肝硬化结节与小肝癌的MRI诊断及进展

吴英宁

【关键词】 肝硬化结节；小肝癌；MRI诊断

中图分类号：R445.2；R572 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.026

肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）简称肝癌，是我国较为常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率逐年上升，发病率仅次于肺癌和胃癌[1]，死亡率仅次于肺癌，居第二位[2]，由于HCC起病较隐匿，早期症状不明显，大多数患者确诊时已到中晚期或发生远处转移，预后较差。因此，HCC的早期诊断对患者的预后非常重要，影像学检查是HCC的主要诊断方法，随着MR设备及其相关硬件、软件的不断升级，肝硬化结节、肝癌特别是小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）的早期诊断水平进一步提高，增加了患者获得早期治疗的概率。本文对肝硬化结节及小肝癌的MRI诊断现状及进展进行综述。

1 肝硬化结节与SHCC的病理学演变过程

1.1 肝硬化结节的命名及SHCC的定义

肝硬化结节的命名并不完全统一，1994年世界胃肠病变学术会议（World Congress of Gastrointestinology）有专家提出将慢性肝病中的结节分为再生结节（regenerative nodule，RN）、低级不典型增生结节（low grade dysplastic nodule，LGDN）、高级不典型增生结节（high grade dysplastic nodule，HGDN）及SHCC[3]。肝硬化结节包括RN、LGDN和HGDN，HGDN的细胞异形程度较明显，被认为是一种癌前病变，目前，多数专家及学者均采用此命名法。SHCC是以结节直径≤3 cm（单个结节直径≤3 cm，或结节数目不超过2个， 两个结节直径的总和≤3 cm）为标准，目前，我国主要以此作为标准。

1.2 肝硬化结节的癌变

随着病理学、分子生物学及影像医学研究的深入，发现肝硬化结节发展成为SHCC经历了以下一系列病理演变过程，称为多步骤癌变[4]，首先，在肝炎的基础上形成肝硬化再生结节（RN），然后发展成为不典型增生结节（DN），DN发生癌变形成早期肝癌（early hepatocellular carcinoma，eHCC），最终发展成为SHCC，其中DN发展成为SHCC的过程中，可能会出现结节中结节，即DN中出现HCC病灶，此时DN病变中已经含有癌灶，可以诊断为癌前病变。

1.3 肝硬化结节形成SHCC过程的血流动力学改变

一般而言，RN及DN主要为门静脉供血[5]，但DN，特别是HGDN，可有较多的肝动脉和非配对动脉（Unpaired Arteries）供血。非配对动脉为一种无纤维组织和胆管伴行的动脉，是一种新生动脉或异常动脉，小于3 cm的HCC异常动脉供血增加更明显。有学者[6]研究认为，在SHCC形成过程中，结节内肝动脉供血逐渐增多，门静脉供血逐渐减少，形成SHCC时肿瘤主要由肝动脉供血，而门静脉供血的比例明显减少，而且肿瘤的分化程度与SHCC的血供呈正相关，癌细胞分化较好者主要由门静脉供血，肝动脉供血较少，而癌细胞分化较差者主要由肝动脉供血，门静脉供血相对较少[7]。

2 RN、DN、SHCC的MRI诊断进展

2.1 RN、DN及SHCC的MRI诊断

小RN直径多在0.3 cm以下，大RN直径一般在0.3～1.0 cm之间，一般不超过1 cm，超过1 cm通常为DN[8]；RN、DN在MRI上主要表现为T1WI上呈等或略高信号，在T2WI上呈低或等信号影，部分结节周围可见分隔，呈稍高信号；典型SHCC在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号。从RN到DN，再到SHCC，T2WI上信号由低变高，SHCC的特征性表现是在T2WI上呈高信号，RN和DN的特征性表现是在T2WI上呈略低或等信号[9]。正如前述病理学演变，RN和DN在病理上主要区别在于DN含有异形肝细胞，其被认为是SHCC的癌前病变；肝硬化中的含铁血黄素主要沉积于肝脏Kupffer细胞，而RN、DN病理结构中含有Kupffer细胞，含铁血黄素可使T2WI信号减低，因此，RN、DN在T2WI上大多数呈低信号[10，11]；另外，部分RN、DN周围的纤维间隔在T2WI上呈高信号也使结节呈相对低信号；由于SHCC缺乏Kupffer细胞，故其在T2WI上呈高信号[12]。RN、DN在病理结构中具有完整脉管系统，包括肝动脉、门静脉及胆管结构，两者主要由门静脉供血，肝动脉供血很少[5]，而SHCC主要由肝动脉供血，门静脉供血很少；因此，RN、DN在增强扫描表现为与正常肝组织同时强化及消退，而SHCC在增强扫描动脉期明显强化，门脉期强化明显消退[13]。因此，RN、DN及SHCC不同的强化方式可作为它们鉴别的重要依据。有研究[14]认为，根据肝硬化结节大小、MRI信号改变可以区分大部分RN、DN及SHCC，增强扫描有助于区分部分鉴别较困难的DN及SHCC，出现以下征象时可高度提示DN发生恶变：（1）在T2WI上呈略低信号的DN在随访复查时呈略高或高信号；（2）病灶在T2WI上出现结节中结节，即在T2WI上显示低信号结节基础上出现高信号结节；（3）病灶的动脉供血增加，动脉期强化明显；（4）病灶不断增大。

