人工肝支持系统联合中药灌肠治疗重型肝炎的临床研究

庞秀　杨韶华　王祥生

（山东省济宁市中医院，山东济宁272000）

人工肝支持系统联合中药灌肠治疗重型肝炎的临床研究

庞秀杨韶华王祥生

（山东省济宁市中医院，山东济宁272000）

目的观察人工肝支持系统联合中药灌肠治疗重型肝炎的疗效。方法将90例重型肝炎患者按随机数字表法分为治疗组60例和对照组30例。对照组予西医内科基础疗法及人工肝支持系统疗法，治疗组在对照组基础上予以中药灌肠治疗。结果治疗组总有效率76.67%明显高于对照组的60.00%（P＜0.05），治疗后两组肝功能指标、中医证候积分与治疗前比较均改善（均P＜0.05），且治疗组改善优于对照组（均P＜0.05或P＜0.01）。治疗组治疗7 d后鲎试验转阴及血氨下降均优于对照组（均P＜0.05）。结论人工肝支持系统联合中药灌肠治疗重型肝炎能够取得更理想的临床疗效。

重型肝炎人工肝中药灌肠中西医结合

重型肝炎［1］是由于肝细胞广泛坏死而形成的肝功能衰竭，导致肝脏物质代谢障碍及解毒功能下降，体内NH3、胆红素等大量代谢毒物及内毒素积蓄。而体内蓄积的毒性代谢产物又反过来通过各种途径加重肝脏损害，造成恶性循环。重型肝炎晚期常并发多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF），病死率高，预后不良，危害较大。人工肝支持系统［2］（ALSS）是利用体外设备和装置，模拟肝脏代谢功能，清除肝功能衰竭而积蓄体内的各种毒素及有害物质，补充肝脏合成代谢过程中所需要的各种必须物质，如蛋白质等，从而改善患者体内微环境，代偿肝脏功能的一种治疗手段。人工肝支持系统的出现在一定程度上弥补了肝移植可行性低的问题，目前在临床上也广泛用于肝衰竭的治疗。中医药在治疗肝脏疾病，特别是重型肝炎方面，有自身优势。本研究团队将人工肝支持系统与自拟清热活血中药保留灌肠联用治疗重型肝炎，取得一定成效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择1）纳入标准：符合中华医学会2000年西安会议制定的有关《病毒性肝炎防治方案》中关于重型肝炎的诊断标准［3］；年龄在14～75岁之间；同意接受人工肝支持系统及中药灌肠联合疗法，并签署知情同意书。2）排除标准：不符合重型肝炎诊断标准；脂肪性、酒精性、自身免疫性肝病患者，肝癌患者，有严重的心脏、肾脏等其他内科疾病患者；有药物过敏史；鲎试验阴性者。

