以特异性皮损为首发症状的急性单核细胞白血病一例

崔晶 倪明 董正邦 陈梅 王飞

·病例报告·

以特异性皮损为首发症状的急性单核细胞白血病一例

崔晶 倪明 董正邦 陈梅 王飞

患者男，78岁，因全身泛发丘疹20余天于2014年3月11日入我院。入院20余天前胸部无明显诱因出现红色丘疹、结节，无疼痛、瘙痒、破溃，压之不褪色，逐渐遍及全身，伴双上肢及口周麻木。既往体质差，有前列腺癌、心律失常、颈椎病、白内障、高血压病史，无家族遗传性疾病病史。

体检：结膜、口唇苍白。无发热，未触及肝、脾、淋巴结肿大，牙龈无增生。无皮下出血。全身泛发性丘疹、结节（图1），绿豆至蚕豆大小，淡红色至棕色，质韧，表面光滑，浸润明显，无破溃及出血。实验室及辅助检查：血常规白细胞26.49×109/L，血红蛋白144 g/L，血小板77×109/L。尿粪常规未见异常。生化检查无异常。皮损组织病理检查：表皮基本正常，未见细胞移入，真皮内弥漫性肿瘤细胞浸润，与表皮间隔以无细胞浸润带（图2）。肿瘤细胞在胶原束间呈线状浸润，细胞呈单核细胞样，部分核大异形（图3）。免疫组化：髓过氧化物酶（MPO）（图 4）、CD56、溶菌酶、CD68、CD163 均阳性，CD34、CD117、CD3、CD20 均阴性，ki67＞ 90%阳性。骨髓穿刺：骨髓增生极度活跃，粒系占31.6%，红系占3.6%。单核细胞显著增生，幼稚单核细胞占42.4%，其他细胞胞体大小不一，胞质较丰富，色灰蓝，偶见空泡，可见天青颗粒；核大，不规则，染色质较粗，部分有扭曲、折叠、条索感，偶见核仁。成熟单核细胞比例增高。细胞组化检查：过氧化酶染色（POX）51%（± ～ +），过碘酸雪夫染色（PAS）（±），α 醋酸萘酚酯酶（α-NAE）染色（±），氟化钠（NaF）抑制（+）。骨髓细胞流式细胞仪检测 HLA-DR+24.44%，CD38+26%，CD13+56.02% ，MPO+58.08% ，CD10+38.10% ，CD15+70.56% ，CD11b+83.88%，CD4+24.97%，CD56+26.35%。基因遗传学检测：BCR-ABL阴性，早幼粒细胞白血病-维甲酸α受体融合基因（PML-RARα）阴性，FLT3/ITD、C-KIT D816V、NPM1、CEBPA突变均为阴性。染色体核型分析未见异常。诊断：以特异性皮损为首发症状的急性单核细胞白血病。

图1 患者全身泛发淡红色至棕色、质韧、大小不一的充实性丘疹、结节

图2 真皮内弥漫性淋巴样肿瘤细胞浸润，真皮乳头层与表皮间形成明显无浸润带（HE×100）

图3 肿瘤细胞胶原束间呈线状浸润，细胞呈单核细胞样，部分核大异形（HE×400）

图4 皮损免疫组化染色，髓过氧化物酶阳性（DAB×100）

治疗过程：入院后予以小剂量CAG（阿糖胞苷+阿克拉霉素+粒细胞集落刺激因子）化疗，1个疗程后，皮疹逐步消退，无色素沉着。化疗结束后15 d，原发病（急性单核细胞白血病）部分缓解。其后患者多次复发，均伴有全身泛发性丘疹、结节，皮损逐渐密集，浸润明显。复发时感觉异常症状同前。相继予以CAG方案、IDA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）、DA-EPOCH（依托泊甙+多柔比星+长春新碱+环磷酰胺+地塞米松）、大剂量阿糖胞苷方案化疗。均可部分缓解，但易复发，缓解期短（仅2周左右）。缓解期皮疹可完全消退，不留痕迹。白血病确诊4个月后，患者出现黑便、肝功能损害、胆酶升高、左上肢肌力下降等表现。

讨论 白血病的皮肤表现称为皮肤白血病，常见于急性髓系白血病（AML）的法美英（FAB）分级中 M4、M5 亚型［1］，包括特异性和非特异性损害。特异性皮损常表现为丘疹、斑疹、结节等，含有异常白细胞；非特异性皮损成多形性，无白血病细胞浸润。本例患者表现为全身泛发的红色充实性丘疹、结节，皮损组织病理可见弥漫性肿瘤细胞浸润；免疫组化MPO及溶菌酶阳性，提示为髓系来源；且血液学复发时皮损同步出现。故此患者皮肤改变为皮肤白血病的特异性皮损。

白血病的特异性皮损通常出现于白血病的最后阶段。极少数情况下，皮肤白血病出现在白血病的血象和骨髓象改变之前［2］。

作者单位：210009南京，东南大学附属中大医院皮肤性病科（崔晶、董正邦、陈梅、王飞），血液科（倪明）

表达CD56的髓系白血病被认为是一种具有高度侵袭性的恶性疾病，有预后差、易复发、易发生中枢浸润的特点。本病例为CD56阳性的急性单核细胞白血病（AML-M5），初期即出现大面积皮损，同时伴有麻木，提示存在周围神经浸润；化疗后期出现黑便等广泛浸润表现，可能与CD56表达相关。但其病理组织在镜下可见大量粒细胞及少量单核细胞浸润，在这些单核细胞中均有CD68及CD163的表达。

患者BCR-ABL融合基因，即t（9；22）（q34；q11）阴性，可排除慢性粒细胞白血病（CML）；PML-RaRa融合基因，即t（15；17）（q22；q21） 阴性，可排除急性早幼粒细胞白血病（APL）。FLT3/ITD和C-KIT突变提示预后不良，NPM1和CEBPA双突变提示预后良好［3］。此患者染色体核型分析未见异常，预后基因检测为阴性。

［1］Chang H,Shih LY,Kuo TT.Primary aleukemic myeloid leukemia cutis treated successfully with combination chemotherapy:report of a case and review of the literature［J］.Ann Hematol,2003,82（7）:435-439.

［2］Hansen RM,Barnett J,Hanson G,et al.Aleukemic leukemia cutis［J］.Arch Dermatol,1986,122（7）:812-814.

［3］ O′Donnell MR,Abboud CN,Altman JK,et al.Acute myeloid leukemia［J］.J Natl Compr Canc Netw,2012,10（8）:984-1021.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.08.017

王飞，Email：ffwangfei@163.com

2014-10-13）

（本文编辑：颜艳）