2.2 MRI特异性对比剂应用

近年来，很多种肝脏对比剂不断被研发并应用于临床，用于肝脏的对比剂主要有两类，包括肝脏非特异性及特异性对比剂。二乙三胺五醋酸钆（Gadolinium diethylenetriamine pentaacetic aid，GdDTPA）是目前较常用的肝脏非特异性对比剂，其明显提高了肝脏病变诊断水平，但因其本身亦存在不少缺点，如其在肝内分布特异性较差、入血后很快进入细胞内间隙、迅速经肾脏排泄等等，图像对比不能得到改善，而且要求机器扫描速度较快，因此，有研究者将目光转向了肝脏特异性对比剂。网状内皮细胞特异性对比剂及肝胆特异性MR对比剂是目前较常用的肝脏特异性对比剂。endprint

2.2.1 网状内皮细胞特异性对比剂

超顺磁性氧化铁微粒（superparamagnetic iron oxide particles，SPIO）就是此类对比剂，其通过有效的改善肝脏影像学信息，进一步提高 MRI对肝脏局灶性病变检出的敏感性和特异性[15]。肝内的Kupffer细胞能吞噬SPIO，主要缩短T2值，表现为肝组织信号减低；研究发现，正常肝脏、RN及DN含有较多的Kupffer细胞，高分化SHCC也含有部分Kupffer细胞，随着SHCC分化程度的减低，癌组织中的Kupffer细胞不断减少。RN、DN及高分化SHCC应用SPIO后在T2WI上信号降低，低分化SHCC应用SPIO后，病灶不能吞噬SPIO，使其在T2WI上呈相对高信号，病灶显示更加清楚，并能显示更小的病变，提高小病变的检出率，以此来区分结节及SHCC的性质[16]。

2.2.2 肝胆特异性MR对比剂

钆塞酸二钠（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid，GdEOBDTPA）就是此类对比剂。相比多层螺旋 CT（MSCT）、肝脏非特异性对比剂、网状内皮细胞特异性对比剂等应用，利用GdEOBDTPA增强在鉴别肝硬化结节及SHCC相对更好[17]，经周围静脉注射GdEOBDTPA后，约50%的GdEOBDTPA被正常肝细胞摄取并由胆道排泄，剩余50%经肾小球滤过排泄[18]。在肝胆期及肝细胞特异期，RN、DN因其肝细胞仍具有正常肝功能可以摄取对比剂而呈高信号，而大部分SHCC因其正常肝细胞减少或肝功能减退，相对于正常肝实质呈低信号；刘曦娇等[17]认为目前通过 GdEOBDTPA增强MR成像还无法鉴别RN和DN；此外，如果是典型的SHCC，常规对比剂与GdEOBDTPA对比剂无明显区别。部分肝硬化较严重患者，由于较多肝硬化结节形成，整个肝脏在T1WI上呈高低混杂信号，信号不均匀，常规对比剂增强示动脉期肝内有时可见中度强化的结节灶，与SHCC较难鉴别；GdEOBDTPA能被正常肝细胞特异性摄取已被研究证实，能明显提高肝硬化背景下SHCC诊断符合率，在肝胆期及肝细胞特异期，90%以上的SHCC与周围正常肝实质相比呈相对低信号，而对于严重肝硬化患者动脉期肝内异常强化结节，由于肝硬化结节仍具有一定肝细胞功能，病灶与周围肝实质信号类似而呈相对等信号，以此来提高肝硬化结节与SHCC的鉴别诊断能力[19]。

