建立城乡居民大病保险问题的研究

平君颖

【摘要】城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度安排。是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。本文将通过对淮南市城乡居民医疗保障水平调研，了解淮南市在大病保险推行过程中的政府相关具体政策制定、政府企业的合作模式、信息化平台建设、城乡居民参保待遇等情况，探析大病保险发展中存在的主要问题，并提出相应的对策，从而更好地促进城乡居民大病保险的健康发展。

【关键词】大病保险 报销补偿 商业保险 城乡居民

为了有效提高重大疾病保障水平，健全多层次医疗保障体系，国家发改委等六部委于2013年11月份印发了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，在国家确定的基本框架之下，我国各地区结合当地实情，制定大病保险实施方案。其中安徽省淮南市也于2014年全面组织实施、整体推进全省城镇居民大病保险试点工作。

一、淮南市城乡居民大病保险制度实施现状

安徽省淮南市城镇居民医疗2008年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗，近几年新农合与城镇居民基本医疗保险逐步走向并轨。基本医保在满足人民群众基本医疗方面发挥了基础性作用，但总体保障能力有限。一些重特大疾病患者，动辄要支付几万元的药费、十几万甚至几十万元的手术费用，因高额医疗费用超出家庭的承受能力，看病贵、因病致贫、因病返贫现象时有发生。为进一步完善城乡居民医疗保障制度、健全多层次医疗保障体系、提高重特大疾病保障水平，2013年12月1日，在城镇职工和居民医疗保险均已建立大额医疗救助保险的基础上，淮南市启动了城镇职工和居民医保大病保险制度。

（一）大病保险的筹资及保障水平低

大病保险制度明确了用费用支付来确定，同时减少了参保居民对病种的鉴定与分类，使老百姓报销程序更方便。即只要医疗花费达到地方确定的大病保险标准，医保机构就会自动启动报销程序。

淮南市城镇居民大病保险筹资标准为每人每年11元，所需资金从市城镇居民基本医疗保险基金中划转，新农合大病保险资金以新农合原统筹区为单位筹集，按照每年度每参合人口15元的标准，从新农合基金累计结余中列支，不再额外向城镇居民、农民个人收取费用，不增加城乡居民的负担。保障对象为城镇居民医保人员和新农合的参保人员，大病保险支付范围原则上控制在基本医疗保险“三个目录”内。即符合规定的医疗费用在享受了基本医疗保险待遇等以后，一个参保年度内个人累计合规自付费用超过起付线的部分，大病保险给予补偿报销，基金按比例支付，上不封顶。大病保险起付标准依据上年度我市城镇居民实际可支配收入（2012年为2.1万元，2013年为2.2万元）作为起付线，2014年大病保险起付标准为2.1万元，2015年仍为2.1万元。新农合起付线为1.5万元。淮南市实行“一站式”结算服务，方便参保人员及时享受待遇，一个结算年度最多可以报销两次，参保人员可选一次或两次报销。一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。原则上医疗费用越高，支付比例越高，个人自付越少。

表1 淮南市城镇居民大病保险补偿比例（%）

表2 淮南市新农合大病保险费用补偿比例（%）

注：新农合大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，一律执行省外医疗机构补偿比例。

关于参合农民的大病保险补偿情况，值得一提的是，淮南市潘集区 2013年把特大病，慢性病住院补偿封顶线由25万元提高到30万元；在乡镇医院、县级医院、县外医院住院补偿标准分别提高到85%、80%、75%，对符合新农合补偿范围的中医诊疗项目补偿比例，在原补偿比例的基础上也增加10个百分点。

（二）城乡居民大病保险运行缓慢

2014年，淮南市医保中心已完成了全市622511名参保居民的大病保险投保工作，其中首批就已有8000余民参合农民获得大病保险补助。8月底，城镇居民已有352人享受到了新政策带来的实惠，共为老百姓节省210.7万元。年底城镇居民享受大病保险达541人，大病保险基金支付基本医保政策范围内费用495.34万元，政策外无支付。2015年4月，有13名城镇居民享受大病保险待遇，补偿金额35.78万元。

关于参合农民的大病保险补偿情况，值得一提的是，淮南市潘集区2013年全区参合人口为312613人，参合率为100.55%。全年新农合总补偿341462人，补偿总支出金额10671万元，基金总支出占累计基金的81%。2013年，该区在新农合补偿的基础上，又制定出台了大病保险统筹补偿方案，对参合病人出院新农合补偿后，大病保险再给予报销剩余的50%费用，参合农民又进一步得到了实惠。从2014年开始，淮南市毛集实验区也正式实施新农合大病保险，2014年度新农合大病保险已补偿92人次，补偿金额达到82.33万元。

二、淮南市城乡居民大病保险实施中存在的瓶颈制约问题

（一）大病保险统筹还未完全实现城乡一体化

目前，淮南市城乡居民大病保险以某地区作为统筹层次开展，由于实际情况城乡二元结构根深蒂固，很难一步到位地实现城乡医疗保障统一化。之前基本医疗保险分为城镇居民和新農合，目前还未完全实现城乡一体化。所以淮南市城镇居民大病保险和新农合大病保险是分开进行，甚至个别区县的起付线和报销比例也是根据当地实际情况制定。田家庵区、谢家集区等实行的是城镇居民大病保险，而潘集区和毛集试验区的新农合大病保险报销比例数据也不统一。导致同一城市城镇和农村大病保险筹资标准、保障水平存在较大差异，参保（合）人员不能享受均等的医保待遇。报销政策的不一，不利于统筹城乡居民基本医保一体化建设。

