糖尿病足病足底减压治疗

李秋

山东大学附属省立医院内分泌科

糖尿病足病足底减压治疗

Decompression Intervention of Diabetic Foot

李秋

山东大学附属省立医院内分泌科

李 秋 医学博士，山东大学附属省立医院内分泌科副主任医师，硕士研究生导师，山东省立医院糖尿病足防治中心常务副主任；美国宾夕法尼亚州立大学访问学者；中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组委员，国际血管联盟中国分会糖尿病足委员会委员，山东预防医学会糖尿病分会副青年主任委员；美国DIABETIC FOOT AND ANKLE杂志审稿人；主要研究领域：1.胰腺脂肪变性及胰岛beta细胞凋亡与再生；2.糖尿病及糖尿病足防治与流行病学。

糖尿病患者足底压力的变化特点与糖尿病足的形成

1.足底压力及其测量技术

人行走时足底承受的受力包括有垂直地面的压力和平行于地面的左右及前后方向的剪切力［1-5］。在运动过程中异常压力与剪切力长期反复作用足底皮肤及皮下组织，容易造成足底皮肤损伤，出现溃疡甚至感染。

鉴于此，准确的测量和评估足底压力，成为发现异常足底压力的必要手段。足底压力的测量是分析人在站立、行走时的足压力变化。主要包括足印法、直接形象化技术、测力板技术等静态足底压力测定技术，和新型压力传感器与计算机辅助的动态足底压力测定法，比如测力板测量技术：板上有传感设备，人站立或者行走时传感器感知压力，并且将足底压力变成电流强度，通过计算机辅助可以定量地分析足底压力。

2.糖尿病患者足底垂直压力特征

研究表明，以神经病变为主的糖尿病足的主要体征之一就是足底压力异常。与正常人相比，并发周围神经病变的糖尿病患者的足底垂直压力峰值明显升高，以第二跖骨头处最为显著［6］，同时第三跖骨头、第五跖骨头峰值压力也增高，但足弓部位压力峰值显著降低［7］。因此，周围神经病变的糖尿病患者，足底压力应该主要集中在前脚掌处［8］。

Arm-strong研究［9］表明：有足部溃疡的糖尿病患者比没有足部溃疡的糖尿病患者的足底平均峰值压强更高。足底溃疡主要发生在第一、二、三跖骨头和大脚趾处。这与前述研究结果一致。

3.糖尿病患者足底剪应力特征

垂直足底压力只反映了一种足部受力情况，实际生活中足部剪切力同样是足部损伤的重要因素［10］。与健康人相比，糖尿病患者穿鞋时足底受到的剪切应力和足底压力一样，也集中在第一跖骨头处，但发生部位位于内侧［11］。研究指出，溃疡的发生不仅与足底承受的垂直峰值压力相关，且与组织内部的最大剪应力和最大剪应力发生的深浅度相关：前足部位的皮肤因为最大剪切力大和剪切力发生位置浅，使其比后足部位的皮肤容易破损而发生溃疡。［12，13］

上述对糖尿病足底静态及动态压力的研究及足底剪切力和发生位置的生物力学方面的研究为治疗或预防糖尿病足足底溃疡的减压治疗提供了理论依据。

表1　普通可拆卸石膏支具与AIRCAS的区别

糖尿病高危足预防性支具的应用

1.矫形装置的应用

预防糖尿病足溃疡的主要方法是减少异常压力与应力［15，16］。多种矫形器，如跖骨支撑、足弓支撑物等，可以减轻特定区域足底压［17］，可使内外侧跖骨头区域压力明显减小，而对大脚趾的压力影响很小。

2.处方鞋及鞋垫的应用

处方鞋也能够改善糖尿病患者足底压力分布。处方鞋具有额外的深度与宽度，可同时增加前足、足弓、足后跟三个区域与地面的接触面积从而降低峰值压强［19］。与矫形装置联用可以减少足异常的压、应力及足底软组织损伤［20］。有研究表明具有内侧纵弓支撑的处方鞋垫使足底压力重新分配，减少了糖尿病患者容易发生溃疡的第一跖骨头处的压力［21，22］。在足病专用鞋垫材料和厚度的研究上，通过比较减压效果和病人主观舒适度，发现高密度材料如标准尼龙和缓释尼龙材料结合的材料，鞋垫厚度为6mm是适应性最好的。［23］

