损伤控制在骨盆骨折急救中的应用效果分析

陈明敏

损伤控制在骨盆骨折急救中的应用效果分析

陈明敏

目的 探讨损伤控制理论在多发伤及不稳定型骨盆骨折急救中的应用效果。方法 回顾性分析不稳定或多发伤骨盆骨折86例患者的临床资料。按照在急救中应用损伤控制理论的时间为界限，将所有患者分为观察组和对照组，各43例。分析两组患者的术后骨折恢复情况、病死率、并发症发生率及远期Cole疗效评分等。结果 观察组患者的骨折复位优良率81.0%，术后病死率及并发症发生率分别为2.3%和13.9%，远期Cole疗效评分（34.5±9.1）分；对照组患者的骨折复位优良率61.5%，术后病死率及并发症发生率分别为9.3%和25.6%，远期Cole疗效评分（29.4±8.3）分；两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在不稳定型或多发伤骨盆骨折急救中应用损伤控制理论，不仅能够有效提升患者术后骨折恢复质量，同时还能有效减少和降低该类骨盆骨折患者的病死率和术后并发症发生率，其远期疗效满意，值得临床推广应用。

损伤控制 骨盆骨折 急救

损伤控制理论是以提高严重创伤患者存活率，尽量避免因“死亡三联征”出现而导致不可逆病理过程的阶段性修复外科策略，不稳定型及多发伤骨盆骨折患者因其多属于高能量损伤，在临床急救和治疗过程中的病死率较高，约为5%左右［1］。因此为进一步降低因急救处理不当导致的骨盆骨折患者并发症增多及病死率升高，作者应用损伤控制理论处理骨盆骨折患者，效果满意，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 回顾性分析2004年3月至2012年5月本院收治的不稳定或多发伤骨盆骨折患者86例。按照在急救中应用损伤控制理论的时间，分为观察组和对照组，各43例。对照组为2004年3月至2008年7月未按损伤控制原则进行治疗的患者，其中男26例，女17例；平均年龄（39.3±5.6）岁。按Tile 骨折分型：B型24例、C型19例。致伤原因：坠落伤7例、压砸伤9例、工业碾挤伤6例、交通事故伤19例、其他损伤2例。其中合并胸腹部损伤6例、泌尿系统损伤5例、颅脑损伤7例、四肢骨折或脊柱损伤11例、严重软组织损伤8例。创伤严重程度评分（ISS） 28～46分，平均（34.5±9.1）分。观察组为2008年8月至2012年5月应用损伤控制理论进行院前或院内治疗的患者，其中男28例，女15例；平均年龄（40.2±7.4）岁。按Tile 骨折分型B型21例、C型22例。致伤原因：坠落伤5例、压砸伤8例、工业挤伤4例、交通事故伤18例、其他损伤8例。其中合并胸腹部损伤8例、泌尿系统损伤3例、颅脑损伤6例、四肢骨折或脊柱损伤13例、严重软组织损伤6例。创伤严重程度评分（ISS） 24～46分，平均（37.1±6.2）分。两组患者的年龄、性别组成、骨折分型及创伤严重程度评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法 （1）对照组：患者的急救为本院未引入损伤控制理念时的常规急救及治疗方法，首先患者在入院初即进行全身的影像学检查，其次送入骨科病房后根据患者的骨折类型及创伤评分，最后制定合并伤处理及骨盆骨折内固定手术方案［2］。（2）观察组：严格按照损伤控制理论，按早期急救、复苏及骨科确定性治疗等三阶段进行急救和治疗。①第一阶段在接到急救或呼救后，由经过专业培训的急诊外科医师对患者的伤情进行迅速而准确的判断，具体可以通过致伤原因、腹股沟或臀部是否存在严重挫伤肿胀，是否有开放伤口或肉眼可见的骨盆畸形等，在初步判断完成之后建立静脉通道补液，维持生命体征，保障呼吸循环功能，并应用骨盆固定带或抗休克裤等对骨盆骨折或已有休克表现的患者进行处理［3］。②第二阶段到达急诊室后，应对出现凝血障碍、酸中毒或低温情形的患者进行紧急救治和复苏，具体包括进行相关血液指标检验，补充血容量，调整并纠正患者的血流动力学紊乱状态，调节水电解质平衡等［4］。③第三阶段在患者全身情况稳定后，骨科医生应根据影像学诊断信息，确定患者的骨折类型，确定手术时间及内固定治疗方案，其他科室配合会诊处理合并伤，合并伤的处理同样遵循损伤控制原则。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件。计量资料以（x±s）表示，行正态和方差齐性检验，组间比较采用χ2或t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有存活患者均进行3～24个月的随访，记录骨折复位、并发症及远期Cole疗效评分。骨折复位情况按Matta标准进行评价，远期治疗效果按照Cole疗效评分表进行评分［5］。见图1。

图1　骨盆骨折治疗术前及术后X线片

2.1两组患者骨折复位效果比较 见表1。

表1　两组患者骨折复位效果比较［n（%）］

2.2两组患者病死率及Cole评分比较 观察组大出血死亡1例，病死率2.3%，术后并发症中急性呼吸综合征2例、静脉血栓3例、尿道损伤1例、总并发症发生率13.9%；对照组大出血死亡2例、肝破裂并尿道断裂死亡1例、术后腹腔内感染性休克死亡1例，病死率9.3%，术后并发症中急性呼吸综合征3例、静脉血栓4例、尿道损伤1例、皮下软组织感染3例，总并发症发生率25.6%；两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者病死率及Cole评分比较（x±s）

