例外，中西部城市成都、郑州、武汉排在前几位，说明其医疗保障得到了市民的认可；东部城市福州、沈阳、深圳的满意度得分排名处于后几位，说明其医疗保障在市民中的认可度不高。

那么，影响医疗保障满意度的因素有哪些？又是哪些因素导致地区之间的差异如此之大？本研究将从城市层面的因素、受访市民的个人因素两个层面解释这一差异，试图从中发现一些深层次的原因。

二、国内外文献述评

1.医疗保障满意度研究述评

表1 《2012连氏中国城市公共服务质量调查》之医疗保障满意度总得分排名

国外已有不少学者对病患满意度进行了研究。Handelsman(1991)调查住院病人对医疗照护的满意度，以及病患需求、医疗人员态度等。Betakes(1994)引用Pendleton所提供的医院沟通模式，指出病患满意度是看诊后重要的立即效果之一。Henderson等(1999)比较了英国和意大利精神病患者的满意度，发现基于社区医疗的模式比到医院就诊有更高的满意度。Polluste等(2004)发现在实施家庭医生制度后，罗马尼亚居民的医疗卫生满意度有了显著的提高。

在国内，王光宇(2006)提出一个适合国情的医院患者满意度模型，并以某大型医院的患者为样本进行了实证分析。樊丽明等(2009)对3省245户农户的调查显示，参加新农合的农民医疗服务满意度较高，但这种较高的满意度更多的是对新农合供给“量”上的满意而非“质”上的满意。刘荣宏等(2011)研究发现台湾北部某区民众对看诊等候时间最不满意，其次为医师实际看诊时间。李永刚等(2012)对天津市居民的就医满意度调查显示，满意度最低的为医师技术、就医设施和环境、预防保健服务等，满意度均不足10%。

2.医疗保障满意度影响因素研究述评

Madelon等(2006)对欧洲18个国家的数据进行了分析，发现患者就医的可及性对患者满意度影响最大。Sara等(2009)利用来自欧盟21个国家的数据，从患者角度对影响医疗保障体系满意度的主要因素进行了分析，发现影响患者满意度更多是外部因素而不是医疗保障本身。

王红漫等(2006)研究发现，农民对新型农村合作医疗制度实施的总体满意度与他们的年龄、政策知晓程度、医疗保障费用、报销情况满意度以及主观期望共付率相关。周旭亮等(2009)研究发现，新农合费用报销制度的满意度与新农合报销比例、报销手续显著正相关，与当年家庭医疗费开销、个人期望筹资金额等显著负相关。王延中等(2010)研究发现当前农村居民医疗卫生满意度还比较低，医疗机构设备、医护人员态度等直接影响满意度。侯佳乐等(2011)实证研究发现，居民对基层医疗卫生服务满意度较高，年龄、城乡、职业、文化程度和收入是影响满意度的主要因素。李志建等(2012)研究表明就业状况、收入水平和教育程度等对上海市居民基层医疗卫生满意度有不同程度的影响。

从现有文献来看，国内外关于满意度及其影响因素的研究均比较单一，绝大多数研究主要集中在住院或出院患者对就医满意度进行研究，从宏观角度对整个医疗保障体系的满意度评价研究相对较少，且未考虑经济社会因素对满意度的影响。本研究将针对这些不足之处，建立HLM模型，对医疗保障满意度的影响因素进行分析，提出有针对性、可操作性的政策建议。

根据上述分析，提出理论假设：受访市民的个体特征因素（如性别、年龄、学历、收入、职业、居住年限、户籍等）对医疗保障满意度有较强的正向或负向影响，是影响城市间医疗保障满意度差异的主要因素，而城市层面的因素（比如人均GDP、人均医疗保障财政支出、医疗保障财政支出水平、常住人口等）对医疗保障满意度有较弱的影响。

三、变量设计、H L M模型构建

1.变量设计

（1）因变量（Y）为：34个城市医疗保障4个二级指标(含医疗设备、技术水平、医疗费用、服务态度等)的平均值，该数值为6.4441。通过因子分析、主成分分析，表明这4个二级指标系在同一个测量维度上且贡献的成分相当，所以因变量取4个二级指标的平均值。

（2）自变量(X):

个人层面因素，包括X1(性别)、X2(年龄段)、X3(居住年限)、X4(户籍)、X5(学历)、X6(职业)、X7(单位性质)、X8(是否党员)、X9(收入)等，统计性描述见表3。由于许多变量属于定类或定序变量，所以对其进行赋值（虚拟变量，限于篇幅、本文进行简化处理），比如性别“男”、“女”为二分变量，分别赋值为1、0;其他变量的赋值见表3。

城市层面因素，包括D1（人均GDP）、D2（人均医疗保障财政支出）、D3（医疗保障财政支出水平）、D4(常住人口)等。其中，医疗保障财政支出水平，指人均医疗保障财政支出占人均财政支出的比例。

2.数据来源

所用数据来自“2012连氏中国城市公共服务质量调查”数据库。在新加坡“连氏基金”资助下，我们与南洋理工大学合作，在我国34个城市中进行科学随机抽样和问卷调查(调查城市和各城市样本抽取数见表2)③，最后回收有效样本量为23923个,受访市民的人口统计特征见表3。

