髋关节置换术治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的临床效果分析

李健民

广东省新兴县人民医院骨科，广东新兴527400

髋关节置换术治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的临床效果分析

李健民

广东省新兴县人民医院骨科，广东新兴527400

目的探讨髋关节置换术治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的临床效果。方法回顾性分析本院2010年10月～2013年10月收治的不稳定型股骨转子间骨折老年患者的资料，根据不同的手术方式，将患者分为观察组、对照组，每组30例。观察组患者采用髋关节置换术（THA）治疗，对照组患者采用股骨近端髓内钉（PFN）治疗。记录两组患者的手术时间、术中出血量，同时记录两组患者术中行X线透视次数。术后观察两组患者的并发症发生情况、术后下床活动时间和住院时间。随访6个月，采用Harris评分法评价两组患者术后的髋关节功能。结果观察组的手术时间长、术中出血量大、X线透视次数少、住院时间短、下床活动时间短，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症发生率低，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月，观察组的髋关节功能优良率高于对照组（P＜0.05）。结论THA治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折，在患者体质允许、无绝对手术禁忌证的前提下，是首选治疗方案，具有良好的临床效果，值得临床推广。

高龄；髋关节置换术；不稳定型股骨转子间骨折；股骨近端髓内钉；髋关节功能

随着人们生活生活水平的提高，我国正逐渐进入老龄化社会，居民平均寿命明显延长，老年人发生创伤骨折的概率大增，股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型，对于高龄（＞70岁）股骨转子间不稳定骨折患者，因其多合并内科基础疾病和骨质疏松等，治疗方案多样，有保守治疗、髋关节置换术和内固定治疗，高龄不稳定型股骨转子间骨折患者早期行手术治疗，能减轻患者卧床的痛苦，有利于术后开展功能锻炼，降低术后卧床所带来的各种并发症发生率，显著降低患者死亡率，内固定把持力降低，容易出现内固定松动甚至脱落［1］，对于老年患者能否应用髋关节置换术，也是临床研究的热点，本研究分析髋关节置换术

（THA）和股骨近端髓内钉（PFN）手术方案对患者治疗效果、手术并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2010年10月～2013年10月收治的不稳定型股骨转子间骨折老年患者的资料，根据不同的手术方式，将患者分为观察组、对照组，每组30例。观察组中男12例，女18例，年龄70～85岁，平均（76.5±4.8）岁，致伤原因：交通事故伤13例，跌伤10例，高空坠落伤7例，合并高血压17例，糖尿病8例，COPD 4例，脑梗死后遗症3例；对照组中男11例，女19例，年龄70～87岁，平均（75.9±5.2）岁，致伤原因：交通事故伤14例，跌伤11例，高空坠落伤5例，合并高血压14例，糖尿病9例，COPD 6例，脑梗死后遗症2例。两组患者的性别、年龄、致伤原因等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后完善心、脑、肺、肝、肾等功能检查，同时给予胫骨结节牵引或皮牵引，评价患者的一般情况，两组患者均为高龄患者，合并较多基础疾病，术前积极控制高血压、血糖水平，血压稳定在145/85 mm Hg左右，血糖控制在＜8.1 mmol/L，维持酸碱平衡和水电解质平衡，既往合并心血管疾病患者均给予持续性心电监护，术前应用抗生素，保证术中抗生素浓度［2］。

1.2.1 观察组患者采用持续性硬膜外麻醉，全部病例采用人工THA，根据患者的骨质条件及健康状况选择髋关节置换术，分别为股骨柄假体骨水泥型、金属臼杯生物型、双极人工股骨头。采用Moore或Gibson依次切开大转子、股骨头、股骨颈及髋臼缘，顺着股骨颈长轴切开关节囊，充分暴露股骨颈，小转子上方1.5 cm处［3］，截断股骨颈，将位于骨折线与截骨面之间的股骨头及股骨颈取出，打磨髋臼，伴有骨折疏松的患者，打磨髋臼型号较金属杯型号小1号，以获得压配固定，置入臼杯，附加2枚螺钉固定，将分离的股骨颈扩髓，与骨折端拼接，骨折块用骨水泥和钢丝捆扎固定。复位关节，检查关关节稳定性、下肢长度及活动度，放置血浆引流管，修复关节囊［4］，在转子间嵴上钻3～4个孔，外旋肌缝合到转子间嵴上，缝合臀大肌筋膜，加强关节后方软组织，缝合皮肤切口。

