全产程硬膜外阻滞麻醉分娩镇痛的临床疗效观察

应震阳

全产程硬膜外阻滞麻醉分娩镇痛的临床疗效观察

应震阳

目的 观察不同产程硬脊膜外腔阻滞分娩镇痛的效果。方法 足月妊娠的初产妇90例，随机分为三组（n=30）：全产程镇痛组（A组）、第一产程镇痛组（B组）和对照组（C组）。分别记录硬脊膜外腔阻滞分娩镇痛前、镇痛后20min、宫口开6～7cm时、宫口开全时、第二产程末、会阴缝合时的疼痛视觉模拟评分（VAS评分）。观察缩宫素使用情况、分娩方式、产后出血量及新生儿Apgar评分。结果 三组产妇在镇痛前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；镇痛后20min、宫口开6～7cm及宫口开全时A、B组的VAS评分均低于C组（P＜0.05）；第二产程中A组VAS评分低于B、C组（P＜0.05）；第三产程会阴缝合时A组VAS评分低于B、C组（P＜0.05）。A、B组缩宫素使用率高于C组（P＜0.05）。三组剖宫产率、产后出血量及新生儿Apgar评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 芬太尼联合罗哌卡因硬脊膜外腔阻滞应用于全产程镇痛效果较好，不增加剖宫产率，对产后出血及新生儿Apgar评分等均无影响。

硬膜外分娩镇痛 罗哌卡因 产程

阿片类药物联合低浓度局麻药用于硬膜外阻滞麻醉分娩镇痛效果确切，对产妇及新生儿影响小，是目前最为常用的分娩镇痛方法［1，2］。对影响第二产程进程的顾虑［3］，现有的镇痛方案均选择在第一产程末停止硬膜外给药［4］，导致随后的产程及会阴缝合过程中疼痛加剧，产妇满意度下降。本文比较全产程与第一产程硬膜外分娩镇痛的效果及对产程、分娩方式、产后出血量等情况的影响，探讨全产程硬膜外镇痛的可行性。

1　临床资料

1.1一般资料 2014年12月至2015年1月本院进入产房试产的足月妊娠、单胎头位，要求分娩镇痛的初产妇60例，美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，无明显不利于阴道分娩的因素。随机分为两组各30例。全产程镇痛组（A组）：第一、二、三产程全程自控硬膜外镇痛。第一产程镇痛组（B组）：宫口开全时停硬膜外镇痛。另选择拒绝分娩镇痛的产妇30例为对照组（C组）：不采用任何药物镇痛，入组条件同接受镇痛的产妇。三组产妇年龄、体重指数及孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目经伦理委员会批准，所有产妇均签署知情同意书。

1.2方法 产妇入产房后（宫口扩张约2cm）常规监测NIBP、SpO2、ECG及胎心监护，建立静脉通道，选取L2～3棘突间隙为穿刺点，硬膜外穿刺成功后给予试验剂量1.5%利多卡因3ml，向头侧置管3～4cm。5min后确认无药物注入蛛网膜下腔和局麻药中毒征象，再给予负荷量10～12ml含2μg/ml芬太尼的0.08%罗哌卡因。通过测量皮肤温度觉判定阻滞平面，负荷量给予10min后如阻滞平面达T10，硬膜外导管连接自控镇痛泵；不能达到T10再次追加麻醉药物8ml，随后硬膜外导管连接自控镇痛泵，持续剂量为5ml，自控追加剂量为6ml，锁时20min。

1.3观察指标 观察记录硬脊膜外镇痛前（T0）及镇痛后20min（T1）、宫口开6～7cm（T2）及宫口开全时（T3）、第二产程（T4）与会阴缝合时（T5）各时点的视觉模拟评分（VAS评分），其中第二产程根据产妇综合情况评定镇痛效果（VAS评分）。改良Bromage评分评定运动阻滞情况，以及缩宫素使用情况，分娩方式，产后出血及新生儿Apgar评分（8～10分为正常）。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对t检验；组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用PLSD检验。计数资料以率表示，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组产妇镇痛后VAS的比较 见表1。

表1　三组产妇镇痛后VAS的比较（x±s）

2.2三组产妇分娩方式及缩宫素使用率比较 见表2。

表2　三组产妇分娩方式及缩宫素使用率比较［n（%），（x±s）］

2.3三组产妇产后出血及新生儿1min Apgar评分比较 见表3。

表3　三组产妇产后出血及新生儿1min Apgar评分比较

3　讨论

理想的分娩镇痛应该是镇痛显效迅速、能按需延长时效、对运动无影响、分娩无痛苦、保障母婴安全、对宫缩无干扰且不影响产程和产力、产妇清醒并可参与分娩过程及必要时可满足手术需要［5］。目前，低浓度局麻药复合阿片类镇痛药硬膜外阻滞已成为分娩镇痛的主要方法［6］，局麻药和阿片有协同作用，使低浓度局麻药即可满足镇痛要求，透过胎盘量较少，降低过度运动阻滞的风险，对新生儿亦无明显影响。本资料采用0.08%罗哌卡因作为全产程分娩镇痛的硬膜外阻滞药物，发现在第一产程后继续使用该浓度的局麻药行硬膜外自控镇痛，镇痛效果优于仅在第一产程行硬膜外给药的镇痛方案，使产妇满意度提高。作者认为全产程分娩镇痛对分娩方式无明显影响，对产后出血量以及新生儿Apger评分亦无明显影响，却延长第二产程时间。但是新的产程标准将接受分娩镇痛的初产妇第二产程正常时限延长至4h［7］。

与前期研究相同［8］，本资料显示即使在第二产程停止硬膜外镇痛也不能减少缩宫素的使用率，却减弱了镇痛作用。有研究表明硬膜外分娩镇痛可使宫缩的持续时间缩短、间期延长、宫缩时宫腔内压力降低［9］。椎管内阻滞可能阻断肌梭的传入冲动而抑制腹肌和盆底肌的牵张反射，使腹肌和盆底肌肌力减弱，从而使总产力有所减弱。但可用缩宫素来纠正。缩宫素间接通过刺激胎膜PGE2和PGE2a的释放或直接通过缩宫素受体或电压调控的钙通道介导的途径诱发宫缩。因此，硬膜外分娩镇痛后缩宫素的使用率上升。

1曲元，吴新民，赵国立，等.规模化分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志，2003，23（4）：268～271.

2.徐铭军，吴新民.分娩镇痛的现状和临床应用中国实用妇科与产科杂志，2006，7（22）：548～550.

3Anim-Somuah M，Smyth RM，Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev，2011.

4姚尚龙 吴新民 赵晶，等.产科临床麻醉指南，2008.

5邓小明，姚尚龙，于布为，等.现代麻醉学.第四版.北京：人民卫生出版社， 2014. 2344～2352.

6李运繁，梁敏，莫承喜.罗哌卡因芬太尼在产妇自控硬膜外镇痛中的可行性分析.中外医学研究，2014，12（13）：24～25.

7中华医学会妇产科学分会产科学组.新产程标准及处理的专家共识.中华妇产科杂志，2014，49（7）：486.

8尹春艳，周敬珍，吕小燕，等.持续硬膜外阻滞分娩镇痛的子宫收缩和产程特点.南方医科大学学报，2006，26（11）：1563～1567.

9李秋红，徐铭军.椎管内分娩镇痛对子宫收缩持续时间和间隔时间的影响.首都医科大学学报，2013，34（5）655～659.

310000 杭州市妇产科医院麻醉科