项针治疗中风后吞咽障碍疗效的国内文献Meta分析

胡天俊，王秀莲，虞洁，陈桂容，何扬子

（1.暨南大学，广州 510630；2.暨南大学附属第一医院，广州 510630）

·综 述·

项针治疗中风后吞咽障碍疗效的国内文献Meta分析

胡天俊1，王秀莲1，虞洁1，陈桂容1，何扬子2

（1.暨南大学，广州 510630；2.暨南大学附属第一医院，广州 510630）

目的 利用Meta分析评价项针治疗中风后吞咽障碍的临床疗效。方法 计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据医药信息系统（WF）、维普信息资源系统（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）并辅以手工检索暨南大学图书馆过刊资料库，收集2004年6月至2014年6月间关于项针治疗中风后吞咽障碍的国内临床随机对照研究。制定文献纳入及排除标准，提取资料并利用Jadad评分量表对纳入的研究进行质量评价。采用Review manager5.2软件进行Meta分析。结果 共纳入文献17篇，累计患者1158例。Meta分析结果显示，项针治疗组与对照组相比，总有效率［OR=3.99，95%CI（2.83，5.63），P＜0.00001］、治愈率［OR=2.67，95%CI（2.03，3.53），P＜0.00001］，差异均有统计学意义。结论 项针治疗中风后吞咽障碍具有良好的临床疗效。但由于受制于纳入文献质量偏低等因素影响，仍需多中心、大样本、高质量的研究加以验证。

针刺；项针；中风后遗症；吞咽障碍；Meta分析

中风是一种临床常见病，在我国有较高的发病率。近来，中风被列为危害人民健康的重大疾病之一，其中约 1/4～1/3中风患者存在不同程度的吞咽障碍［1-2］。吞咽障碍不仅增加了肺部感染的发生率，更为重要的是严重影响患者的营养状况，从而影响患者的生存质量。因此中风后吞咽障碍的康复至关重要，已成为当今国内外医学界的重要研究课题之一，但西医治疗方法难以取得满意疗效。项针作为一种特色的针灸疗法在治疗中风后吞咽障碍方面具有一定优势，因颈项部是诸经与头脑联系的枢纽，既能近治咽喉、舌部的病症，又能远治以使五脏六腑之精气上荣于脑，达疏通脑部经络、行气活血的作用。此外，从现代医学角度来看，颈项部常用穴，如治呛、廉泉、哑门等，均在舌咽、迷走神经及感觉纤维支配范围内，通过针刺作用发起神经冲动到中枢神经，使中枢神经发挥复杂的整合作用，从而使受损的神经反射弧重新建立起来，达到治疗目的。但项针疗法也存在诸如无统一、规范的治疗方案以及评价体系；缺乏多学科、多角度的系统研究等不足，需进一步循证医学的研究。本文采用Meta分析方法，对项针治疗中风后吞咽障碍的临床疗效进行评价。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

①公开发表的有关项针治疗中风后吞咽障碍的国内临床随机对照研究；②研究对象为确诊为中风后吞咽困难患者；③试验组采用项针治疗或项针配合其他疗法，对照组采用除项针外的其他疗法（当试验组采用项针配合其他辅助疗法时，对照组治疗措施应与试验组辅助疗法相同），对项针的行针手法、取穴不加以区别；④两组基线资料经统计学比较，组间均衡性好。

1.2 文献排除标准

①未设对照组或设有多个对照组；②对照组治疗中也包含项针疗法的文献；③综述类、个案报道、重复报道、与研究目的无关的文献；④动物实验。

1.3 检索策略

以“项针”加“中风”或“脑卒中”或“脑血管意外”再加“吞咽困难”或“吞咽障碍”或“真/假性延髓麻痹”或“真/假性球麻痹”检索中国知网（CNKI，1979—2010.12）、万方数据医药信息系统（WF，1982 —2010.12）、维普信息资源系统（VIP，1989—2010.12）和中国生物医学文献数据库（CBM，1978—2010.12）4个中文数据库（其中 CNKI使用跨库搜索，包括中国期刊全文数据库、中国博士学位论文全文数据库、中国优秀硕士学位论文全文数据库及中国重要会议论文全文数据库）从2004年1月1日至2014年6月1日10年期间的所有有关项针治疗中风后吞咽障碍的临床文献。此外，还辅以手工检索暨南大学图书馆过刊资料库。

1.4 诊断指标和疗效指标

诊断指标参照国家中医药管理局 1996年颁布的“中风病诊断与疗效评定标准”［3］及1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“各类脑血管疾病诊断要点”［4］，或是明确描述临床症状并经CT或MRI确诊的中风伴有吞咽障碍的患者。疗效指标为总有效率和痊愈率。