3　讨论

高能量骨盆骨折的损伤特点为合并伤多且重，损伤早期极易出现出血性休克，严重感染，器官功能障碍综合征及凝血功能障碍等，机体遭受一次性严重创伤后常会出现血流动力学不稳定现象，进而导致低温、休克或酸中毒等问题［6］。为有效控制和避免此类问题，在骨盆骨折的院前急救中推行损伤控制理论，不仅可以有效避免或降低因麻醉、长时间手术导致的外科负荷，同时还可以保证Ⅱ期手术过程中患者全身情况的稳定，降低病死率和并发症发生率。本资料中患者均采用骨盆内固定手术，其中对照组骶髂螺钉固定13例、重建钢板内固定16例、骶髂螺钉合并钢板内固定4例、钢板合并外固定架4例、保守治疗2例；观察组重建钢板内固定18例、骶髂螺钉固定10例、骶髂螺钉合并钢板7例、钢板合并外固定架4例、保守治疗3例。观察组骨折恢复优良率81%高于对照组61.5%，由此可见应用损伤控制原则急救，可以帮助医师更好的控制手术时机和选择合理的手术方案。骨盆骨折常会伴随四肢、肋骨、颅脑、内脏或泌尿系统损伤，在这种情况下积极应用损伤控制原则，加强各科室间的团队合作，对相应创伤进行积极的清创、修补、止血、引流或造瘘处理。

从两组患者死亡情况可以发现，大出血是骨盆骨折患者死亡的主要原因，有学者研究认为＜24h骨盆骨折患者约47%死于骨折后并发大出血［7］。因此在损伤控制过程中重视院前急救的早期骨折固定和准确判断出血来源进行多手段止血，是保证救治成功的关键。主要的措施应包括抗休克裤的应用，骨盆外固定架和固定带的使用，盆腔填塞、介入血管栓塞和髂内血管结扎等［8］，急诊外科医师应重视该方面的技能培训和练习。此外在早期液体复苏的过程中应控制液体输注的速度，尽量将收缩压控制在80～90mmHg，这样可以有效避免因液体过多导致的机体纤维蛋白原和凝血因子稀释，同时还可以防止因血压过高导致的原止血凝块再次脱落。从远期疗效评分可以看出，观察组患者的Cole评分（35.6±11.2）分优于对照组（29.4±8.3）分，表明在术前患者准备充分，生理状态稳定的情况下，骨盆骨折的内固定手术计划，术中病情判断和术后早期功能恢复等更具优势。

总之，随着损伤控制理论在骨盆骨折院前急救和院内治疗中应用的不断深入，相关的急救流程和控制措施也会日趋完善，急救医师应该在保证救护设备完备的基础上，积极进行相关止血设备或临时外固定设备的创新，积极践行损伤控制理论，为更好的完成院前急救和提高患者生存率做好准备。

1张涛.损伤控制骨科在治疗不稳定型骨盆骨折中的应用体会. 临床医药实践，2014，23（3）：196～198.

2蔡晓辉，程飙.损伤控制骨科在临床骨科损伤患者72例中的应用.四川医学，2010，31（5）：643～644.

3宋胜江，何国鑫，戴华卫. 损伤控制性手术在严重胰腺损伤治疗中的应用. 浙江创伤外科杂志，2011，16（2）：155～157.

4张建.不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗中骨科损伤控制的临床应用. 中国社区医师，2014，30（21）：49～50.

5裘天强，汤贵涛，陆兴焕，等.血流动力学不稳定骨盆骨折的治疗.浙江创伤外科杂志，2012，17（1）：115～116.

6赵资坚，邹育才，刘梦璋，等.骨盆骨折院前急救和院内救治的损伤控制策略应用体会. 中国矫形外科杂志，2013，21（20）：1277～1282.

7汪琳健.损伤控制性手术在老年多发伤病人救治中的应用. 浙江创伤外科杂志，2010，15（5）：667～668.

8权威.骨科损伤控制在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗中的应用分析.中国医药指南，2014，12（18）：238～239.

Objective To evaluate the effect of damage control used in multiple injuries or unstable pelvic fractures emergency treatment. Methods Retrospective analysis was done in 86 cases with multiple injuries or unstable pelvic fractures. According to the time for application of damage control theory in emergency treatment，patients were divided into observation group and control group，43 cases in each group. Comparative analysis was applied to the fracture recovery，fatality rate，complication rate，long-term Cole efficacy score and other indicators of two groups. Results In the observation group， the good and excellent rate of fracture reduction were 81%，fatality rate and complication rate were 2.3% and 13.9%，long-term Cole score was （34.5±9.1）point；in the control group， the good and excellent rate of fracture reduction were 61.5%，fatality rate and complication rate were 9.3% and 25.6%，long-term Cole score was （29.4±8.3） point；The difference between the groups had statistical signifi cance（P＜0.05）. Conclusion Applying damage control theory in emergency treatment of multiple injuries or unstable pelvic fractures not only can improve fracture recovery quality，but also can reduce the fatality rate and complication rate，long-term effi cacy was satisfi ed，so it is worth to be popularized in clinic.

Damage control Pelvic fracture Emergency treatment

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