1.2临床资料选取2007年9月至2012年9月期间山东省济宁市中医院及泰安市中医院肝病科住院的重型肝炎患者90例，其中男性61例，女性29例；年龄18～65岁。按照随机数字表随机分为对照组和治疗组。治疗组60例，其中男性41例，女性19例；年龄18.10～64.23岁，平均（43.62±11.56）岁；病程5 d至35.60年，平均（17.82±5.53）年；慢性乙型肝炎（乙肝）42例，乙肝合并丙型肝炎（丙肝）14例，未分类4例；重型肝炎早期28例，中期19例，晚期13例；中医辨证湿热发黄证31例，瘀热发黄证17例，气虚瘀黄证12例。对照组30例，其中男性20例，女性10例；年龄18.12～63.79岁，平均（43.51±11.66）岁；病程4 d至35.56年，平均（17.77±5.55）年；乙肝20例，乙肝合并丙肝8例，未分类2例；重型肝炎早期14例，中期10例，晚期6例；中医辨证湿热发黄证18例，瘀热发黄7例，气虚瘀黄5例。两组患者性别、年龄、病程、病因、中医辨证等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法对照组予内科基础治疗及人工肝支持治疗为主，其中内科基础治疗为护肝对症治疗，卧床休息、补充能量，给予甘利欣、还原型谷光甘肽、门冬氨酸钾镁、支链氨基酸、白蛋白等静滴，每日1次，并积极防治并发症。人工肝支持系统具体治疗方案为血浆置换（PE）：以新鲜冰冻血浆为置换液，置换液量为患者体质量的4.0%～4.5%，血流速度100～120 mL/min，分浆速度为血流量的25%～30%；血浆吸附（PBA）：PE结束后进行血浆吸附，血流速度120～150 mL/min，分浆速度仍为血流量的25%～30%。治疗过程中使用低分子肝素抗凝，结束治疗时给予1/3～1/2量的鱼精蛋白对抗低分子肝素，整个过程耗时4.0～4.5 h。治疗组在对照组基础上予以中药灌肠治疗，中药煎剂由醋制大黄30 g，乌梅15 g，牡蛎15 g，茵陈蒿30 g，赤芍30 g等组成，由济宁市中医院制剂室煎制成200 mL/瓶，应用时加温至39～40℃，用50 mL注射器抽取，连接14号肛管，润滑前端，患者取左侧卧位，抬高臀部20 cm，将肛管轻柔插入直肠20～25 cm，缓慢注入药液，使药物在肠内尽量保持2 h以上，每日2次，7 d为1个疗程。

1.4疗效标准1）参照中华医学会感染病分会人工肝学组《人工肝支持系统的适应证、禁忌证和疗效判断标准》［4］，重型肝炎以临床治疗前后的临床好转率作为判断标准，因经济困难或病情恶化的按自动出院。有效：乏力、纳差、腹胀、出血倾向好转，肝性脑病消失，黄疸、腹水明显好转，TBIL下降50%以上，PTA在0.40以上。无效：达不到以上标准、自动出院、死亡患者。2）中医证候疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》（试行）［5］中的“病毒性肝炎常见症状分级量化表”而制定。根据尼莫地平法进行中医证候疗效判定：疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分× 100%。显效：症状积分改善≥70%。有效：30%≤症状积分改善＜70%。无效：症状、体征均无明显改善、甚或加重，症状积分改善＜30%。

1.5统计学处理采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组比较用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较见表1。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1　两组临床疗效比较（n）

2.2两组肝功能比较见表2。治疗后两组肝功能指标与治疗前比较均改善（均P＜0.05），且治疗组改善优于对照组（均P＜0.05）。

表2　两组肝功能改善情况比较（±s）

表2　两组肝功能改善情况比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

组别时间TBIL（μmol/L）ALT（U/L）ALB（g/L）PTA（%）治疗组治疗前（n=60）治疗后对照组治疗前358.46±125.75325.18±188.2431.58±1.8826.46±7.43 108.58±73.12*△△75.23±29.19*△40.52±1.71*△△84.51±7.67*△△355.82±119.20330.76±188.8531.69±1.5327.81±7.16（n=30）治疗后167.41±77.02*93.56±31.58*37.46±2.17*62.44±13.58*

2.3两组鲎试验转阴及血氨下降情况比较见表3。治疗组治疗7 d后鲎试验转阴及血氨下降均优于对照组（均P＜0.05）。

2.4两组中医证候积分比较见表4。两组治疗后中医证候积分均较治疗前明显改善（P＜0.05），且治疗组的改善效果较对照组更明显（P＜0.05）。

表3　两组治疗后鲎试验转阴及血氨下降情况比较n（%）

表4　两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表4　两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

组别时间晚期（n=19）早期（n=42）中期（n=29）治疗组治疗前18.43±5.66治疗后13.32±5.47*△对照组治疗前17.74±5.56 15.24±5.8516.34±6.23 7.21±5.43*△8.22±5.98*△14.96±5.7616.26±5.95治疗后14.21±5.45*10.34±5.39*12.12±5.66*