1.5 文献筛选及数据提取

由2名研究者独立进行，经过阅读文题和摘要，对可能符合标准的文献阅读全文，确定其是否真正符合纳入标准，如遇分歧，通过讨论或由第3者裁定。对中风患者的年龄、性别、发病时间、病程长短没有限制。从符合纳入标准的文献中，由 2名研究人员独立提取下述内容：作者、研究时间、随机分配方法、盲法、基线均衡性、诊断指标、研究例数、干预措施、失访/退出情况及疗效指标等。

1.6 质量评价

采用Jadad量表［5］评分方法由2名研究人员独立对纳入文献进行质量评分，若意见不一致，讨论协商解决。3～5分为高质量研究，低于3分则为低质量研究。

1.7 统计学方法

利用Review manager5.2软件进行Meta分析。采用卡方检验对纳入文献进行异质性检验，检验水准α=0.1，并根据I2值观察异质性程度。若P＞0.1，I2＜50%，认为各项研究具有同质性，选择固定效应模型分析；反之，则选择随机效应模型分析。采用优势比（odd ratio，OR）作为疗效统计分析量，区间设计采用 95%CI，检验水准α=0.05。发表性偏倚采用漏斗图显示。同时，敏感性分析采用固定效应模型与随机效应模型分别估计合并效应量，看比较结果是否一致。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照检索策略，最初检索出文献438篇。通过阅读文题、摘要后筛重，再进一步阅读全文，根据纳入和排除标准，最终纳入文献17篇，均为中文文献，其中硕士论文3篇，期刊论文14篇。

2.2 纳入研究的特征

17项研究均为单中心随机对照研究；所描述的研究对象均来自各自医院的住院或门诊病人，共纳入病例数，试验组581例，对照组577例；疗程最短14 d，最长40 d，平均（25.7±6.3）d；疗效评定标准，17项研究中除 8项研究采用洼田氏饮水试验［6］作为评价标准以外，其余研究疗效评价标准不尽相同，这在一定程度上说明研究者对于疗效评价标准选择的不规范性。

2.3 纳入研究的质量评价

从表1中不难看出，在纳入的17项研究中，仅有2项研究Jadad评分为3分，属高质量研究，其余15项研究均属于低质量研究。

各项研究中，虽均有提及随机分组，但只有9项研究提及到具体的随机分组方法；其中 2项研究提及盲法；仅 3项研究对失访/退出的情况进行描述；所有研究均未分配隐藏；各项研究试验组和对照组间基线相似性良好。

2.4 项针治疗中风后吞咽障碍疗效的Meta分析

2.4.1 总有效率

在纳入的17项研究中，关于项针治疗中风后吞咽障碍总有效率的Meta分析结果详见图1，异质性检验结果显示纳入的研究具有同质性（I2=0%，P=0.69），采用固定效应模型分析，合并OR值为3.99＞1，95%CI为（2.83，5.63），两组差异具有统计学意义（P＜0.00001），则提示试验组治疗中风后吞咽障碍的总有效率高于对照组。

2.4.2 治愈率

关于项针治疗中风后吞咽障碍治愈率的 Meta分析结果详见图2，异质性检验结果显示I2=0%，P=0.69，认为纳入的研究具有同质性，采用固定效应模型分析，合并OR值为2.67＞1，95%CI为（2.03，3.53），两组差异具有统计学意义（P＜0.00001），则提示试验组治疗中风后吞咽障碍的治愈率高于对照组。

表1 纳入研究的基本情况

图1 项针治疗中风后吞咽障碍试验组与对照组之间总有效率比较的Meta分析森林图

图2 项针治疗中风后吞咽障碍试验组与对照组之间治愈率比较的Meta分析森林图

2.5 发表性偏移

漏斗图是一种定性测量发表偏移的常用方法，如果没有偏移的存在时，散点形成一个对称的倒置漏斗形。从图3、图4可以看出，纳入的17篇文献无论是总有效率还是治愈率，其散点均以合并 OR值（图中直线）为中心，虽不完全成倒漏斗状，提示存在一定的偏移，但散点分布较好，基本上呈倒漏斗状，则提示发表偏倚较小。