表2 调查城市及各城市实际样本量

人均GDP、常住人口、人均财政支出、人均医疗保障财政支出、医疗保障财政支出水平等数据来自《中国统计年鉴》，其描述性统计见表4。

表3 受访市民的人口统计特征

表4 城市层面变量描述性统计

3.HLM模型构建

在本研究中，数据样本包含了34个城市，每一个城市又包含着700左右的个人样本，这样就构成了一个“个人-城市”的两层数据。HLM(Hierarchical Linear Model)能很好地处理具有嵌套结构的非独立数据，它使研究者可以估计各层面上的变化，还能有效连接宏观区域数据和个体数据，并明确区分个人效应和组效应。所以，本研究将建立HLM，研究城市因素、个人因素这两个层面因素对医疗保障满意度的影响。

首先，在没有加入任何自变量的情况下对数据进行了HLM分析，也即零模型分析（NULL MODEL）：

Yij=γ00+u0j+rij

零模型估计出来的固定效应G00的系数是0.3620，而随机效应U0的方差成分是0.1911，两者的显著性均达到极显著水平(P<0.01)。可见，在本研究中，城市之间的医疗保障满意度存在显著的差异，有必要进行分层次分析。

其次，在零模型中加入个人层面变量、城市层面变量，构建如下模型(人均GDP、财政支出等变量理论上不符合正态分布，为保证变量的平稳性，模型两边取自然对数)：

个人层面：

lnYij=β01+β1j*lnY1ij+β2j*lnY2ij+β3j*lnY3ij+β4j*lnY4ij+β5j*lnY5ij+β6j*lnY6ij+β7j*lnY7ij+β8j*lnY8ij+β9j*lnY9ij+rij

上式中，β01为截距，β1j，β2j……β9j分别为个人层面变量的回归系数，rij为随机误差项。

城市层面：

β0j＝γ00+γ01*lnD1j+γ02*lnD2j+γ03*lnD3j+γ04*lnD4j+u0j

β1j＝γ10+μ1j

β2j＝γ20+μ2j

β3j＝γ30+μ3j

β4j＝γ40+μ4j

β5j＝γ50+μ5j

β6j＝γ60+μ6j

β7j＝γ70+μ7j

β8j＝γ80+μ8j

β9j＝γ90+μ9j

上式中，γ00为β0j的截距，γ10、γ20……γ90分别是β1jβ2j……β9j的截距；γ01，γ02……γ04分别为城市层面变量的回归系数，μ0j，μ1j……μ9j为随机误差项。

综合模型：

lnYij=β0j+β1j*lnY1ij+β2j*lnY2ij+β3j*lnY3ij+β4j*lnY4ij+β5j*lnY5ij+β6j*lnY6ij+β7j*lnY7ij+β8j*lnY8ij+β9j*lnY9ij+rij

上式中，Yij是因变量，i代表个人层面变量，j代表城市层面变量；rij为随机误差项。

四、实证分析与研究发现

为了确保变量的稳定性，避免多重共线性，本研究运用HLM7.0软件，用稳健性标准误差对HLM模型进行回归(Regression with Robust Standard Errors)，回归结果见表5。

表5个人层面因素、城市特征因素影响医疗保障满意度的多层线性回归模型（Regression with Robust Standard Errors）

注：括号中的数字为标准误差；*、**和***分别表示在10%、5%和1%的水平上显著。

从表5可以看出，在城市层面变量中，人均GDP对医疗保障满意度有较弱的负向影响（p<0.1）。人均医疗保障支出、医疗保障财政支出水平对医疗保障满意度有一定程度的正向影响(p<0.05)，即在控制其他变量的情况下，一个城市的人均医疗保障支出/医疗保障财政支出水平越多，公众对医疗保障的满意度也越高。常住人口对医疗保障公共满意度有较弱的正向影响(p<0.1)。这些变量不能很好地解释医疗保障满意度在城市之间的差异(解释方差比例为14.33%)。

在个人层面变量中，性别、学历、户籍、职业等因素对医疗保障满意度有较强的正向影响（P<0.05）。女性对医疗保障的满意度要高于男性，学历越高、具有本地户籍的居民，其满意度也越高。年龄段、收入、是否党员对医疗保障满意度有较强的负向影响（P<0.05），即年龄越高、收入越高、党员群体，对医疗保障往往有更高的期望，所以其满意度较低。

关于职业对医疗保障的影响效应，总体来看，卫生体育社会福利对医疗保障的满意度最高，其他依次是学生、其他职业、党政机关社会团体、电力煤气及水的生产和供应业、房地产、退休、建筑业、制造业、地质勘查业水利管理业、科研及综合技术、教育文化广播电视、交通仓储邮电通讯、社会服务、无业、金融保险批发、零售贸易餐饮等，采掘业对医疗保障的满意度最低。