1.2.2 对照组采用PFN手术方法，患者取仰卧位，行持续性硬膜外麻醉，在C型臂X线机透视下闭合牵引复位，大转子定点上5 cm作长约5 cm的纵形切口，显露大转子，以大转子为定点进针，插入导针，钻头沿导针扩髓，PFN主钉打入股骨近端，钻头扩外侧皮质，打入螺旋刀并锁定，拧入远端螺钉，拧入尾帽，放置引流管，关闭切口。

术后应用抗生素预防感染3～7 d，低分子肝素预防深静脉血栓形成，配合双下肢机械按摩，术后2～3 d，拔出血浆引流管。两组患者术后穿穿防旋鞋，患肢外展30°，不负重功能锻炼。

1.3 观察项目

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术中X线透视次数，同时比较两组患者的术后下床活动时间、并发症（坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、尿路感染、髋部疼痛、髋关节脱位）情况及住院天数。随访6个月，采用Harris评分方法评价两组患者术后的髋关节功能。从患者术后疼痛、关节活动度、关节功能及畸形等方面评价关节功能，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、X线透视次数、住院时间和下床活动时间的比较

观察组患者手术时间长、术中出血量大、X线透视次数少、住院时间短、下床活动时间短，与对照组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、X线透视次数、住院时间和下床活动时间的比较（±s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量、X线透视次数、住院时间和下床活动时间的比较（±s）

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2.2 两组患者术后并发症发生率的比较

观察组患者的坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、尿路感染、髋部疼痛并发症发生率较低，与对照组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的髋关节脱位发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症发生率的比较［n（％）］

2.3 两组患者髋关节功能优良率的比较

术后6个月，观察组患者的髋关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者髋关节功能优良率的比较

3 讨论

老年人因年龄因素常发生骨质疏松，同时老年人合并脑血管疾病，身体反应功能下降，容易出现摔倒等损伤情况，一般在后臀着地后，容易发生转子间骨折［5］，骨折线位于股骨小转子水平以上到股骨颈关节囊边缘水平之间的部位，出现骨折后，对患者及家属产生较大影响，因此要对患者进行及时有效的治疗。

转子间骨折，传统的治疗方案多采用保守治疗，患者长期卧床，产生坠积性肺炎、压疮等并发症，严重威胁患者的生命健康，降低其生活质量［6］。同时患者家属缺乏护理经验，容易产生外翻畸形、髋内翻、下肢短缩等并发症，严重影响患者的生活质量。近年来，多采取切开复位内固定治疗，内固定材料包括THA、PFN以及角钢板、DHS、Camma钉等，DHS手术具有一些不足，可出现髋内翻、肢体短缩及外翻畸形、骨折局部塌陷，头钉穿出股骨头等，同时手术创伤大，对于耐受性差的患者，不宜应用［7］。Camma钉包括1个拉钉、1个长髓内钉、1个防旋螺钉，2个远端锁钉，通过拉力螺钉与髓内钉相结合将股骨上端与股骨颈结合在一起，形成中轴性固定，局部加压更为直接，对骨骼血液及生物血液影响较小，但其抗旋转能力差，外翻角度很大，容易导致髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。

THA能保证股骨矩的重建，增强股骨干与股骨颈连接部位的承重能力［8］，早日下床，恢复承重速度，减少并发症的发生，在本组资料中，通过表2可以看出观察组患者的并发症发生率明显低于对照组。PFN在近端骨折中应用较为广泛，具有创伤小、操作简单、稳定性高、抗旋转能力强等优点，效果得到一致认可，但大量临床研究［9］表明，转子间骨折以高龄患者为多见，多数合并内科基础疾病，同时伴有骨质疏松，任何内固定都无法实现早期下床活动，长期卧床，容易发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、压疮等并发症，部分患者不遵从医嘱，早期下床活动，导致再次骨折或内固定物松动，螺钉滑出，导致内固定失败。在本组资料中，由表2可以看出，对照组患者的术后并发症发生率明显高于观察组，也证明了这一观点。

