经腹腔与经腹膜后入路腹腔镜下肾上腺巨大肿瘤手术的疗效分析

梅红兵 廖新惠 王风 叶少波 程建利 陈杰青 张新涛

1深圳市第二人民医院泌尿外科 深圳大学第一附属医院泌尿外科 深圳市泌尿生殖系统肿瘤研究重点实验室518035广东深圳

腹腔镜肾上腺手术可以通过经腹腔入路或腹膜后入路完成，腹腔镜肾上腺手术已成为肾上腺良性肿瘤的金标准术式，基本取代了传统开放手术。然而，对于直径大于6cm的肾上腺大肿瘤是否采取腹腔镜手术以及腹腔镜入路的选择仍存在一定争议。2012年7月～2014月11月，我们为13例直径大于6cm的肾上腺肿瘤患者施行腹腔镜手术，其中经腹腔入路7例，经腹膜后入路6例。对两种不同入路的腹腔镜下肾上腺巨大肿瘤手术进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组13例，男8例，女5例，年龄19～68岁，平均42岁。13例术前均经B超、CT、MRI等影像学检查定位诊断。病变位于左侧5例，右侧8例。对本组资料行回顾性队列研究，排除其他因素（如肿瘤大小等）的影响，据不同手术方式进行分组。13例分为两组：①经腹腔入路组（A组）7例，其中男3例，女4例，年龄19～63岁，平均42.8岁。病变位于左侧2例，右侧5例。肾上腺肿瘤直径6.1～8.6cm，平均6.9cm。其中嗜铬细胞瘤4例，髓性脂肪瘤1例，无功能性腺瘤2例。②经腹膜后入路组（B组）6例，其中男5例，女1例，年龄20～68岁，平均40.6岁。病变位于左侧3例，右侧3例。肾上腺肿瘤直径6.3～8.2 cm，平均6.5cm。嗜铬细胞瘤3例，肾上腺增生伴巨大腺瘤形成2例，无功能性腺瘤1例。两组基本资料具有可比性。

术前均对患者行内分泌学检测，判定肿瘤功能，行CT或MRI检查判断肿瘤位置，瘤体均包膜完整且无周围组织侵犯、局部淋巴结和远处转移征象（图1～4）。术前准备：血压高者给予降压药物治疗，至血压正常3d以上。初诊为嗜铬细胞瘤者口服α-受体阻滞剂并补液扩容至少2周，心率快者加服β-受体阻滞剂。

图1 左肾上腺肿瘤MRI

1.2 手术方法

所有手术均由同组医生完成。

经腹腔入路：经腹腔入路方法参照文献[1]。患者全麻，侧卧位。穿刺点的设计：在脐平面患侧腹直肌旁穿刺常规制备人工气腹，并经该点置入10mm套管及腹腔镜；锁骨中线和肋缘下之交界点、腋前线肋缘下为第2、3穿刺点。必要时（一般作右侧手术时）加腋后线或腋中线肋缘下作第4个穿刺点。手术从结肠脾（肝）曲开始，沿降（升）结肠旁沟切开侧腹膜上段，下方至肾下极平面。用超声刀离断外侧的部分脾（肝）结肠韧带，必要时上Hem-o-lok或用超声刀止血。将腹膜及结肠推向中线，使脾借助重力向中线坠落（右侧一般需要助手用器械将肝推开），拉开脾（肝）和肾之间的距离。用电凝钩或超声刀在近肾上极前面剪开肾周筋膜，在肾上极内上方找到肾上腺或瘤体（图5）。沿其周边钝性分离。小血管或淋巴管直接电灼或用超声刀切断，在下腔静脉外侧或肾静脉上方找到中央静脉，上Hem-o-lok直接切断。将肾上腺或瘤体提起，完全游离肾上腺和（或）瘤体（图6）。取出标本，经该切口留置套管引流管。

图2 左肾上腺肿瘤MRI

经腹膜后入路：患者于全麻下取侧卧位，腰部弓起。采用气囊分离法：于腋后线肋缘下作约2.0 cm切口，以能伸入术者示指为度，先用大弯钳分离扩张肌层、筋膜，达后腹膜间隙；术者以示指摸到腰大肌，将腹膜推向前方，分离出后腹膜潜在间隙。用自制气囊管插入腹膜后间隙，注入600～800ml气体扩张。示指引导下，在腋前线肋下和腋中线髂嵴上2cm处分别穿刺放置5mm或10 mm和10mm的套管。详细步骤参照张旭解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的方法[2]（图7，图8）。