图3 项针治疗中风后吞咽障碍试验组与对照组之间总有效率比较的Meta分析漏斗图

图4 项针治疗中风后吞咽障碍试验组与对照组之间治愈率比较的Meta分析漏斗图

2.6 敏感性分析

对于无明显异质性的资料，选择两种模型计算，其结果的一致性可在一定程度上反映合并结果的可靠性［24］。采用随机效应模型估计项针治疗中风后吞咽障碍总有效率、治愈率合并OR值，与固定效应模型所得出结果进行比较，行敏感性分析。由表2可见两种模型所得结果十分接近，说明本研究的合并结果基本可靠。

表2 项针治疗中风后吞咽障碍不同疗效指标有效性比较结果的敏感性分析

3 讨论

中风后所导致的吞咽困难属中医学“舌强言謇”“喑痱”“喉痹”等范畴，因中风后引起机体阴阳乖戾，真阴不足，髓海空虚，痰瘀互结，气机闭塞不通而致清窍失宣、咽喉开闭失司发为本病。现代医学认为主要是脑卒中后吞咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性球麻痹和（或）双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹导致吞咽障碍，轻者进食、饮水呛咳；重者可造成患者心理障碍、吸入性肺炎、营养不良、窒息等并发症，致使患者的生存质量下降，甚至危及生命。然而，吞咽困难只是作为一个症候群，目前国内外并没有特效药物可治疗。西医治疗也尚无特殊方法，主要只是病因治疗及对症治疗，包括鼻饲、静脉补液等，必要时行气管切开；此外，康复措施包括言语和吞咽的康复训练、康复护理等，然而疗效却差强人意。针灸是我国传统医学的瑰宝，在长期的实践中积累了丰富的经验。现代研究表明，针灸治疗脑卒中后吞咽障碍疗效显著，并且安全、经济，在临床应用中得到广泛推广。项针疗法作为针灸的一种疗法，是根据腧穴的“近部取穴”原则，使“气至病所”。其所选的腧穴均在舌咽、迷走神经感觉纤维支配区内，针刺这些穴位不仅可以直接产生兴奋作用于效应器，改善颈项部的血液循环，使与吞咽相关的神经功能得到恢复，还可以反射性刺激上运动神经功能的恢复［25］。本研究采用Meta分析方法，对项针疗法与其他疗法进行了比较，经数据分析结果得出项针治疗组的总有效率和治愈率均高于对照组，显示出项针治疗中风后吞咽障碍具有较好的临床疗效。在目前尚缺乏有效治疗药物及方法的情况下，采用项针治疗不失为一种有效、可行的方法。

众所周知，高质量的随机对照试验是保证Meta分析结论准确、客观的前提。本文所纳入的17项研究中，都存在着随机方法描述欠清楚、未使用分配隐藏及盲法，而且几乎没有阴性结果的报道，导致发表性偏倚存在的可能。倒漏斗图图形不对称可能与试验样本含量偏小有关系，今后的研究应开展多中心、大样本研究，从而降低选择性偏移风险。此外，全部研究中仅有 1项研究［7］进行了远期的随访及复发率的统计，其余的研究只局限于近期疗效的观察，缺乏对项针治疗中风后吞咽障碍的长期疗效及安全性评价。另外，17项研究所选择吞咽障碍的疗效评价标准也不统一，导致疗效评估差异性较大，这对合并结果有一定干扰影响。所以，在今后的研究中，应进行严格的临床试验设计，严格按照 Cochrane协作网提供的偏倚风险评价标准来监督、指导研究方案的实施与开展；重视金标准的应用，规范诊断及疗效评价标准；开展多中心、大样本、高质量的临床随机对照试验，并使其标准化；对项针治疗的远期疗效及安全性进行观察、统计，以获得可靠的证据进一步证明项针治疗中风后吞咽障碍的优越性。

［1］ Horner J, Massey EW. Silent aspiration follow ing stroke[J]. Neurology, 1988，38（2）：317-319.

［2］ Groher ME, Bukatman R. The prevalence of swallowing disorders in two teaching hospitals[J]. Dysphagia, 1986，1（1）：3-6.

［3］ 国家中医药管理局.中风病诊断与疗效评定标准［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

［4］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［5］ Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary?[J]. Control Clin Trials, 1996，17（1）：1-12.

［6］ 大西幸子，孙启良.摄食、吞咽障碍康复实用技术［M］.北京：中国医药科技出版社，2000：43.

［7］ 高亭.电项针治疗脑梗死后真性延髓麻痹的临床研究［D］.黑龙江中医药大学，2012.

［8］ 董军立，席刚明，周少华，等.风池配合廉泉穴针灸治疗脑卒中后假性延髓性麻痹32例［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：38-39.

［9］ 陆军伟，孙建华.颈项针为主治疗假性球麻痹疗效观察［J］.上海针灸杂志，2009，28（5）：262-265.