居住时间、单位性质对医疗保障满意度有较弱的负向影响（P<0.1），即在本城市的居住年限越长，对医疗保障的满意度也越低。其他单位性质对医疗保障的满意度最高，其他依次是外资、合资、私营等。

综上所述，性别、年龄段、户籍、学历、收入、职业等变量显著影响了公众对于医疗保障的满意程度，这些变量对于满意度在城市间差异的解释能力较强(解释方差比例为40.09%)。研究结果表明，本研究的理论假设得到了较好验证。

五、结论、讨论与对策建议

1.结论与讨论

研究表明，在2012年34个城市公共服务满意度调查中，受访市民对所在城市的医疗保障不怎么满意(总平均值为6.4441)；34个城市之间的医疗保障满意度差异较大(变异系数为0.0625)，总体上东部城市的医疗保障满意度得分要高于中西部城市。虽然城市层面因素对医疗保障满意度有一定影响,但不能很好地解释医疗保障满意度在城市之间的差异。在个人层面的因素中,性别、学历、户籍、职业、年龄段、收入、是否党员对医疗保障满意度有较强的正向（或负向）影响（P<0.05），对满意度在城市间差异的解释能力较强。

这一发现与前人（Madelon et a1.2006；王延中等，2010；侯佳乐，2011）的研究有所不同，可能与本研究在问卷设计、样本选择和调查访问过程中的处理方式有关。本文所使用的数据包括与公众生活息息相关的九项公共服务，并非医疗保障满意度单项调查数据，可能未将对医疗保障满意度有影响的其它变量纳入调查问卷中，这些问题在同类调查中都难以避免，也为我们开展进一步的研究提供了基础。

2.对策建议

（1）增强医疗制度顶层设计的公平性，增强居民的幸福感和满意度

根据研究结果，34个城市之间的医疗保障满意度差距较大，受访市民的个人层面因素是影响这一差距的主要因素，这说明不同社会阶层、不同社会群体，其所享受的医疗保障有差距。为此，首先应从兼顾公平和效率的角度，加强医疗制度的顶层设计，满足不同阶层、不同群体的基本医疗保障服务需求(高和荣,2013)。其次，为改变“以药养医”和药价虚高的现象，就要改变公立医院垄断药品零售、垄断医疗卫生供给的机制，逐步实现公立医院“管办分离”和推行门诊处方药“医药分离”。加快“零差率销售”和“省级招标采购”为主要特征的基本药物改革，优化招标机制，落实“量价挂钩”，鼓励医药行业结构调整，扩大基本药物招标范围，改变以药补医和药价虚高的现状，建立正确的基本药物配送制度（邓大松等，2012）。再次，针对医疗卫生机构“社会公益性”丧失的现象，加快推进公立医院公益性改革步伐，确保医疗卫生机构真正回归公益性。

（2）加大政府财政投入，加强医疗机构尤其是基层医疗机构的能力建设

根据研究结果，人均医疗保障财政支出、医疗保障财政支出水平对医疗保障公共满意度有显著的正向影响效应(p<0.05)，这说明增加人均医疗保障财政支出、提高医疗保障财政支出水平，就能提高公众对医疗保障的满意度。根据财政部数据，2012年我国实现公共财政收入5.6万亿元，增长9.4%，医疗卫生的财政投入增幅明显低于财政收入增幅，势必影响到居民对医疗保障的满意度(王延中,2010)。为此，首先应加大财政投入，建立与经济发展水平、财政支付能力相适应的医疗卫生服务保障长效机制，尤其要加强对基层医疗机构的投入、布局和规划，保障弱势群体、贫困群体使用必需的就诊医疗设备。其次，进一步提高医保覆盖面，适度提高城镇医保、新农合报销比例，尤其是重大疾病的报销比例，降低起付线，提高封顶线；本着对供给方和需方双方进行补偿的原则，逐步加大政府财政对基本医疗卫生服务的扶持力度，有效降低居民的就医成本，缓解“看病贵”问题。

（3）加强政府部门的监管能力，提高市民对医疗保障的满意度

在本次调查中，医疗保障满意度得分在9项公共服务中处于倒数第2位，说明受访市民对医疗保障不怎么满意。而且，近年来，医疗责任事故频见报端，一方面是部分医生的技术水平和职业道德上的问题,另一方面是主管部门监控不力。首先，应增强政府的主体责任意识，履行好政府监督、管理、协调的职责。完善医疗卫生体系、建立和谐医患关系。其次，加强医疗卫生领域的监督管理，提高服务质量，控制医疗费用。主要监督医疗保障制度的具体运行、药品质量与价格、医德医风、医疗收费等方面。再次，加强政府、企业、社会合作。围绕中低收入群体的健康教育、健康管理、慢性病防治、药品供应、基层医疗机构建设等方面，推进医疗卫生模式创新(龙玉其,2011)。另外，改善就医环境、规范基层医疗机构的行医行为、不断提高医护人员的技术水平和职业道德。

注释：

①根据《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》。

②根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发【2007】20号）。

③由于语言障碍所造成的访谈中的困难，我们这次调查未涵盖拉萨、乌鲁木齐等少数民族居多的城市。

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