水胶体敷料在心外科留置颈内静脉导管患者护理中的应用

岳爱学 冯箐娴 王小芳 杨茹冰 曹 浩

同济大学附属东方医院南院心外科，上海 200123

中心静脉置管是直接自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉进行穿刺， 沿血管走向将导管直接插至腔静脉。由于颈内静脉标志比较明显，简单方便易操作，且血胸、气胸等并发症较少，故临床多采用该静脉穿刺，现已被广泛应用于各种大手术后胃肠外营养、 化疗、大量输血、补液及中心静脉压测定[3]，特别是在心脏外科术中、术后各种监测、治疗及救治中发挥了重大作用。 但随之而来的各种并发症也明显增多，特别是中心静脉导管相关性感染（CVC-RI）最为常见[4]。穿刺部位的细菌感染和患者皮肤过敏，是中心静脉导管感染的高危因素，因此插管部位的护理对预防感染尤为重要[5]。 选用不同的敷料对皮肤过敏和局部感染的发生率是否有效，值得临床探讨。 本研究对同济大学附属东方医院（以下简称“我院”）心外手术首次颈内静脉置管患者进行随机分组，分别采用安普贴薄膜和3M 透明敷料换药，观察其效果，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013 年4～12 月于我院心外科留置颈内静脉导管患者108 例，其中，房间隔缺损10 例，室间隔缺损8 例，动脉导管未闭17 例，法洛四联征17 例，瓣膜手术29 例，冠状动脉旁路移植手术27 例。 行颈内静脉置管前均无全身感染性疾病和菌血症，经患者知情同意后，按照随机数字表法将患者分为试验组和对照组。 对照组54 例，男28 例，女26 例；年龄15～75 岁，平均（65.12±2.34）岁；导管留置时间为（10.00±1.35）d。 试验组54 例，男29 例，女25 例；年龄16～79岁，平均（67.43±1.34）岁；导管留置时间为（12.51±2.36）d。 两组患者年龄、性别及导管留置时间等基线资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用美国3M 公司生产的，规格10 cm×12 cm 3M 透明敷料换药；试验组采用法国优格医疗用品公司生产的，规格为10 cm×10 cm 安普贴薄膜换药。 所采用的中心静脉导管均为美国Arrow 公司生产的抗感染双腔（三腔）静脉导管，置管均在当日手术室由操作熟练的麻醉医师进行颈内静脉穿刺，并由经过培训的固定护士进行置管后局部护理，全程无菌操作并严格按照操作规程执行。使用的穿刺材料包、消毒液、两种敷贴的品牌、规格均统一。试验组以穿刺点为中心，用0.5%聚维酮碘螺旋状顺时针消毒周围皮肤2 遍，逆时针消毒1 遍，待干后，用无菌生理盐水清洁1 遍，干后于穿刺点贴安普贴薄膜。若发现薄膜膨胀、发白、有污染、脱落、卷边，随时更换。 对照组同法消毒穿刺部位，待局部皮肤干后，用3M 普通透明敷料贴于创面上，1 周换药2 次。 观察记录患者皮肤情况。

1.3 评价指标

①观察中心静脉置管局部感染情况。中心静脉置管局部感染的诊断标准[7]：置管处红肿、痛；压痛或隧道部位疼痛；出口处有异常分泌物；以上3 项出现1 项则诊断为局部感染。②观察患者局部皮肤反应。以敷料固定部位是否潮湿、瘙痒及丘疹、红斑出现水疱为标准[8]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析， 计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对照组有5 例发生局部感染，占9.25%，试验组只有2 例发生局部感染，占3.70%；两组比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。对照组5 例（9.25%）发生皮肤过敏，患者采用安普贴薄膜换药未再发生明显不良反应，1 例局部出现水疱患者每周更换安普贴2 次，使用安普贴7 d 后渗液减少，瘙痒停止，皮肤恢复正常；试验组患者未见局部皮肤过敏（0 例，0.00%）；试验组患者局部皮肤过敏发生率明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。

3 讨论

心脏外科手术患者大部分年老体弱，全身抵抗力较低，加之术前合并症状较多，如心功能不全、高血压、糖尿病等疾病，术后感染的发生率相对较高。中心静脉导管是心脏和血循环直接相连的通道，且距离较短，部分致病菌可直接从导管进入血液中，发生感染；另外，导管置入后可被生物膜迅速包裹，以致抗生素难以渗入，导致感染难以控制。 虽然感染的原因是多方面的，发生过程也较复杂，但科学研究表明，大多数中心静脉置管后相关性静脉炎的感染是皮肤微生物迁移改变所引起[10]，皮肤上的致病菌是感染的重要来源[11]。 由于敷料与插管部位皮肤紧密接触，所以它是局部细菌生长和导管相关性感染的高危因素[9]。

3M 透明敷贴是临床工作中用于伤口或穿刺点换药的一种常用的透明敷料，具有超薄、透明、易固定等特点，但是经过临床观察发现，长时间应用敷料，可引起穿刺点周围红肿或透明敷料覆盖下皮肤瘙痒[5]。 另外，颈部因活动较频繁，局部的汗液、油脂、分泌物多，局部护理难度大，频繁更换敷料、消毒液的刺激及部分患者皮肤对敷贴上的黏胶过敏，这些都易引起局部皮肤过敏，如潮红、瘙痒、湿疹样小水疱等，皮肤的湿疹样改变利于皮肤表面细菌繁殖，特别是夏秋季敷贴下面汗滴凝聚，导致敷贴皱卷松脱，导管出口暴露感染机会增加，易引起局部皮肤感染。有文献报道，夏秋季使用透明敷贴者中心静脉导管局部感染率明显高于春冬季[13]。 本研究中对照组有5 例患者发生皮肤感染。

安普贴薄膜[14-15]是由半透性聚酯背衬和水胶黏性物质组成的一种无菌超薄水胶材料， 具有自溶性清创、湿性愈合、更换无痛、透明、便于鉴别伤口愈合情况等优点，它不仅能够柔软舒适方便地贴敷于身体的任何部位，而且还可以直接阻碍外界水和细菌接触伤口，形成一个封闭安全的愈合环境，从而有效地阻止皮肤微生物的迁移，预防局部感染。 本研究试验组有2 例局部感染，少于对照组（P ＜0.01）。 安普贴具有抗过敏、止痒功效[14]。 对照组5 例皮肤过敏的患者采用安普贴薄膜换药未再发生明显不良反应，1 例局部出现水疱患者每周更换安普贴2 次，使用安普贴7 d后渗液减少，瘙痒停止，保证了治疗正常进行。

本研究中对照组和试验组导管固定处局部感染发生率分别为9.25%、3.70%，局部皮肤过敏发生率分别为9.25%、0.00%，差异显著（P ＜0.01），可见使用安普贴薄膜替代3M 透明敷贴换药，能够降低中心静脉穿刺点局部皮肤过敏率及局部感染率，在临床值得推广应用。

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