［10］ 李敏，孙建华，陆军伟，等.项五针治疗中风后延髓麻痹吞咽困难疗效观察［J］.中国针灸，2009，29（11）：873-875.

［11］ 楚佳梅，高维滨.项针对假性延髓麻痹病人TCD的影响［J］.针灸临床杂志，2005，21（8）：4-6.

［12］ 于秀，罗立欣，徐锦平，等.项针配合康复训练治疗脑卒中并发吞咽障碍疗效观察［J］.辽宁中医药大学学报，2007，9（4）：131-132.

［13］ 周湘明，栗先增，顾伯林.项针配合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究［J］.中国针灸，2013，33（7）：587-590.

［14］ 刘勇.项针治疗假性延髓麻痹 40例［J］.中国民间疗法，2006，14 （2）：20-22.

［15］ 孙辉.项针治疗脑卒中后假性延髓麻痹 40例［J］.针灸临床杂志，2012，28（5）：13-15.

［16］ 郑春泽.项针治疗脑卒中假性延髓麻痹的临床研究［D］.黑龙江中医药大学，2007.

［17］ 罗卫平，黄红缨，谭吉林，等.针刺配合吞咽训练治疗脑卒中并发吞咽障碍30例疗效观察［J］.针灸临床杂志，2004，20（8）：12-13.

［18］ 刘波，赵敬东.颈项舌下 9针治疗脑卒中后假性延髓麻痹的研究［J］.四川中医，2014，32（1）：143-145.

［19］ 苏锦华.廉泉、夹廉泉为主穴治疗中风后吞咽障碍 64例疗效观察［D］.辽宁中医药大学，2012.

［20］ 程子辉，翟秀芳，纪凤双，等.针刺结合康复训练治疗脑血管疾病吞咽障碍59例［J］.河南中医，2014，34（3）：426-427.

［21］ 陈鸣.针刺治疗对脑卒中吞咽障碍康复的效果［J］.中国热带医学，2008，8（12）：2177，2194.

［22］ 王震，肖伟，孔红兵，等.针刺治疗脑卒中后吞咽障碍临床观察［J］.中医药临床杂志，2011，23（12）：1067-1068.

［23］ 李晓宁，朱世婷.针刺治疗脑梗死后真性延髓麻痹的临床观察［J］.中医临床研究，2011，3（23）：81-82.

［24］ 么鸿雁，施侣元.中国人群肺癌发病危险因素的 Meta分析［J］.中华流行病学杂志，2003，24（1）：45-49.

［25］ 解珍珍.针刺治疗假性球麻痹吞咽困难24例临床观察［J］.四川中医，2010，28（10）：117-118.

A Meta-analysis of the Therapeutic Effect of Nape Acupuncture on Post-stroke dysphagia in Domestic Literature

HU Tian-jun1, WANG Xiu-lian1, Yü Jie1, CHEN Gui-rong1, HE Yang-zi1.
1.Jinan University, Guangzhou 510630,China; 2. Jinan University First Hospital, Guangzhou 510630,China

Objective To investigate the clinical effect of nape acupuncture on post-stroke dysphagia by a meta-analysis. Method Domestic literature on clinical random ized controlled trials of nape acupuncture treatment of post-stroke dysphagia published from Jun. 2004 to Jun. 2014 were obtained by a computer search of China National Know ledge Internet (CNKI), Wanfang Data medical information system (WF), VIP information resource system (VIP) and Chinese Biomedical Literature Database (CBM) combined w ith a manual search of Jinan University library journal database. Literature inclusion and exclusion criteria were established to extract data and the qualities of the included studies were assessed using a Jadad rating scale. A meta-analysis was made using the software Review Manager 5.2. Result A total of 17 articles were included with 1158 patients. The results of meta-analysis showed that there were statistically significant differences in the total efficacy rate [OR=3.99, 95% CI (2.83, 5.63), P＜0.00001] and the cure rate [OR=2.67, 95% CI (2.03, 3.53), P＜0.00001] between the nape acupuncture and control groups. Conclusion Nape acupuncture has clinically a good therapeutic effect on post-stroke dysphagia. Multi-center, large-sample and high-quality studies are still needed for validation because the qualities of the included articles are lower, which is one of the factors influencing the assessment.

Acupuncture; Nape acupuncture; Stroke sequelae; Dysphagia; Meta-analysis

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.12.1250

1005-0957（2015）12-1250-05

2015-04-20

胡天俊（1986 - ），男，2013级硕士生，Emai l：tianthoo@gmail. com

何扬子（1956 - ），男，主任医师，Emai l：thzy@jnu.edu.cn