1.4 观察指标

对比分析两组患者的肿瘤直径、手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、开始下床时间、术后住院时间等平均数据。术后要求患者每4周门诊随访一次，对血压、电解质及内分泌指标进行监测，比较两种手术入路术中、术后效果。

1.5 统计学处理

2 结果

A组术中因损伤下腔静脉中转开放手术1例，B组患者术中未出现并发症。A组术中1例转开放者输血600ml，B组术中术后无输血病例。术后均经病理检查证实肿瘤来源于肾上腺，与术前诊断符合。所有患者均获随访，时间1～25个月，平均12.2个月，均未出现术后并发症。肿瘤平均直径、平均手术时间、术中平均出血量两组差异无统计学意义（P＞0.05），术后平均下床时间、肠功能平均恢复时间、术后平均住院时间差异有统计学意义（P＜0.05）。A组1例转开放未列入对比，详见表1。

3 讨论

腹腔镜手术在肾上腺外科领域中基本上可代替常规开放手术，并被认为是治疗肾上腺良性肿瘤的金标准[3]。然而，对于直径大于6cm的肾上腺大肿瘤是否采取腹腔镜手术以及腹腔镜入路的选择尚有不同意见。多数学者的观点仅限于在直径＜6cm、无局部重要脏器及大血管浸润的患者应用腹腔镜进行肾上腺切除，对于疑有恶性的肾上腺肿瘤不宜行腹腔镜手术。肾上腺肿瘤较大时（直径大于6cm），瘤体血供丰富、与周围易有粘连，分离、切除难度较大，应谨慎选用腹腔镜[4]。但随着腹腔镜技术的发展及设备的完善，腔镜医师技术水平的逐步提高，不断有学者尝试为直径大于6cm的巨大肾上腺肿瘤患者行腹腔镜手术，越来越多的报道称腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已能完成直径超过6cm，甚至达到18cm的巨大肿瘤[5]，说明腹腔镜手术对大的肾上腺肿瘤同样安全和有效。Wang等[6]回顾总结了110例经后腹腔途径的腹腔镜肾上腺巨大肿瘤切除手术，术后病理检查，肿瘤大小为5～14cm，平均（7.2±2.1）cm。只有1例右肾上腺嗜铬细胞瘤患者（直径7.8cm）由于肿瘤严重粘连的肝脏和下腔静脉腔镜下无法分离转开放手术。胡卫列等[7]采用腹膜后途径成功切除了11例巨大肾上腺肿瘤。Fiszer等[8]认为肾上腺肿瘤的位置及性质是腹腔镜选择首先考虑的因素，肿瘤的大小对选择腹腔镜手术治疗不起决定性作用。Shen等[9]分析回顾了90例恶性嗜铬细胞瘤和60例良性嗜铬细胞瘤，认为肾上腺嗜铬细胞瘤瘤体增大恶性肿瘤的风险将增加，但肿瘤大小不应作为腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的禁忌证，选择腹腔镜手术治疗首先考虑的是肿瘤的位置，有无转移、粘连，以及术者的经验。Suzuki等[10]认为：若肾上腺肿瘤大于5 cm且术者还没有熟练掌握LA技术，那么适宜经腹腔入路，若术者有20例以上的腹腔镜手术经验，单侧肾上腺肿瘤不超过5cm，经腹膜后入路因侵袭性小而更为合适，而后者也更适合有上腹部手术史的患者。上述研究结果表明，对于经验丰富的术者，肾上腺巨大肿瘤不是腹腔镜手术治疗的禁忌证，而肿瘤的位置、性质以及术前准备充分，才是腹腔镜手术成功的关键。

腹腔镜手术治疗肾上腺巨大肿瘤已有大量研究报道，对于肾上腺巨大肿瘤腹腔镜手术入路选择相关报道鲜见。本研究采用经腹腔和经腹膜后两种入路治疗肾上腺巨大肿瘤，结果两组肿瘤大小、手术时间和术中出血量无显著差异，术后均未出现明显并发症，说明通过该两种入路治疗肾上腺巨大肿瘤手术都是安全可行的。但术后下床时间、术后肠道功能恢复时间、术后住院日经腹膜后组优于经腹腔组。笔者认为经腹腔入路手术视野宽阔，解剖标记明确，能迅速找到肾上腺及其肿瘤所在；可以很好地显露左、右肾血管和下腔静脉，从而较好地控制肾上腺中央静脉。经腹腔途径具有充分的操作空间，而侧位或70°侧位使肠道下垂，利于肾上腺的暴露。但也存在受腹腔手术史的影响，对腹腔脏器干扰、分离较多，手术时间长，容易损伤肝脏、胰腺等缺点。经腹膜后入路，具有入路直接、对腹腔内脏器干扰少、减少腹腔内污染、手术时间短等优点。术中一般无须专门暴露肾脏，但认清膈肌结构非常重要。但也存在操作空间狭小，不易处理靠近肾门、前内侧位置肿瘤及体积较大的肿瘤等缺点，对术者手术操作技巧要求较高。一般的肾上腺手术可采用经腹膜后入路，但对于体积较大、位于肾蒂前内方的肿瘤或血运丰富的嗜铬细胞瘤应采用经腹入路[11]。