3　讨论

重型肝炎是临床上危急重症，有着很高的致死率，重型肝炎的治疗途径也一直是临床上非常棘手的一个问题。中医药在治疗重型肝炎方面临床经验丰富且疗效肯定［6-7］。中医认为，重型肝炎为邪盛正虚，肝肾亏虚，气阴耗竭，是疾病的晚期阶段，病情危急。根据临床症状，可以将重型肝炎归为中医“急黄”“臌胀”的范畴，病情进展到危急阶段又可以演变为“关格”“昏迷”等。

目前，中医在治疗重型肝炎方面，多与西医治疗联用，中药口服、中药保留灌肠、中医针灸及外治法等与西医综合治疗或血浆置换等联用的效果明显优于单纯西医治疗。此外，中医综合治疗在改善患者临床症状、精神状况，降低总胆红素、丙氨酸氨基转移酶，促进蛋白质合成、改善低蛋白血症、改善凝血及肝功能、降低病死率等方面有明显优势［8］。中药保留灌肠是一种临床常用治疗方法，其对重型肝炎的治疗，不仅可以纠正内环境紊乱，清除体内毒性物质，促进代谢，阻断由重型肝炎引发的恶性循环，同时中药保留灌肠能利用肠黏膜强大的吸收功能达到更好疗效，具有安全可靠、价格低廉，易操作等优点［9］。

本研究中，自制灌肠中药煎剂由醋制大黄、乌梅、茵陈蒿、赤芍、牡蛎组成，大黄苦寒泻下，攻积滞、凉血解毒；乌梅性酸、涩，入肝经，敛肝生津，为养肝护肝之常药；茵陈蒿清利湿热，为利胆退黄、清利湿热之要药；赤芍入肝经，柔肝养血，擅治热入营血之证；牡蛎亦为平肝息风养阴之常用药。五药合用，共奏解毒清热、养肝敛阴之功。五药合用，不仅对肠黏膜下神经丛以及深部神经丛有一定刺激作用，增强肠道运动使肠内容物迅速泻下，还可酸化肠道，有效清除内毒素、降低循环血中尿素氮含量，减少因重型肝炎导致肝性脑病的风险，同时还具有利湿退黄的作用，对重型肝炎及其伴随症状有良好的治疗和改善作用。

本研究结果示，联合应用中药灌肠能够明显提高重型肝炎的总有效率，缓解临床症状，对肝功能有明显的改善作用，总胆红素、白蛋白和凝血酶原活动度的改善尤为明显。此外，血氨水平及内毒素含量也相应有所改善。因此，在西医内科基础治疗及人工肝支持治疗的基础上，联合应用中药灌肠治疗重型肝炎能更好地改善患者症状及肝功能，提高治疗有效率。

［1］卢向鹏，罗光汉.乙型肝炎病毒相关性肝衰竭/重型肝炎抗病毒治疗的研究进展［J］.医学综述，2011，17（3）：395-397.

［2］Rademacher S，Oppert M，Jorres A.Artificial extracoporeal liver support therapy in patients with severe liver failure［J］. Expert review of gastroenterology&hepatology，2011，5（5）：591-599.

［3］中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华内科杂志，2001，40（1）：62-68.

［4］中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组.人工肝支持系统的适应证、禁忌证和疗效判断［J］.中华肝脏病杂志，2002，10（6）：405.

［5］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：364-366.

［6］王军.中西医结合治疗乙型重型肝炎疗效观察［J］.中国中医急症，2014，23（8）：1493.

［7］岑柏春.中西医结合治疗早中期慢性乙型重型肝炎31例［J］.中国中医急症，2012，21（9）：1482-1483.

［8］刘慧敏，王宪波，常玉娟.中西医结合治疗慢性重型肝炎随机对照试验的系统评价和meta分析［J］.中西医结合学报，2012，10（11）：1211-1223.

［9］周倩妹，孟繁洁，靳英辉，等.结肠透析（灌洗）联合中药灌肠治疗重型肝炎效果的meta分析［J］.中华中医药学刊，2014，32（5）：1177-1182.

R575.1

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1004-745X（2015）09-1651-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.054

2014-12-20）