（二）商业保险机构的趋利行为亟待控制

根据《指导意见》，参与大病保险的商业保险机构要坚持“收支平衡，保本微利”原则，盈利是保险公司生存发展的基本，开展医保经办服务也需要盈利才能持续业务。商业保险公司是以盈利为目的，在承办大病保险报销业务时实行自主经营、自负盈亏。大病保险与纯粹商业保险不同，它是一个准公共产品，体现的是社会责任，不能从中获取高利润，所以保险公司以盈利为目的的商业性质与社会医疗保险的公共目标之间存在冲突。大病保险基金投保到保险公司后，通常商业保险公司将从中提取一定比例的服务费，同时与商保公司合作后，部分结余将纳入保险公司收入，不再用于下年度的医保基金使用，这样给基金带来潜在风险。

（三）医病合谋使商业保险机构面临市场中的潜在道德风险

医疗行为是一个动态的过程，又因为疾病的复杂性和多样性，特别是大病保险，它的赔付损失最大。医疗服务和保险服务的相对独立往往会导致信息不对称，和其他保险一样，大病保险也是投保人先自付后报销，这就给部分投保人可乘之机，投机取巧。在缺乏有效监管情况下，保险人为了从保险公司索取最大限额的报销理赔，利用保险机构对信息不知情的优势，在医院动用人情、拉关系、送礼、“走后门”等途径让医生开具虚假证明，或是和医院合作提高医疗消费费用，购买奢侈保健品，虚报事故损失。出现“小病大医、大病重医”“一人医保、全家吃药”。保险公司处于被动，无法详细地掌握治疗过程情况，难以规避医疗费用支出的风险。

（四）服务管理水平提供不到位

作为大病保险，它是政府社保部门与商业保险机构之间的合作，最关键的就是有效实现商业运作与社会服务系统对接。大病保险虽然建立在基本医疗保险的基础上，但不能完全照搬基本医疗保险的服务标准。大病保险的实质是“医疗再保险”，它的灵活性更大、商业性更明显、赔付额更多、审核程序更复杂、专业性更强，这就特别需要创新产品的服务流程。目前淮南市大病保险的服务流程虽然取得了较大改善，但在筹资标准和待遇补偿的科学性、获得补偿的便利性、医保商报合作的稳定性、承办机构的责任与全方位医疗服务监督责任之间的协调性方面，还有足够大的探索空间。据部分居民反映，报销程序太繁琐。一些保险公司不能满足社保局关于简化报销手续，确保群众方面的要求，缺乏从社保补充保费的征收，医疗服务及监管，补充保险医疗赔款发放的“一站式服务”。

三、完善淮南市城乡居民大病保险的对策建议

（一）减少医疗信息不对称、避免道德风险发生

大病医疗定点医院应该通过建立大病保險信息平台用于信息公开，加快医疗信息的处理、分析与共享，加强医疗服务行为监督管理。根据参保人和医务人员的相关信息，为控制和防范医疗道德风险提供决策依据，提高其医疗监管水平，确保大病保险基金的安全性。保险人经诊断确认需要医疗救治服务时，保险公司服务就应该及时跟进，主动参与保险人的检验补偿确认补偿住院之前的补偿和出院的医疗报销补偿的过程中。这样不仅能够提高保险人的满意度，又可以尽量避免“道德风险损害”的行为，减少医疗保险市场失信带来的巨大损失。加强宣传教育，增强投保人的诚信意识。通过对保险人的病史、年龄就诊机构相关因素进行分析，建立个人信用档案。针对信用较好的参保人员，加以适时奖励，而对信用欠佳的参保人加强监管，违规情节特别严重的，交给有关部门来追究法律责任。

（二）加强对商业保险机构的监督

政府加强对商业保险机构服务质量机构队伍建设方面的监督，建立大病医保的准入和退出机制，同时细化大病保险相关制度规定，完善大病保险统计制度和财务独立核算制度。确保保险公司提供安全高效的补偿报销服务，保障大病保险病患者得到适当的诊治，以及维护定点医疗机构的合法权益，确保大病保险基金的效率。

（三）增强服务能力，提高对群众服务的效率

实施大病保险制度的出发点就是集中有限的资金以最大限度地解决大额住院费用患者的特殊困难。商业保险机构参与其中就是要以优质高效的服务向广大城乡居民提供大病风险保障，让大病保险患者切实享受到政策红利，解决这部分群众的燃眉之急。保险机构只要通过不断增强自身的服务能力，才能确保经营大病保险报销让政府放心，群众满意。保险公司要遵循“收支平衡，保本微利”的原则，确保大病保险资金赔付到位。同时，合理控制费用率和盈利率，使承办费用经得起社会各方监督。加强网络服务建设，在基本医保经办机构及重点医疗机构等服务场所开设便民服务窗口，开通全市统一专门服务电话，向参保群众提供政策咨询，资料收取服务。同时为参保人员提供全方面医保服务，包括免费体检，健康咨询。

商保机构不断提高理赔效率，在不增加参保群众负担的前提下，主动承担理赔资料的收集工作，确保大病患者保险金赔付做到应赔尽赔，应赔快赔。