糖尿病足的治疗性减压

足底压力的减轻可以改善局部血液循环，减轻疼痛，促进溃疡愈合，减少截肢。许多传统的减压方法被长期采用，如卧床。卧床患者还可以佩戴减少足压的护具，但患者的日常活动不便，且造成肌肉萎缩，生活质量不高。近年来，许多局部减压装置，如全接触性石膏支具（TCC）、可拆卸的支具（RCW）、速成全接触石膏支具（iTCC）、糖尿病足病治疗鞋等，既可以加速溃疡愈合，同时也能不同程度地改善患者的生活质量。

1.全接触性石膏支具（TCC）

TCC是用来分散足底压力最有效的办法。两项研究报告显示，TCC可以增加脚的足底表面积15%～24%。这种增加足底表面积能导致整体压力大幅减低，减少足底压力84%～92%。减少足底压力被认为是促进愈合的主要原因。大量研究报告平均愈合时间为36～43天。Nabuurs-Franssen等［24］在一项前瞻性随访研究中发现，无感染无外周动脉疾病的神经性溃疡患者使用TCC后，溃疡愈合率为90%，溃疡愈合时间显著缩短，平均为18天。TCC主要不足是：1）质量重，导致患者不利于维持身体平衡，生活不便；2）不利于局部创面的观察；3）增加患者二次伤害的风险；4）可能会导致关节僵硬和肌肉萎缩；5）费用相对较高。TCC的主要适应症为无缺血病变、无感染、无窦道的糖尿病足和急性或亚急性神经性骨关节病且不伴随溃疡的脚和脚踝。禁忌症为3-5级糖尿病足、过于脆弱的皮肤（如长期使用类固醇）的腿或脚的背部和/或过度水肿的脚或小腿。出现以下症状时，应拆除支具：1）腿或脚过度肿胀，导致支具变得太紧；2）支具过于松弛；3）支具表面有浸透的汗液；4）有难闻的气味出现；5）体温突然上升；6）患者自述不适或疼痛。［25］

2.可拆卸石膏支具

可拆卸石膏支具

可拆卸石膏支具的制作是在全接触石膏支具制作后将其切开，用尼龙拉扣连接，使患者在休息时可以将其拆除，方便医务人员观察和处理伤口。其缺点是患者可以随意拆卸，不能保证患者经常穿着。Armstrong等［26］对20名患者观察发现，可拆卸石膏支具使用时间只占日常活动时间的28%。临床研究结果表明，全接触石膏支具和可拆卸石膏支具具有同样的减压效果。

可充气的足溃疡鞋子和靴子（AIRCAS）

AIRCAS靴子内部有多个充气气囊。当患者足部包扎后，医生可根据溃疡位置，足底压力情况对气囊充气，起到减压和防止硬质的材料压迫的目的。

3.速成全接触石膏支具（iTCC）

iTCC是在可拆卸石膏支具上绕一圈玻璃纤维石膏改造而成。这样就使患者不能自行拆卸支具，提高患者的依从性。Katz等［27］通过随机、对照研究显示，速成全接触石膏支具促进糖尿病足神经性溃疡愈合的效果等同于全接触石膏支具，并且具有安装方便、拆卸方便、费用便宜等优点。

4.治疗鞋

Maciejewski等［28］的回顾性研究发现治疗鞋对糖尿病足有保护作用。据Amstrong研究报道，治疗鞋的减压能力低于全接触石膏支具，不能很快的促进溃疡愈合。因此，治疗鞋的主要作用是预防复发足底溃疡和预防足底溃疡，但不应该作为主要的减压方法用于治疗神经性足底溃疡。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2015.10.011