2.3 MR功能成像

弥散加权成像（ diffusion weighted imaging，DWI） 、灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI） 等成像技术的广泛应用，可以从分子水平、细胞功能以及代谢特征等方面提供较丰富的诊断信息，提高了肝硬化结节、肝硬化背景下SHCC的诊断水平。

2.3.1 弥散加权成像

DWI能在分子水平反映活体组织结构与功能的成像技术，不仅可以显示肝脏病变的形态学特征，而且可以通过信号改变来判断病变的组织成分。由于肿瘤引起分子扩散运动受限要早于组织水含量的增多，因此，在早期可提高肿瘤性病变检出率，弥补了常规MRI增强扫描不能显示缺乏血供的肿瘤及在T2WI上不能显示的短T2病变的不足，其敏感性优于常规MRI扫描[20]，成为肝脏检查中不可或缺的功能成像技术。DWI可以选择不同 的b值（扩散敏感因子），定量测量表观扩散系数 （apparent diffusion coefficient，ADC）值对病变的良恶性进行鉴别[21]。b值过大或过小都会对ADC值产生影响，一般研究认为，肝脏检查b值在300～800 s/mm2范围内较合适，钟锐等人[22]研究认为，选用b值800 s/mm2时图像空间分辨率好，信噪比较高，伪影较少，且ADC值也较稳定。SHCC在DWI上表现为高信号，ADC值低于周围正常肝实质、RN及DN，ADC值越大其结节越偏于良性，分化较差的SHCC其ADC值低于分化较好的SHCC[23]。黄泽光等[24]研究结果亦认为，相比MRI平扫及增强，DWI能发现更多的结节病灶，明显提高了肝硬化结节及不典型癌变结节诊断的敏感性，故认为DWI可以作为常规MR检查技术很好的补充手段，以提高MRI诊断的准确性。

2.3.2 灌注加权成像

PWI可以描述血流通过组织血管网的情况，通过测量相关血流动力学参数，无创性地评价组织的血流灌注状态，可用于反映组织微血管分布情况及血流灌注的MR检查技术。对比剂首过法是肝脏灌注最常用的方法之一，经静脉团注对比剂后，对比剂首过期间主要存在于血管内，血管外相对较少，血管内外浓度梯度差别大，信号的改变受弥散因素影响较小，因此可以反映组织内血液的灌注情况[25]。评价PWI的主要参数有肝动脉及门静脉灌注量、对比剂平均通过时间及对比剂峰值时间（time to peak，TTP）等，可以计算出如肝血流灌注图、时间信号强度曲线（time intensity curve，TIC）、肝动脉灌注指数（hepatic perfusion index，HPI）、局部组织血容量以及局部肝组织血流量等参数值。Annet L等[26]早期研究发现，肝硬化结节门静脉血流量减少，平均通过时间增加，而SHCC肝动脉灌注指数明显升高，门静脉灌注量及灌注指数明显减少，血液灌注图上显示为高灌注。梁坚豪等[27]研究结果显示，DN的TIC曲线以缓升缓降型为主，HPI约为（0.26±0.04），反映DN主要为门静脉供血，SHCC的TIC曲线则以速升速降型为主，TTP提前，HPI约为（0.75±0.02），反映SHCC主要为肝动脉供血。PWI可以提供有用的肿瘤血供信息，有助于鉴别DN和SHCC。

3 问题与展望

目前，MRI对肝硬化结节、小肝癌的诊断取得不少进展，但也还存在局限性。SPIO对高分化的HCC与RN、DN的鉴别存在困难；GdEOBDTPA是较理想的MRI对比剂，但价格贵，普通患者不易接受，而且有10%左右的不典型SHCC诊断困难；DWI评估肝脏病变尚缺乏统一标准，不同的b值，同一结节不同部位测量出的ADC值差异可较大，而同样的b值，不同的成像技术，ADC值也存在一定的差异，且图像可能变形及信噪比较低；PWI检查时间较长，获取相关参数值较烦琐，较难广泛应用于临床。随着MR设备及其相关硬件、软件的进一步升级和造影剂研发不断深化，MRI在肝硬化结节及小肝癌诊断的研究有望取得更大进展。endprint

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（收稿日期：2015-08-01 修回日期：2015-10-10）

（编辑：潘明志）endprint