人工THA治疗老年非稳定性股骨粗隆间骨折，因国内外骨科对其治疗存在争议［10］，没有得到真正普及，目前THA已经较为成熟，创伤较前减少，手术时间缩短，关节功能可以在较短时间内恢复，早期下床在助行器帮助下下地锻炼，减少长期卧床导致的并发症，促进关节功能早期恢复。相对于内固定而言，THA能大大缩短卧床时间，患者可尽早实现康复锻炼和体力活动，可有效降低死亡率，保证患者的生活质量。

由表3可以看出，观察组患者的髋关节功能优良率达到86.7％，这些都说明THA是治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的最佳选择，有利于改善患者的生活质量，但其并非毫无缺点，观察组仍有13.3％患者髋关节功能未达到良，说明THA目前还不是很完善，仍需要继续改进。同时从表1中可以看出观察组患者手术时间长、术中出血量大，需作好患者术前评估，观察组患者术后行C型臂X线机透视次数少，对患者影响较小。笔者认为，并非所有患者均适用THA治疗，需满足以下条件：骨折性质为粉碎性或不稳定型［11］；膝关节及髋关节无明显活动受限；伴有严重骨质疏松，预计内固定疗效不佳；内固定失败，需再次手术治疗；长期卧床者；髋关节早已存在风湿、炎症、变形、坏死等病变。对于伴有严重感染性疾病、病灶周围有恶性肿瘤、关节神经性病变合并外展肌肉瘫痪患者不宜进行THA手术。

重视高龄患者，更要考虑其能否安全度过手术，全面了解其病情，包括伤前生活能力，术后并发症的发生与患者能否活动密切相关，进行术前生活质量评价，积极控制内科疾病，对高血压和糖尿病患者给予降压和降糖处理，有贫血和低蛋白的患者进行输血或输蛋白［12］，尽早停用影响手术的麻醉药物。注意与患者家属进行沟通，让其了解手术和麻醉的风险，有利于更好地配合。

THA治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折，在患者体质允许、无绝对手术禁忌证的前提下，是首选治疗方案，具有良好的临床效果，值得临床推广。

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Clinical effect analysis of hip arthroplasty in the treatment of advanced age unstable intertrochanteric fracture

LI Jian-min
Department of Orthopedics，People′s Hospital of Xinxing County in Guangdong Province，Xinxing527400，China

Objective To explore the clinical effect of hip arthroplasty in the treatment of advanced age unstable intertrochanteric fracture.Methods Data from elderly patients with unstable intertrochanteric fracture from October 2010 to October 2013 treated in our hospital were retrospectively analyzed.According to different surgical methods，patients were divided into observation group（n=30）and control group（n=30）.Patients in observation group were given total hip arthroplasty（THA），while patients in observation group were given proximal femoral nail（PFN）.Operation timeIntroperative，amount of bleeding，and times of X-ray fluoroscopy in both groups were recorded.The incidence of complication，time of being off bed and hospital stay after surgery in two groups were observed.After 6-month follow up，postoperative hip joint function was evaluated by Harris score in two groups.Results Longer operation time，more amount of bleeding，and fewer times of X-ray fluoroscopy，shorter hospital stay，shorter time of get off bed activity in observation group compared with control group and there was a statistical difference（P＜0.05）.Incidence rate of complication including hypostatic pneumonia and deep venous thrombosis of lower limbs was lower in observation group compared with that in control group with a statistical difference（P＜0.05）.After 6 months surgery，excellent and good rate of hip joint function in observation group was higher than that in control group（P＜0.05）.Conclusion At premise of physical condition permission and being no absolute surgical contraindications，THA in the treatment of advanced unstable intertrochanteric fracture is a preferred therapeutic regimen.It obtains a good clinical effect，and is worthy of expansion in clinic.

Asvanced age；Hip arthroplasty；Unstable intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail；Hip joint function

R274.12

A

1674-4721（2015）05（a）-0091-04

2015-01-16 本文编辑：许俊琴）