随着手术器械的改进和新技术的出现，如超声刀、双极电凝、多功能吸引探头等的应用，经腹腔和经腹膜后途径手术的差异将越来越小。笔者有几点经验总结：①术中注意止血，保持术野清晰，解剖要求精细、轻巧；②分离肿瘤时注意保留少量脂肪组织用于提吊，避免直接钳夹可减少出血和保持瘤体完整，特别对于嗜铬细胞瘤，对肿瘤的直接刺激相对较少，可使患者出现血压急剧升高的可能性明显降低；③术中不必过于强调先处理中央静脉，如分离有困难，可先将肾上腺完全游离后，最后处理中央静脉；④位于肾门旁异位嗜铬细胞瘤的处理尤为复杂，术前非常有必要行CTA检查以明确肾动脉、肾静脉以及下腔静脉、腹主动脉与肾上腺肿瘤间的关系，肾上腺的血供情况。

表1 两组患者术中、术后情况比较±s

表1 两组患者术中、术后情况比较±s

组别 肿瘤直径／cm 手术时间／min 术中出血量／ml 术后下床时间／h 肠道功能恢复时间／h 术后住院时间／d.3 9.1±2.2 B组 6.5±1.6 122.5±13.2 34.2±5.1 24.9±4.8 27.8±5.8 7.6±2.4 P值A组 6.9±1.7 118.3±12.8 33.5±6.5 29.2±5.1 48.1±6 0.204 3 0.510 7 0.331 2 0.032 7 0.007 3 0.012 5

综上所述，经腹膜后入径在术后恢复方面优于经腹腔入径，损伤小，恢复快，对术者手术操作技巧要求较高。但由于本研究样本量偏小，尚需积累更多病例进行进一步研究说明，从而对临床起到重要的参考意义。

[1]高振利，孙德康，郭同本，等.侧卧位呈70°角经腹人路腹腔镜肾上腺手术的临床研究.中华外科杂志，2003，41（4）：264-266.

[2]傅斌，张旭，王共先，等.后腹腔镜肾上腺大肿瘤的手术方法与技巧.微创泌尿外科杂志，2013，2（5）：289-292.

[3]Smith CD，Weber CJ，Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy：new gold standard.World J Surg，1999，23（4）：389-396.

[4]Gupta PK，Natarajan B，Pallati PK，et al.Outcomes after laparoscopic adrenalectomy.Surg Endosc，2011，25（3）：784-794.

[5]Kebebew E，Siperstein AE，Duh QY.Laparoscopic adrenalectomy：the optimal surgical approach.J Laparoendosc Adv Surg Tech，2001，11（6）：409-413.

[6]Wang B，Ma X，Li H，et al.Anatomic retroperitoneoscopic adrenalectomy for selected adrenal tumors＞5cm：our technique and experience.Urology，2011，78（2）：348-352.

[7]胡卫列，赵永斌，邓志雄，等.后腹腔镜手术切除巨大肾上腺肿瘤.临床泌尿外科杂志，2008，23（1）：25-26.

[8]Fiszer P，Toutounchi S，Pogorzelski R，et al.Is tumour size a contraindication to laparoscopic adrenalectomy.Case report.Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne，2012，7（2）：144-146.

[9]Shen WT，Sturgeon C，Clark OH，et al.Should pheochromocytoma size influence surgical approach？A comparison of 90malignant and 60benign pheochromocytomas.Surgery，2004，136（6）：1129-1137.

[10]Suzuki K，Kageyama S，Hirano Y，et al.Comparison of 3surgical approaches to laparoscopic adrenalectomy：a nonrandomized，background matched analysis.J Urol，2001，166（2）：437-443.

[11]姚友生，黄健，许可慰，等.经腹膜后与经腹腔入路腹腔镜下侧位肾上腺手术的比较.中华泌尿外科杂志，2006，27（9）：587-589.